MÉu TK… - Visa Bao Ngoc



MÉu TK/XC

Céng hßa x· héi chñ nghÜa ViÖt Nam

§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc

tê khai

(Dïng cho c«ng d©n ViÖt Nam ®Ò nghÞ cÊp,

söa ®æi hé chiÕu phæ th«ng ë trong n­íc)

1. Hä vµ tªn (ch÷ in hoa)................................................................................................................... 2. Nam ( N÷ (

3. Sinh ngµy.............th¸ng............n¨m............... N¬i sinh (tØnh, TP)............................................................................

4. GiÊy CMND sè Ngµy cÊp......../......../.......... N¬i cÊp (tØnh, TP).................................

5. D©n téc...............................6. T«n gi¸o. ...................................7. Sè ®iÖn tho¹i......................................................

8. §Þa chØ th­êng tró (ghi theo sæ hé khÈu). ................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

9. §Þa chØ t¹m tró (nÕu cã)............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

10. NghÒ nghiÖp ........................................11. Tªn vµ ®Þa chØ c¬ quan (nÕu cã)...........................................................

...................................................................................................................................................................................... 

12. Cha: hä vµ tªn ............................................................................................sinh ngµy .........../............/...................

MÑ: hä vµ tªn .............................................................................................sinh ngµy.........../............/....................

Vî /chång: hä vµ tªn..................................................................................sinh ngµy.........../............/....................

13. Hé chiÕu PT ®­îc cÊp lÇn gÇn nhÊt (nÕu cã) sè.........................................cÊp ngµy............/............/....................

14. Néi dung ®Ò nghÞ(2) ................................................................................................

15. Con d­íi 14 tuæi ®Ò nghÞ cÊp chung hé chiÕu (nÕu cã):

Hä vµ tªn (ch÷ in hoa).. ...................................................................Nam ( N÷ (

| Sinh ngµy.......th¸ng.......n¨m............ N¬i sinh (tØnh, TP)...................................... |

|T«i xin chÞu tr¸ch nhiÖm tr­íc ph¸p luËt vÒ lêi khai trªn. |

X¸c nhËn

cña Tr­ëng C«ng an x·/ph­êng/ thÞ trÊn hoÆc Lµm t¹i...........................ngµy...... th¸ng..... n¨m........

cña Thñ tr­ëng c¬ quan, tæ chøc ®­îc ñy th¸c(3) Ng­êi ®Ò nghÞ

(Ký, ghi râ hä tªn, chøc vô, ®ãng dÊu) (Ký, ghi râ hä tªn)

PhÇn dµnh cho C¥ QUAN QU¶N Lý XUÊT NHËP C¶NH

...................................................................................................................................................................................... 

...................................................................................................................................................................................... 

....................................................................................................................................................................................... 

___________________________________________________________________________

Chó thÝch:

(1) Nép 04 ¶nh, mçi tê khai d¸n 1 ¶nh vµo khung, 2 ¶nh ®Ó rêi.

(2) Ghi cô thÓ: §Ò nghÞ cÊp hé chiÕu lÇn ®Çu; cÊp l¹i hé chiÕu (do mÊt/ hÕt h¹n/ t¸ch cÊp riªng hé chiÕu cho con); cÊp ®æi hé chiÕu; thay ®æi hä vµ tªn, ngµy th¸ng n¨m sinh, sè giÊy CMND trong hé chiÕu; bæ sung con d­íi 14 tuæi vµo hé chiÕu cña cha/ mÑ; söa ®æi n¬i sinh trong hé chiÕu; ®Ò nghÞ kh¸c nÕu cã (ghi râ lý do).

(3) Tr­ëng C«ng an x·, ph­êng, thÞ trÊn n¬i th­êng tró hoÆc t¹m tró x¸c nhËn ®èi víi c¸c tr­êng hîp göi hå s¬ qua ®­êng B­u ®iÖn vµ tr­êng hîp lµ trÎ em d­íi 14 tuæi.

Tr­êng hîp ñy th¸c cho c¬ quan, tæ chøc cã t­ c¸ch ph¸p nh©n nép hå s¬ th× Thñ tr­ëng c¬ quan, tæ chøc ®ã x¸c nhËn.

-----------------------

¶nh

míi chôp,

mÆt nh×n th¼ng, ®Çu ®Ó trÇn,

ph«ng nÒn tr¾ng,

cì 4x6cm

(1)

¶nh

míi chôp,

mÆt nh×n th¼ng,

®Çu ®Ó trÇn,

ph«ng nÒn tr¾ng

cì 3x4 cm

(1)

| | | | | | | | | |

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download