ONE MEDICATION PER FORM SCHOOL YEAR: 20 20 PICTURE

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STUDENT¡¯S

AUTHORIZATION FOR MEDICATION

PICTURE

ONE MEDICATION PER FORM

SCHOOL YEAR: 20

20

Student Name/ID #

Date of Birth

Grade

School Name

Phone Number

Fax Number

Required to be Completed by the Healthcare Provider

The student identified in this document is under my medical care for the diagnosis(es) outlined below. I have prescribed the

medication listed, which needs to be administered during school hours in the absence of a parent or guardian. I understand

that trained non-medical staff may administer this medication.

Diagnosis(es):

ALLERGIES:

Medication:

Dosage:

Time(s)

Side Effects:

Generic Name (if used):

Rout of Administration:

Directions:

Has the student been trained to use

(Medication Name)

Is the student authorized to carry and self-administer

Provider¡¯s Name (Please Print or Office Stamp)

Address

(Medication Name)

Provider¡¯s Signature

Yes

No

Yes

No

Date

Phone

Fax Number

PARENTAL/GUARDIAN PERMISSION

I,

(PLEASE PRINT)

give my permission to the School Principal or his/her specified delegated personnel

to administer prescribed medication to:

Parent/Guardian Name (Please Print)

(Student¡¯s Name and Relationship)

Parent/Guardian Signature

Date

FM-2702E Rev. (07-24)

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AUTHORIZATION FOR MEDICATION

ONE MEDICATION PER FORM

SCHOOL YEAR: 20

20

PLEASE READ CAREFULLY

Under the provisions of Section 1006.062, Florida Statutes, any student who is required to take medication during the

times they are attending school, including any occasion when the student is away from school property on official

school business, may be assisted by the school nurse or other designated school personnel trained in administering

medication. To ensure the student¡¯s safety, parents/guardians must comply with the following requirements:

1. A District-approved Authorization for Medication form, signed by the student¡¯s healthcare practitioner and

detailing the necessity for the medication to be provided during the school day, including any occasion when

the student is away from school property on official school business, must be submitted to the school principal.

2. A separate Authorization for Medication form must be completed for each medication to be administered during

the school day.

3. The Authorization for Medication form MUST include the method, dosage, and the scheduled time for the

medication, as well as a consent from the parent or guardian for assisting students in administrating the

prescribed medication.

4. The Authorization for Medication form needs to be filed only once during the school year. However, any changes

in the method, dosage, or schedule of the medication as directed by healthcare practitioner during the school

year will require a NEW Authorization for Medication form.

5. All medication must be received by the parent/guardian in the original container from the pharmacy or over the

counter packaging.

6. The first dose of any NEW medication MUST be given at home.

7. Any discontinued medication must be picked up from the school by the parent or guardian within one week of

the stop date. Unclaimed medication will be properly disposed of.

8. In accordance with Florida Statutes, a student may possess and use a medication to relieve headaches while

on school property or at a school-sponsored event without a physician¡¯s prescription provided the medication

is regulated by the United States Food and Drug Administration for over-the-counter use to treat headaches.

9. The parent or guardian must notify the principal if a student is in possession of medication to relieve headaches

while on school property or at a school-sponsored event.

10. The student will not share the medication or allow it to be used by any other student(s). Doing so is a violation

of the Code of Student Conduct, which may subject the student to disciplinary action.

11. The assistance in administering prescribed medication to students shall be performed by the school nurse,

school principal, or their trained designee. It is understood that there shall be no liability for civil damages

resulting from the administration of the medication when the person administering it acts as a reasonably

prudent person would under similar circumstances.

PARENTAL/GUARDIAN ACKNOWLEDGEMENT OF MEDICATION PROCEDURES

Signature of Parent/Guardian

Date

FM-2702E Rev. (07-24)

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FOTOGRAF?A

DEL

ESTUDIANTE

AUTORIZACI?N PARA LA ADMINISTRACI?N DE

MEDICAMENTOS

SE REQUIRE UN FORMULARIO POR CADA MEDICAMENTO

CURSO ESCOLAR: 20

20

Nombre del estudiante y n¨²mero de identi?caci¨®n

Fecha de nacimiento

Nivel de grado escolar

Nombre de escuela

N¨²mero de tel¨¦fono

N¨²mero de fax

Debe ser llenado por el proveedor de atenci¨®n m¨¦dica

El estudiante identificado en este documento est¨¢ bajo mi atenci¨®n m¨¦dica en relaci¨®n con los diagn¨®sticos que se

describen a continuaci¨®n. He recetado el medicamento indicado, que debe administrarse durante el horario escolar en

ausencia de un padre de familia o tutor. Entiendo que miembros del personal no m¨¦dico, que est¨¦n capacitados, pueden

administrar este medicamento.

Diagn¨®stico(s):

ALERGIAS:

Medicamento:

Dosis:

Horario(s):

Efectos secundarios:

Nombre gen¨¦rico (en caso de que se utilice alguno):

V¨ªa de administraci¨®n:

Instrucciones:

?Est¨¢ el estudiante capacitado para

utilizar

(Nombre del medicamento)

?Est¨¢ el estudiante autorizado para portar y

autoadministrarse

Nombre del proveedor de atenci¨®n m¨¦dica (en letra

de molde o sello de la consulta m¨¦dica)

DIRECCI?N

S¨ª

No

S¨ª

No

(Nombre del medicamento)

Firma del proveedor

Tel¨¦fono

Fecha

N¨²mero de fax

PERMISO POR PARTE DE LOS PADRES DE FAMILIA/TUTOR(ES)

Yo,

doy mi permiso al director de la escuela o su personal delegado espec¨ªfico para

(por favor escriba en letra de

molde)

administrar medicamentos prescritos a:

(Nombre del estudiante y parentesco del alumno con el que autoriza)

Nombre del padre de familia/tutor (en letra de molde)

Firma del padre de familia / tutor

Fecha

FM-2702S Rev. (07-24)

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AUTORIZACI?N PARA LA ADMINISTRACI?N DE

MEDICAMENTOS

SE REQUIRE UN FORMULARIO POR CADA MEDICAMENTO

CURSO ESCOLAR: 20

20

POR FAVOR LEA DETENIDAMENTE

Seg¨²n las disposiciones de la secci¨®n 1006.062 de los Estatutos de Florida, cualquier estudiante que deba tomar

medicamentos durante el tiempo que asiste a la escuela, con inclusi¨®n de cualquier ocasi¨®n en la que el estudiante

se encuentre fuera del recinto escolar, por motivos oficiales en relaci¨®n con la escuela, puede ser asistido por la

enfermera de la escuela u otro personal escolar designado capacitado en la administraci¨®n de medicamentos. Para

garantizar la seguridad del estudiante, los padres de familia/tutores deben cumplir con los siguientes requisitos:

1. Se debe presentar al director de la escuela un Formulario de autorizaci¨®n para medicamentos aprobado por el

distrito, firmado por el m¨¦dico del estudiante que explique la necesidad de administrar el medicamento durante la

jornada escolar, incluyendo cualquier ocasi¨®n en la que el estudiante est¨¦ fuera del recinto escolar por asuntos

oficiales relacionados con la escuela.

2. Se debe completar un formulario de Autorizaci¨®n para medicamentos por separado para cada medicamento que

se administrar¨¢ durante la jornada escolar.

3. El formulario de Autorizaci¨®n para medicamentos DEBE incluir el m¨¦todo, la dosis y el horario programado para

el medicamento, as¨ª como el consentimiento del padre de familia o tutor para poder ayudar a administrarles el

medicamento recetado a los estudiantes.

4. El formulario de Autorizaci¨®n para medicamentos debe presentarse solo una vez durante el curso escolar. Sin

embargo, cualquier cambio en relaci¨®n con el m¨¦todo, la dosis o el horario del medicamento seg¨²n las

indicaciones del m¨¦dico durante el curso escolar requerir¨¢ un NUEVO formulario de Autorizaci¨®n para

medicamentos.

5. Todos los medicamentos deben ser recibidos por los padres de familia/tutores en el envase original de la farmacia

o en el paquete de venta libre.

6. La primera dosis de cualquier medicamento NUEVO DEBE administrarse en casa.

7. Cualquier medicamento descontinuado debe ser recogido en la escuela por el padre de familia o tutor dentro de

una semana, a partir de la fecha en la que se deja de utilizar el mismo. Los medicamentos no reclamados se

desechar¨¢n adecuadamente.

8. De acuerdo con los Estatutos de Florida, un estudiante puede poseer y utilizar un medicamento para aliviar el

dolor de cabeza mientras se encuentre en el recinto escolar o en un evento patrocinado por la escuela, sin tener

receta m¨¦dica, siempre y cuando, el medicamento est¨¦ regulado por la Administraci¨®n de Drogas y Alimentos de

los Estados Unidos, en venta libre, sin receta, con el prop¨®sito de tratar dolor de cabeza.

9. El padre de familia o tutor debe notificar al director si un estudiante lleva en su persona cualquier medicamento

para aliviar el dolor de cabeza mientras se encuentra en el recinto escolar o si asiste a un evento patrocinado por

la escuela.

10. El estudiante no compartir¨¢ el medicamento ni permitir¨¢ que ning¨²n otro estudiante lo utilice. Hacerlo es una

violaci¨®n del C¨®digo de Conducta Estudiantil, lo cual puede exponer al estudiante a medidas disciplinarias.

11. La asistencia con la administraci¨®n de medicamentos recetados a los estudiantes ser¨¢ realizada por el personal

de enfermer¨ªa en la escuela, el director de la escuela o su designado capacitado. Se entiende que no habr¨¢

responsabilidad por da?os civiles que resulten de la administraci¨®n de alg¨²n medicamento cuando quien lo

administra act¨²e como lo har¨ªa una persona razonablemente prudente en circunstancias similares.

RECONOCIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMINISTRACI?N DE MEDICAMENTOS POR PARTE DEL PADRE DE FAMILIA/TUTOR

Firma del padre de familia / tutor

Fecha

FM-2702S Rev. (07-24)

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F?M OTORIZASYON POU MEDIKAMAN

FOTO EL?V LA

YON F?M POU CHAK MEDIKAMAN

ANE LEK?L: 20

20

Non El¨¨v la/Nimewo ¡®ID¡¯ Idantite

Dat Nesans

Nivo Klas

Non Lek¨°l la

Nimewo Telef¨°n

Nimewo Faks

Founis¨¨ Swen Sante a Dwe Ranpli F¨°m Sa a

Non El¨¨v ki idantifye nan dokiman sa a anba swen medikal mwen pou dyagnostik ki dekri anba a. Mwen preskri medikaman

sa a ki ekri a, li dwe pran medikaman sa a pandan l¨¨ lek¨°l la nan absans yon paran oswa yon gadyen. Mwen konprann yon

anplwaye ki resevwa f¨°masyon men ki pa gen dom¨¨n medikal ka administre medikaman sa a.

Dyagnostik (yo)

AL?JI:

Non Rem¨¨d la:

D¨°z:

Konbyen Fwa

Ef¨¨ Segond¨¨:

Non Generik (si yo itilize l)

Pwosesis pou administre:

Direksyon:

?ske el¨¨v la te resevwa f¨°masyon pou itilize

?ske el¨¨v la gen dwa pote ak administre

medikaman an pou t¨¨t li

(Non Medikaman an)

Wi

Non

Wi

Non

(Non Medikaman an)

Non Founis¨¨ a (Tanpri Ekri Non w Oswa Plase So

Ofisy¨¨l Biwo Travay ou)

Adr¨¨s

Siyati Founis¨¨ a

Telef¨°n

Dat

Nimewo Faks

OTORIZASYON PARAN/GADYEN AN

Mwen,

(TANPRI EKRI NON OU)

bay direkt¨¨ lek¨°l la oswa anplwaye li delege yo p¨¨misyon pou

administre medikaman yo preskri pou:

Non Paran/Gadyen (Tanpri ekri non ou)

(Non el¨¨v la ak relasyon w ak el¨¨v la)

Siyati Paran/Gadyen

Dat

FM-2702H Rev. (07-24)

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