SESA - Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo



MINIST?RIO DA SA?DESECRETARIA DE VIGIL?NCIA EM SA?DEN?SIVEP GripeSISTEMA DE INFORMA??O DE VIGIL?NCIA EPIDEMIOL?GICA DA GRIPEFICHA DE REGISTRO INDIVIDUAL - CASOS DE S?NDROME RESPIRAT?RIA AGUDA GRAVE HOSPITALIZADOCASO DE S?NDROME RESPIRAT?RIA AGUDA GRAVE (SRAG-HOSPITALIZADO):Indivíduo hospitalizado com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e que apresente dispneia ou satura??o de O2 < 95% ou desconforto respiratório ou que evoluiu para óbito por SRAG.Data do preenchimento da ficha de notifica??o: ____|____|_______UF: Município:_____________________________________________Código (IBGE): __|__|__|__|__|__ __|__Unidade de Saúde:Código (CNES):___________________________________________________________|__|__|__|__|__|__Dados do PacienteNome: Sexo: |__|____________________________________________________1-Masculino 2-Feminino 9-IgnoradoData de nascimento: ____|____|_______(ou) Idade: __|__|__1-Dia 2-Mês 3-Ano |__|Gestante: |__| 1-1? Trimestre 2-2? Trimestre 3-3? Trimestre 4-Idade Gestacional Ignorada 5-N?o 6-N?o se aplica 9-IgnoradoRa?a/Cor: |__| 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4-Parda 5-Indígena 9-Ignorado 1Se indígena, qual etnia? _________________________________1Escolaridade: |__| 0-Sem escolaridade/Analfabeto 1-Fundamental 1? ciclo (1? a 5? série) 2- Fundamental 2? ciclo (6? a 9? série) 3-Médio (1? ao 3? ano) 4-Superior 5-N?o se aplica 9-Ignorado1Nome da m?e: ________________________________________________________________Dados de ResidênciaCEP: __|__|__|__|__ - __|__|__1UF: __|__Município: _____________________________ Código (IBGE): __|__|__|__|__|__Bairro:Logradouro (Rua, Avenida, etc.):N?_______________________________________________________________________Complemento (apto, casa, etc...):(DDD) Telefone:________________________________________________|__ - __|__|__|__|__|__|__|__|__Zona: |__|1-Urbana 2-Rural 3-Periurbana 9-IgnoradoPaís: (se residente fora do Brasil)___________________________________________Dados Clínicos e EpidemiológicosData de 1?s sintomas da SRAG:? caso proveniente de surto de SG que evoluiu para SRAG? |__|____|____|_______ 1-Sim 2-N?o 9-IgnoradoTrata-se de caso com infec??o de SRAG adquirida após interna??o hospitalar? |__| 1-Sim 2-N?o 9-ignoradoPaciente trabalha ou tem contato direto com aves ou suínos? |__| 1-Sim 2-N?o 9-ignoradoSinais e Sintomas: 1-Sim 2-N?o 9-ignorado|__| Febre |__| Tosse |__| Dor de Garganta |__| Dispneia|__| Diarreia |__| V?mito |__|Desconforto Respiratório |__| Satura??o O2< 95%|__| Outros _____________________________________________Possui fatores de risco/comorbidades? |__| 1-Sim 2-N?o 9-IgnoradoSe sim, qual(is)? (Marcar X)|__| Puérpera (até 42 dias do parto) |__| Doen?a Cardiovascular Cr?nica |__| Doen?a Hematológica Cr?nica|__| Síndrome de Down |__| Doen?a Hepática Cr?nica |__| Asma|__| Diabetes mellitus |__| Doen?a Neurológica Cr?nica |__| Outra Pneumopatia Cr?nica|__| Imunodeficiência/Imunodepress?o |__| Doen?a Renal Cr?nica |__| Obesidade, IMC |_____||__| Outros ______________________Recebeu vacina contra Gripe este ano? (?ltima campanha) |__|Data da vacina??o: 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado ____|____|________ Se < 6 meses: a m?e recebeu a vacina? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se sim, data: ____|____|________ a m?e amamenta a crian?a? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se < 9 anos: Data da dose única 1/1: ____|____|_______ (dose única para crian?as vacinadas em campanhas de anos anteriores) Data da 1? dose: ____|____|_______ (1? dose para crian?as vacinadas pela primeira vez) Data da 2? dose: ____|____|_______ (2? dose para crian?as vacinadas pela primeira vez)Dados de AtendimentoUsou antiviral para gripe? |__|Qual antiviral? |__|Data início do tratamento: 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado1-Oseltamivir 2-Zanamivir3-Outro, especifique: ______________________|____|_______Houve interna??o? |__|Data da interna??o por SRAG:UF de interna??o: 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado ____|____|_______ __|__Município de interna??o:Código (IBGE): ___________________________________________ __|__|__|__|__|__Unidade de Saúde de interna??o:Código (CNES):___________________________________________ __|__|__|__|__|__|__Foi internado em UTI? |__|Data da entrada na UTI:Data da saída da UTI:1-Sim 2-N?o 9-Ignorado ____|____|___________|____|_______Fez uso de suporte ventilatório? |__|Raio X de Tórax |__|Data do Raio X: 1-Sim, invasivo 2-Sim, n?o invasivo 3-N?o 9-Ignorado1-Normal 2-Inflitrado intersticial 3-Consolida??o 4-Misto 5-Outro:________________________ 6-N?o realizado 9-Ignorado____|____|_______Coletou amostra? |__|Data da coletaTipo de amostra |__| 1-Secre??o de Naso-orofaringe 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado____|____|_______ 2-Lavado Broco-alveolar 3-Tecido post-mortem 4-Outra, qual? _______________________ 9-IgnoradoDados LaboratoriaisN? Requisi??o do GAL: ______________________________________________________ Resultado da IF |__|Data do resultado – IF: 1-Detectável 2-N?o Detectável 3-inconclusivo 4-N?o realizado 9-Ignorado ____|____|_______Agente Etiológico - IFPositivo para Influenza? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se sim, qual influenza? |__| 1- Influenza A 2- Influenza BPositivo para outros vírus? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se outros vírus respiratórios qual(is)? (Marcar X)|__| VRS |__| Parainfluenza 1 |__| Parainfluenza 2 |__| Parainfluenza 3|__| Adenovírus |__| Outro vírus respiratório, especifique: _______________________________Laboratório da metodologia IF: Código (CNES):______________________________________________ __|__|__|__|__|__|__Resultado da RT-PCR |__| Data do resultado RT-PCR:1-Detectável 2-N?o Detectável 3-inconclusivo 4-N?o realizado 9-Ignorado ____|____|_______Agente Etiológico RT-PCR Positivo para Influenza? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se sim, qual influenza? |__| 1- Influenza A 2- Influenza BSe Influenza A, subtipo: |__| 1-Influenza A(H1N1)pdm09 2-Influenza A/H3N2v 3-Influenza A n?o subtipado 4-Influenza A n?o subtipável 5-Incoclusivo 6-Outro, especifique: ______________________Se Influenza B, linhagem:|__| 1-Vitória 2-Yamagatha 3-N?o realizado 4-Incoclusivo 5-Outro, especifique: ____________________Positivo para outros vírus? |__| 1-Sim 2-N?o 9-Ignorado Se outros vírus respiratórios, qual(is)? (Marcar X)|__| VSR |__| Parainfluenza 1 |__| Parainfluenza 2 |__| Parainfluenza 3 |__| Parainfluenza 4 |__| Adenovírus |__| Metapneumovírus |__| Bocavírus |__| Rinovírus |__| Outro vírus respiratório, especifique: ____________________________Laboratório da metodologia RT-PCR: Código (CNES):______________________________________________ __|__|__|__|__|__|__Conclus?o Classifica??o final do caso: |__|Critério de Encerramento: |__| 1-SRAG por influenza 2-SRAG por outro vírus respiratório 3-SRAG por outro agente etiológico, qual ________________________________ 4-SRAG n?o especificado 1-Laboratorial 2-Vículo-Epidemiológico 3-ClínicoEvolu??o do Caso: |__| 1-Cura 2-?bito 9-IgnoradoData da alta ou óbito:Data do Encerramento: ____|____|_______ ____|____|_______OBSERVA??ESProfissional de Saúde Responsável:Registro Conselho/Matrícula: _________________________________________________|__|__|__|__|__|__ ................
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