MINISTÉRIO DA SAÚDE - DGAV



Pedido de Certificado de Medicamento Veterinário

Request for a Certificate of a Veterinary Pharmaceutical Product

|DENOMINAÇÃO SOCIAL DO REQUERENTE/Requester |

| |

|CARACTERIZAÇÃO DO PEDIDO/Characterisation of the request |

|País importador |Para efeitos de |Caracterização |

|Inporting Country |For |Characterisation |

| |Exportação |Composição qual./quant. S/Y N/N |

| |Export |Qual./Quant. Composition |

| | |RCM S/ Y N/N |

| |Registo |SPC |

| |Registry | |

| | |Decl. nome no país importador |

| | |Name of the Importing Country S/Y Qual?Wich?________________ N/N |

|INFORMAÇÕES ADICIONAIS/Additional Information |

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|Nome do Medicamento Veterinário |Nº de AIM |Forma Farmacêutica |Dosagem |Substância(s) Activa(s) |

|Name of VMP |Package number |Pharmaceutical Form |Dosage |Active Substances |

| | | | | |

|COM AIM/With MA |SEM AIM/Without MA |

|Comercializado: |Sim/Yes |Não/No |Autorização fabrico/Manufacturing Authorization ______________________ |

|Actually on the market: | | |Data Autorização/Date of Authorisation ____/____/________ |

|FORAM ENTREGUES OS SEGUINTES ANEXOS/Documents Presented |

|Decl. do Titular para autorização de cedência de | |Decl. do fabricante justificativa da ausência de AIM: | |Outros – Quais?/Others – Which? |

|informação | |Declaration from the Manufacturer justifying the | | |

|Declaration from the MA Holder for releasing the | |marketing authorisation lacking | | |

|information | | | | |

|RESPONSÁVEL PELO PEDIDO/Name of the Responsible Person |

|Nome/Name | |Telefone/Telephone | |

| | |e-mail | |

| |

|Assinatura | |Data/Date | |

|Signature | | | |

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A ser preenchido pela DGAV

To be filled by DGAV

Nº do Pedido: ___________________

Data____/____/______

Nº do Certificado:________________

Data____/____/______

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