CONSEJERIA DE EDUCACIÓN - Comunidad de Madrid
CEIP/ IES
Dirección
Teléfono 91…………
Fax 91…………
DECLARACIÓN JURADA
D./Dña. ……………..………………………………………….………………………..…………
con DNI/NIE nº ………………………………………….. domiciliado en ……………………...
calle………………………………………………… con teléfono………………………………..
como padre/madre del alumno/a………………………………………………………………….
nacido/a el ……………………..……………..
DECLARA
Conocer y asumir que cualquier decisión que exceda a las relativas al ejercicio de la patria potestad ordinaria ha de ser tomada de común acuerdo por ambos progenitores.
Que por circunstancias especiales (ausente del país, paradero desconocido, enfermedad,…)……………………………………………………………………..…………………, estoy facultado/a para tomar decisiones relevantes en el ámbito escolar en beneficio de los intereses del menor.
Que soy consciente de que esta decisión queda condicionada al conocimiento y conformidad del otro progenitor/a y, en caso de disconformidad, a lo que decida el órgano judicial competente.
Para que así conste y surta los efectos oportunos ante la Consejería de Educación, Juventud y Deporte.
Firmo la presente declaración en Madrid, a ….. de ………….. de 20……
Fdo: D. / Dª. ………………………………………
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