Anexa nr. 1 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate ...

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI, PROTECIEI SOCIALE I PERSOANELOR V?RSTNICE

Anexa nr. 1 (Anexa nr. 1 la Normele metodologice aprobate prin HG nr.52/2011)

AGENIA NAIONAL PENTRU PLI I INSPECIE SOCIAL

CERTIFICARE PRIMAR

L.S.

CERERE

pentru

acordarea indemnizaiei de cretere a copilului / stimulentului de inserie / indemnizaiei lunare / sprijinului lunar i alocaiei de stat pentru copii

Doamn / Domnule director al A.J.P.I.S.

Stimai ceteni, Statul rom?n, ?n conformitate cu prevederile constituionale, dorete s v ajute s depii momentele speciale prin care trecei, dvs. i familia dvs. Pentru aceasta v adresm rugmintea s citii cu foarte mult atenie formularul i s completai cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaiilor de mai jos.

?n cazul ?n care se solicit i alocaia de stat se va completa un singur formular.

A. Acest capitol al cererii se completeaz de ctre solicitant. Dac solicitantul este persoana ?ndreptit sau

reprezentantul familiei, datele se vor completa la Cap. C.

Subsemnatul/a

A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Nume Prenume

Cetenie CNP eliberat de

Rom?n sau

(*) Pentrul cetenii rom?ni:

BI-buletin de identitate

P-paaport

CI-carte de identitate

CIP-carte de identitate provizorie

(ara) ...................................................

Act identitate*

Seria

Nr

la data de

(z z)

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

PST-permis de edere temporar

PSTL-permis de edere pe termen lung

(l l) (a a)

DI-document de identitate

CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI:

Strada

Nr.

Bl.

Localitatea

Sc. Jude

Apart.

Sector

A3. SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) ?N AFARA ROM?NIEI:

NU

DA, ?n localitatea

ara

A4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN A SOLICITANTULUI:

Strada

Nr.

Bl.

Sc.

Apart.

Localitatea

Jude

Sector

A5. DATE DE CONTACT:

Mobil E-mail

Telefon Fax

B. ?N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: Persoan ?ndreptit Reprezentant legal al persoanei ?ndreptite Mandatar al persoanei ?ndreptite

Pentru

C. Date privind persoana ?ndreptit

C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ?NDREPTITE *:

Nume Prenume

Cetenie CNP eliberat de

Rom?n sau

(*) Pentrul cetenii rom?ni:

BI-buletin de identitate

P-paaport

CI-carte de identitate

CIP-carte de identitate provizorie

(ara) ...................................................

Act identitate*

Seria

Nr

la data de

(z z)

(*)Pentru cetenii strini sau apatrizi:

PST-permis de edere temporar

PSTL-permis de edere pe termen lung

(l l) (a a)

DI-document de identitate

CR-carte de reziden CRP-carte de reziden permanent

C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ?NDREPTITE *:

Strada

Nr.

Bl.

Sc.

Apart.

Localitatea

Jude

Sector

C3. PERSOANA ?NDREPTIT ARE REEDINA ?N AFARA ROM?NIEI *:

NU

DA, ?n localitatea

ara

C4. ADRESA DE REEDIN SAU CORESPONDEN ALE PERSOANEI ?NDREPTITE *:

Strada

Nr.

Bl.

Sc.

Apart.

Sector

Localitatea

Jude

C5. DATE DE CONTACT *:

Mobil E-mail

Telefon Fax

C6. SITUAIA COLAR *:

Fr studii

Generale

Medii

Superioare

C7. DAC ESTE PERSOAN CU DIZABILITATE *:

NU

DA (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin, etc.)

D1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI ?NDREPTITE

Elev*

Student*

Lucrtor agricol

Independent

Salariat*

omer*

Lucrtor ocazional

Pensionar*

Fr loc de munc

Casnic ()

Altele..............................................................

*Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

D2. DAC LUCREAZ ?N AFARA ROM?NIEI?

NU

DA

D3. DAC A LUCRAT 12 LUNI SUCCESIVE ?N ULTIMELE 24 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

?n Rom?nia

?n perioada

-

NU

DA

?n UE sau SEE, Elveia ?n perioada

-

(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Rom?nia)

D4. ?N CELE 12 LUNI SUCCESIVE LUCRATE A REALIZAT VENITURI DIN:

Venituri din salarii si asimilate salariilor

Venituri din activiti independente

Venituri din activitati agricole, silvicultura si

Venituri realizate in perioadele asimilate

piscicultura

D5. DAC A FOST 12 LUNI SUCCESIVE DIN ULTIMELE 24 LUNI ?NTR-UNA DIN PERIOADELE

ASIMILATE, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

NU

DA - se va meniona CODUL

perioadei asimilate conf.

Anexei 1

?n perioada ?n perioada

(*) Se completeaz doar ?n situaia ?n care solicitantul nu este persoana ?ndreptit

I. Persoana ?ndreptit se ocup de creterea i ?ngrijirea copilului i locuiete ?mpreun cu acesta, copilul nefiind ?ncredinat sau dat ?n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public.

J. Cunosc?nd prevederile Codului penal cu privire la falsul ?n declaraii, respectiv faptul c declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau unei instituii de stat se pedepsete cu ?nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ________________________

ANEXA ? PERIOADE ASIMILATE

Perioade asimilate:

Cod

au beneficiat de indemnizaie de omaj, stabilit conform legii, sau a realizat perioade de stagiu de cotizare ?n sistemul public de pensii, ?n condiiile prevzute de actele normative cu caracter special care reglementeaz concedierile colective 01

s-au aflat ?n evidena ageniilor judeene pentru ocuparea forei de munc, respectiv a municipiului Bucureti, ?n vederea

acordrii indemnizaiei de omaj

02

au beneficiat de concedii i de indemnizaii de asigurri sociale de sntate prevzute de Ordonana de urgen a

Guvernului nr. 158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i 03

completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare

au beneficiat de concedii medicale i de indemnizaii pentru prevenirea ?mbolnvirilor i recuperarea capacitii de

munc, exclusiv pentru situaiile rezultate ca urmare a unor accidente de munc sau boli profesionale ?n baza Legii 04

346/2002 privind asigurarea pentru accidente de munc i boli profesionale, republicat

au beneficiat de pensie de invaliditate, ?n condiiile legii

05

se afl ?n perioada de ?ntrerupere temporar a activitii, din iniiativa angajatorului, fr ?ncetarea raportului de munc, pentru motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii

06

au beneficiat de concediu i indemnizaia lunar pentru creterea copilului

07

au beneficiat de concediu i indemnizaie lunar pentru creterea sau, dup caz, pentru ?ngrijirea copilului cu handicap 08

au beneficiat de concediu fr plat pentru creterea copilului

09

se afl ?n perioada de 3 luni de la ?ncetarea unui contract de munc pe durat determinat i ?nceperea unui alt contract

de munc pe durat determinat, aa cum este aceasta definit de Legea nr. 53/2003 - Codul muncii, republicat, cu 10

modificrile i completrile ulterioare

i-au ?nsoit soul/soia trimis/trimis ?n misiune permanent ?n strintate

11

au efectuat sau efectueaz serviciul militar pe baz de voluntariat, a fost concentrat, mobilizat sau ?n prizonierat

12

frecventeaz, fr ?ntrerupere, cursurile de zi ale ?nvm?ntului preuniversitar, inclusiv ?n cadrul programului "A doua

ans", sau, dup caz, universitar la nivelul studiilor universitare de licen ori de master, precum i ale ?nvm?ntului

postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, ?n ar sau ?n strintate, ?ntr-un domeniu recunoscut de 13

Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului, cu excepia situaiei de ?ntrerupere a cursurilor din motive

medicale

au calitatea de doctorand, ?n condiiile prevzute de Legea educaiei naionale nr.1/2011, cu modificrile i completrile ulterioare

14

se afl ?n perioada cuprins ?ntre ?ncheierea unei forme de ?nvm?nt preuniversitar i ?nceperea ?n acelai an

calendaristic a unei alte forme de ?nvm?nt preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 15

?ntrerupere

se afl ?n perioada cuprins ?ntre absolvirea cursurilor de zi ale ?nvm?ntului preuniversitar, organizat potrivit legii i ?nceperea ?nvm?ntului universitar, cursuri de zi, ?n acelai an calendaristic

16

se afl ?n perioada cuprins ?ntre ?ncheierea unei forme de ?nvm?nt universitar, cursuri de zi, cu sau fr examen de licen sau de diplom i ?nceperea ?n acelai an calendaristic a unei alte forme de ?nvm?nt universitar, cursuri de zi, 17 organizate potrivit legii, frecventate fr ?ntrerupere

se afl ?n perioada cuprins ?ntre ?ncheierea unei forme de ?nvm?nt universitar, la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, precum i ale ?nvm?ntului postuniversitar la nivel de masterat, cursuri de zi, i ?nceperea, ?n 18 acelai an calendaristic, a unei alte forme de ?nvm?nt universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr ?ntrerupere se afl ?n perioada cuprins ?ntre ?ncheierea unei forme de ?nvm?nt postuniversitar, cursuri de zi i ?nceperea ?n acelai an calendaristic a unei alte forme de ?nvm?nt postuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fr 19 ?ntrerupere

se afl ?n perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor ?nvm?ntului obligatoriu sau, dup caz, de la absolvirea

cursurilor de zi ale ?nvm?ntului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor universitare de licen sau de master i postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, cu sau fr examen de absolvire, ?n vederea angajrii ori,

20

dup caz, trecerii ?n omaj, calculate ?ncep?nd cu data de 1 a lunii urmtoare finalizrii studiilor

au beneficiat de concediu fr plat pentru a participa la cursuri de formare i perfecionare profesional din iniiativa angajatorului sau la care acesta i-a dat acordul, organizate ?n condiiile legii

21

se afl ?n perioada cuprins ?ntre absolvirea cursurilor de zi ale ?nvm?ntului medical superior, organizat potrivit legii, 22 cu examen de licen organizat ?n prima sesiune, i ?nceperea primului rezideniat dup absolvire

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download