CERERE - DGAS



CEREREPENTRU ACORDAREA STIMULENTULUI PENTRU INTEGRAREA SOCIAL? A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAPSubsemnatul(a) ______________________________________________, domiciliat ?n municipiul Bucure?ti, str._____________________________, nr.______, bloc_________________, sc.______, ap._____, telefon__________________, sector________, posesor al B.I./C.I. seria ______, nr._____________, cod numeric personal _____________________, eliberat de___________________, la data de __________, v? rog s?-mi aproba?i acordarea stimulentului pentru Nume ?i Prenume:_____________________________________________________________cod numeric personal _____________________, posesor al B.I./C.I. seria ______, nr._____________, eliberat de___________________, la data de __________, reprezentat legal prin subsemnatul ?n calitate de: p?rinte natural___/p?rinte adoptiv____/tutore____/curator____/Persoana este ?ncadrat? ?ntr-un grad de handicap, conform certificatului de ?ncadrare ?ntr-un grad de handicap nr.__________________________, eliberat de ______________________________Declar pe proprie r?spundere, sub sanc?iunile art. 326 din Codul penal privind infrac?iunea de fals ?n declara?ii c?, pentru persoana identificat? cu C.N.P.____________________s-a depus, ?n vederea acord?rii stimulentului pentru adultul cu handicap, doar prezenta cerere c?t ?i faptul c? aceasta nu realizeaz? venituri, nu se afl? ?n ?ngrijirea ?i protec?ia unui asistent personal profesionist ?i nu este ?ngrijit ?i protejat ?ntr-un centru reziden?ial public.?mi exprim ?n mod expres consim??m?ntul ca D.G.A.S.M.B. s? consulte ?i s? prelucreze informa?iile, inclusiv datele mele cu caracter personal, ?nregistrate pe numele subsemnatului ?n eviden?ele Ministerului Finan?elor Publice – Agen?ia Na?ional? de Administrare Fiscal?.Men?ionez c? doresc ca suma de bani s? fie virat? ?n contul bancar __________________________________________________________Data _______________ SEMN?TURA, ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download