RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
|FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTÁRIO |
|TIPO: ( ) Inicial / ( ) Reabertura |( ) Doença / ( ) Acidente do Trabalho |
|Responsável pelas Informações/ Registro: ( ) Chefia Imediata / ( ) SESMT |Data de Registro: / / |
|CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: ( ) Efetivo / ( ) Cargo em Comissão |
|( ) TÍPICO |Servidor: |
|( ) TRAJETO | |
| |Data de Nascimento: / / |Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino |
|Setor: Chefia: |Telefone: |
|Lotação: |Matrícula: |
|Local de Trabalho: |Município de Trabalho: |UF: |
|Houve Lesão? ( ) Sim ( ) Não |Houve Morte? ( ) Sim ( ) Não | | |
|Data do Acidente: / / |Hora Acidente:_____:_____h(s) |Houve Afastamento do Trabalho? ( )Sim ( )Não |
|Município do Acidente: |UF: |Último Dia Trabalhado: |Boletim de Ocorrência? |
| | |/ / |( ) Sim ( ) Não |
|Cargo: |Função Exercida: |
|Local do Acidente (Especificação): |
|Agente Causador do Acidente ou Doença: |
|Descrição da Situação Geradora do Acidente ou Doença: |
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|Testemunha 1: |Telefone: |
|Testemunha 2: |Telefone: |
|ASSINALE NO DESENHO AS PARTES AFETADAS |
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|Preencher em caso de Acidente de Trajeto. |
|O acidente ocorreu no percurso: |
|( ) da residência para o trabalho. |
|( ) do trabalho para sua residência. |
|( ) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho. |
|( ) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho. |
|( ) outro: __________________________________________________________________________________. |
|Houve Remoção por Serviço Especializado de Urgência (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)? |Data da Remoção: |Horário da Remoção: |
|( ) Sim ( ) Não |/ / |_____:_____h(s) |
|Local de Assistência Médica do Servidor (a) – Especificar Hospital/Pronto Socorro/Posto de Saúde: |Horário do Atendimento: |
|__________________________________________________________________________ |_____:____h(s) |
|MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS (Campo preenchido pela Coordenação de Segurança do Trabalho): |
|____________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________ |
|____________________________________________________________________________________________ |
|Responsável pelas Informações (Nome Completo por Extenso): |
|Local e Data: |Assinatura do Responsável pelas Informações: |
|1ª via – Diretoria de Atenção à Saúde – DAS; |
|2ª via – Coordenação de Psicologia Organizacional e Serviço Social - CPOSS; |
|3ª via – Unidade na qual o Servidor acidentado esta Lotado. |
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