Rochester City School District



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Student & Family Support Center – Enrollment and Consent Form

Dear Parent/Guardian:

The Rochester City School District is pleased to introduce you to the services of Student & Family Support Centers located in many of our schools The purpose of the Student & Family Support Centers is to provide a broad range of services and opportunities to assist students and ensure they are socially and emotionally prepared to achieve their academic, personal, and career goals. Services include academic support, after school opportunities, immediate response counseling during times of crisis, individual and group support, and help whenever students need to overcome problems in order to succeed in school and life (see list of all agency partners on the back of this form).

Once enrolled, your son/daughter will be able to access the services of the Student & Family Support Center during their free time at school when they are not having class. In the event of an emergency, students are able to access services immediately any time during the school day.

Your permission is needed to enroll your child in the Student & Family Support Center so that he/she may access services should the need arise. Your consent is also needed for the school to provide attendance and report card information regarding your child to the agency partners. In turn those agency partners will provide the school with information about the type of services provided and the frequency and duration of those services. This will allow the school and agency partners to provide the best service and supports to ensure your child succeeds in school. Please complete BOTH sides of this form and return it to the Student & Family Support Center at your child’s school.

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I give permission to ___________________________________ ___________________

(Student’s Name) (Date of Birth)

to be enrolled and access services of the Student & Family Support Center at ________________________.

(Name of School)

I also give consent to the school to exchange information from my child’s educational record to partner agencies, as needed to deliver services. If there is any agency that you DO NOT want to work with your child, please CROSS OUT the name of the agency on the back of this form.

This permission will remain in effect until the student is no longer enrolled in the Rochester City School District or until the parent/guardian withdraws permission (in writing). I further understand that unless I provide additional written permission, the school, the Student & Family Support Center, and their agency partners cannot release this information to a third party.

____________________________________ ______________________________________________

(Parent/Guardian Signature) (Relationship to the Student)

_________________________________________________ _______________ _____________ (Print Name of Parent/Guardian & Address) (Phone) (Date)

PLEASE COMPLETE BOTH SIDES OF THIS FORM

|All listed Agencies may not be available at every school. |

|If there is any agency you do not give permission to, please cross out that agency. |

|Association for the Blind & Vision Impaired – Vision care |Legal Aid Society - Youth Advocacy Program |

|Action for Better Community - Drug/Alcohol Counseling, Prevention |Lifetime Assistance - Counseling & Referral to requested services |

|Alternatives for Battered Women – dating/domestic violence prevention |Metro Council for Teen Potential |

|American Lung Association – Smoking cessation |- Training for healthy decision making |

|American Red Cross - Youth Leadership Programs |Monroe County Health Department – Nurse Family Partnership |

|Baden Street Settlement - Career, Vocational, Academic services |Monroe Community College - Academic supports |

|Better Days Ahead – Parent support group under auspices of Mental Health |- Liberty Partnership Program |

|Association |- Upward Bound |

|Boys & Girls Club - Youth Development and Family Support |Nazareth College Partners Thru Learning - Tutoring |

|Boy Scouts – Explorer Programs |(NEAD) North East Youth Development |

|Catholic Family Center |- Youth development activities |

|Career, vocational services, job placement |Pathways to Peace - Outreach, violence prevention services |

|- Counseling & Referral Linkages to requested services, |Planned Parenthood/In Control Program |

|After School Youth Development |Young Fathers Program |

|Center for Dispute Settlement |Pregnancy Prevention workshops |

|Mediation |Puerto Rican Youth Development/Ibero - Academic support |

|Problem Solving Skills training |Outreach, Counseling & Referral linkages to requested services |

|Center for Youth – Alternatives to Suspension |Drug prevention services |

|- Counseling & Referral linkages to requested services |Mentoring |

|Emergency Housing & Referral |RIT Gear Up Program - Academic services and supports |

|Charles Settlement House - Youth Development Activities |Rochester After School Academy (RASA) |

|Children’s Institute |Rochester City School District |

|Primary Project K – Grade 3 School Adjustment Support |Academic Achievement Mentoring |

|City Recreation/Rochester After School Alliance |Assessments for social support services |

|After School Youth Development Activities |Rochester Community Mobile Crisis Team – Mental health support services and |

|Community Place of Greater Rochester/Threshold |linkages to requested services |

|Youth Development & Prevention Workshops |Rochester General Hospital – Health/mental health assessments and services |

|Counseling, Referral linkages to requested services |Rochester Landscape Technician’s Learn to Earn |

|Health services |Job readiness training |

|Compeer - Mentoring |Rochester Mental Health Center – Assessments and mental health support |

|Conifer Park – Substance abuse services |services |

|Continuing Developmental Services – Counseling & Referral linkages to |(SPCC) Society for Protection & Care of Children |

|requested services |Counseling & Referral Linkages to requested services |

|Crestwood Children’s Center – Counseling and support |After School Youth Development Programs |

|Delphi Drug & Alcohol Council |(SWAN) South West Area Neighborhood Association, Inc. |

|Drug & Alcohol Prevention Workshops |- Youth Development Activities |

|Assessments, intervention, and counseling services |Family counseling, Support, & Referral linkages to requested services, |

|Eastman Dental Clinic - Primary, preventive dental care |Check & Connect |

|Educational Talent Search (MCC) |St. Joseph’s Neighborhood Center |

|- Career, vocational, academic services |Emergency Services |

|Epilepsy Foundation - School to Work Program |Assessments and Mental Health services and supports |

|Evelyn Brandon Health Center – Mental health support services |St. Joseph’s Villa |

|FACT Family Access & Connection Team – Monroe County |- Counseling & Referral linkages to requested services |

|- Counseling & Referral linkages to requested services |Strong Behavioral Health – Outpatient services, assessments, and supports |

|Finger Lakes Developmental Disabilities Services Org. |Successful Pathways – Counseling & Referral linkages for girls |

|- Counseling and Referral linkages to requested services |Teen Empowerment Program – Youth Leadership Development |

|Gay Alliance –- Counseling & Referral |The Advocacy Center |

|Genesee Mental Health Center – Health/mental health services |- Support for families and students with a disability |

|Girl Scouts – Scouting |Unity Health – Health/mental health assessments and services |

|- Peer Mediation Training |- Stages Program – decision making group for elementary students |

|Hillside Children’s Center - Emergency Housing Services |U of R School of Nursing Health Center – Health/mental health assessments and|

|- Assessments, Counseling & Referral to requested services |services |

|- Preventative services counseling, family support |Urban League of Rochester - Youth Development programs |

|- Alternatives for Independent Youth |Counseling & Referral linkages to requested services |

|- Alternatives to Suspension |Career and employment preparation |

|Hillside Work Scholarship (HW-SC) |Mentoring |

|- Academic and vocational mentoring |VESID - Vocational Preparation |

|Huther Doyle - Drug & Alcohol Counseling |Via Health - Assessments, Counseling and Referral linkages to requested |

|IBERO American Action League/PRYD |health/mental health services |

|- Mentoring and academic support |YES (Youth Emergency Services) |

|Iglesia Educational Centers |Crisis Counseling, Mental Health Support, and Referral linkages to requested |

|- Academic tutoring |services |

|LDA Life & Learning Association - Academic services/supports |YWCA - Pregnant and parenting teen support services |

|Learn to Earn – Work readiness | |

PLEASE COMPLETE BOTH SIDES OF THIS FORM

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Centro de Apoyo para el Estudiante y la Familia – Formulario de Matrícula y Consentimiento

Apreciados Padres/Encargados:

El Distrito Escolar de la Ciudad de Rochester se complace en presentar a ustedes los servicios de los Centros de Apoyo al Estudiante y a la Familia localizados en muchas de nuestras escuelas. El propósito de los Centros de Apoyo del Estudiante y la Familia es proveer una amplia gama de servicios y oportunidades para ayudar a los estudiantes y para asegurar que ellos están preparados social y emocionalmente para lograr sus metas académicas, personales y de carrera. Los servicios incluyen apoyo académico, oportunidades después de clases, respuesta inmediata de consejería durante los tiempos de crisis, apoyo individual y de grupo, y ayuda los estudiantes la necesiten para sobrepasar los problemas para poder triunfar en la escuela y en la vida.

Una vez esté matriculado, su hijo/hija podrá tener acceso a los servicios del Centro de Apoyo al Estudiante y a la Familia durante su tiempo libre en la escuela cuando no estén teniendo clases. En caso de una emergencia, los estudiantes pueden tener acceso a los servicios inmediatamente en cualquier momento durante el día escolar.

Se necesita su permiso para matricular a su hijo(a) en el Centro de Apoyo al Estudiante y a la Familia para que él/ella pueda tener acceso a los servicios en caso que surja una necesidad. También se necesita su consentimiento para que la escuelas pueda proveer información sobre la asistencia y el informe de notas relacionados con su hijo(a) para las agencias que son nuestros socios. A cambio, esas agencias proveerán a la escuela con información acerca del tipo de servicios provistos y la frecuencia y duración de esos servicios. Esto permitirá que las escuelas y las agencias socios provean el mejor servicio y apoyo para asegurar el éxito de su hijo(a) en la escuela. Favor de completar AMBOS lados de este formulario y de devolverlo al Centro de Apoyo al Estudiante y a la Familia en la escuela de su hijo(a).

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Doy permiso para que ______________________________ _______________________

(Nombre del Estudiante) (Fecha de Nacimiento)

sea matriculado y tenga acceso a los servicios del Centro de Apoyo al Estudiante y a la Familia en la ___________________________________

(Nombre de la Escuela)

También doy mi consentimiento a la escuela para intercambiar información del récord de educación de mi hijo(a) con las agencias socios, según se necesite para proveer los servicios. Si hay alguna agencia que usted NO quiere que trabaje con su hijo(a), favor de TACHAR el nombre de la agencia al dorso de este formulario.

Este permiso permanecerá en efecto hasta que el estudiante ya no esté matriculado en el Distrito Escolar de la Ciudad de Rochester o hasta que los padres/encargados retiren el permiso (por escrito). Además entiendo que a menos que yo provea un permiso adicional por escrito, la escuela, el Centro de Apoyo para el Estudiante y la Familia y sus socios de las agencias no pueden ofrecer esta información a terceros.

_______________________________________ __________________________________

(Firma de Padres/Encargados) (Relación con el Estudiante)

__________________________________________ ________________ _________

(Nombre de Padres/Encargado y Dirección en Letra de Molde) (Teléfono) (Fecha)

FAVOR DE COMPLETAR EL OTRO LADO DE ESTE FORMULARIO

Todas las Agencias anotadas no estarán disponibles en cada escuela.

Si usted no le da su permiso a alguna de estas agencias, favor de tachar esa agencia.

|Association for the Blind & Vision Impaired - Cuidados de la |Hillside Work Scholarship (HW-SC) - Mentoría académica y vocacional |

|Visión |Huther Doyle - Consejería de Drogas y Alcohol |

|Action for a Better Community - Prevención,Consejería de Droga y |IBERO American Action League/PRYD - Mentoría y apoyo académico |

|Alcohol |Iglesia Educational Centers - Tutoría académica |

|Alternatives for Battered Women - Prevención de violencia |LDA Life & Learning Association - Servicios y apoyo académico |

|doméstica/cita |Learn to Earn - Preparación para el trabajo |

|American Lung Association - Dejar de Fumar |Legal Aid Society - Programa de Defensa para Adolescentes |

|American Red Cross -Programas de Liderazgo para Adolescentes |Lifetime Assistance - Consejería y Enlace de referidos para servicios solicitados |

|Baden Street Settlement |Metro Council for Teen Potential |

|Servicios de Carrera, Vocacional, Académico |- Entrenamiento para toma de decisiones saludables |

|Better Days Ahead - Grupo de apoyo para padres bajo los auspicios |Monroe County Health Department - Asociación de Enfermera Familia |

|de la Asociación de Salud Mental |Monroe Community College - Apoyo académico |

|Boys & Girls Club |- Programa de Asociación Libertad |

|Desarrollo para Adolescentes y Apoyo Familiar |- Upward Bound |

|Boy Scouts - Programas de Exploradores |Nazareth College Partners Thru Learning - Tutoría |

|Catholic Family Center |(NEAD) Northeast Youth Development |

|Servicios de carrera, vocacionales, ubicación en el empleo |Actividades de Desarrollo para Adolescentes |

|Consejería y Enlace de Referido para solicitar servicios |Pathways to Peace - Alcance, servicios de prevención de violencia |

|Desarrollo para Adolescentes Después de Clase |Planned Parenthood/In Control Program |

|Center for Dispute Settlement - Mediación |- Programa para Padres Adolescentes |

|- Entrenamiento sobre Destrezas para Solucionar |- Talleres de Prevención de Embarazo |

|Problemas |Puerto Rican Youth Development/Ibero |

|Center for Youth - Alternativas a la suspensión |Apoyo Académico |

|Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |

|Servicios de Albergue y Referidos de Emergencia |Servicios de prevención de drogas |

|Charles Settlement House |Mentoría BRYs (PODER) |

|- Actividades de Desarrollo para Adolescentes |Alcance (PAO) |

|Children’s Institute - Proyecto de Primaria, Apoyo de Ajuste |RIT Gear Up Program - Servicios y apoyo académico |

|Escolar K-3er Grado |Rochester After School Academy (RASA) |

|City Recreation/Rochester After School Alliance |Rochester City School District |

|Actividades de Desarrollo para Adolescentes Después de Clases |- Mentoría de Logro Académico |

|Community Place of Greater Rochester |- Evaluaciones del Servicio de Apoyo Social |

|Talleres de Desarrollo y Prevención para Adolescentes |Rochester Community Mobile Crisis Team - Servicios de apoyo de Salud Mental |

|Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |y enlaces para servicios solicitados |

|Evaluaciones y Servicios de Salud |Rochester General Hospital – Evaluaciones y Salud/servicios de salud mental |

|Compeer - Mentoría |Rochester Landscape Technician’s Learn to Earn |

|Conifer Park - Servicios sobre abusos de substancias |Entrenamiento de preparación para trabajo |

|Continuing Developmental Services |Rochester Mental Health Center - Evaluaciones y Apoyo de salud mental |

|Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |(SPCC) Society for Prevention & Care of Children |

|Crestwood Children’s Center - Consejería y apoyo |Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |

|Delphi Drug and Alcohol Council |Programas de Desarrollo para Jóvenes Después de Clases |

|- Talleres de Prevención de Droga y Alcohol |(SWAN) South West Area Neighbors - Actividades de Desarrollo para Adolescentes |

|- Servicios de Evaluaciones y Intervención y Consejería |Consejería Familiar, Apoyo y Enlaces de referido para servicios solicitados |

|Eastman Dental Clinic - Cuidado dental primario, preventivo |St. Joseph’s Neighborhood Center - Servicios de Emergencias |

|Educational Talent Search (MCC) |Evaluaciones y Apoyo de salud mental |

|Servicios de carrera, vocacionales, académicos |St. Joseph’s Villa - Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |

|Epilepsy Foundation - Programa de la Escuela al Trabajo |Strong Behavioral Health - – Evaluaciones y Servicios y apoyo ambulatorio |

|Evelyn Brandon Health Center - Servicios de apoyo de |Successful Pathways - Consejería y Enlaces de referido para niñas |

|Salud Mental |Teen Empowerment Program - Desarrollo de Liderazgo para Adolescentes |

|FACT Family Access & Connection Team - Condado de |The Advocacy Center - Apoyo para familias y estudiantes con una discapacidad |

|Monroe |Unity Health - Evaluaciones y Salud/ servicios de salud mental |

|Consejería y Enlace de referido para servicios solicitados |- Programa de Etapas - grupo de toma de decisiones para estudiantes |

|Finger Lakes Developmental Disabilities Service Ofc. |de la elemental |

|Consejería y Enlace de referido para servicios |U of R School of Nursing Health Center - Evaluaciones y Salud/ servicios de salud |

|solicitados |mental |

|Gay Alliance – Consejería y Enlace de referidos para servicios |Urban League of Rochester - Programas de Desarrollo para Adolescentes |

|solicitados |Consejería y Enlaces de referido para servicios solicitados |

|Genesee Mental Health Center - Salud/servicios de salud |Preparación de carreras y empleo |

|mental |Mentoría |

|Girls Scouts - Exploración |VESID - Preparación Vocacional |

|Entrenamiento de Mediación entre Compañeros |Via Health - C– Evaluaciones y onsejería y Enlaces de referido para servicios |

|Hillside Children’s Center |solicitados |

|- Servicios preventivos de consejería, apoyo familiar |YES (Youth Emergency Services) |

|- Servicios de Viviendas de Emergencia, Alternativas para |Consejería de Crisis, Apoyo de Salud Mental, y Enlaces de referido |

| |Servicios solicitados |

|Adolescentes Independientes |YWCA - Servicios de apoyo de embarazo y crianza para adolescentes |

|- Alternativas a la suspensión | |

|- Evaluaciones y Consejería y Enlaces de referido para | |

|servicios solicitados | |

FAVOR DE COMPLETAR EL OTRO LADO DE ESTE FORMULARIO

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