HISTORIA AUDIOLOGICA - ARL
Herramienta 4
Historia Audiologica.Formato Para Recolección De Información Audiométrica
Oficina ARL SURA: ________________ Ciudad: ____________Fecha____________
Nombre de la empresa: ____________Número de contrato: __________________
|Tipo |
|Tamiz | |Ingreso | |Inmediata | |Retiro | |
|Clínica | |Periódica | |Confirmatoria | |Otra | |
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA
Primer apellido: ___________________Segundo apellido: ______________________
Primer nombre: ___________________Segundo nombre: ______________________
No. identificación: ___-___-___ Fecha Nacimeinto: ___/___/___ Edad ____
Género: M ___ F ___
Ocupación habitual: ___________________
HISTORIA LABORAL
Empresa actual
Oficio al ingreso a empresa: _________________Fecha:__________ Tiempo_______
Oficio actual
Proceso: ____________ Área: ____________Nombre oficio: ____________________
Fecha de ingreso: _______Tiempo exposición en años: _______
Total horas exposición /día: ____
Tipo de ruido: __________Dosis %: _______NPS dB(A): _______
Protección auditiva:
Dotación: Sí_____ No______ No recuerda: _____A veces: _____
Tipo de protector:
Inserción no moldeable____Inserción moldeable____Tipo copa____No sabe_____
(La figura apoya la identificación)
[pic]
[pic][pic]
Capacitación en protección auditiva en el último período anual:
Si ___ No___ No recuerda____
Otros oficios de exposición en la empresa actual
| |Tiempo exposición en años|Total de horas exposición al|Protección auditiva |
|Nombre | |día | |
| | | |Si |No |No sabe |
| | | | | | |
| | | | | | |
Tiempo total en años de exposición en empresa actual _____
Exposición en empresas anteriores
| | | | |Protección auditiva |
|Nombre empresa |Actividad económica |Nombre del oficio |Tiempo total exposición en años| |
| | | | |Si |No |No recuerda |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
Tiempo total en años de exposición en la vida laboral:_____
Antecedentes
|Antece|Si |Tiempo |Tipo de |Si |Tiempo |Otros |Si |
|dentes| | |Hobbies | | | | |
|patoló| | | | | | | |
|gicos | | | | | | | |
|OD | | | | | | | |
|OI | | | | | | | |
Audiometría Control
Audiómetro: ________
Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___
Fecha:
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___
Tiempo de reposos desde la última exposición__h
Nivel de exposición ____dBA
| |500 |1000 |2000 |3000 |4000 |6000 |8000 |
|OD | | | | | | | |
|OI | | | | | | | |
Audiometría inmediata
Audiómetro:________ Numero de Serie____________ Fecha calibración: ___/___/___
Fecha
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___
| |500 |1000 |2000 |3000 |4000 |6000 |8000 |
|OD | | | | | | | |
|OI | | | | | | | |
Audiometría confirmatoria
Audiómetro: ________ Número de Serie____________
Fecha calibración: ___/___/___
Fecha:
Fecha Calibración Biológica: ___/___/___
Tiempo de reposos desde la última exposición ______h Nivel de exposición ____dBA
| |500 |1000 |2000 |3000 |4000 |6000 |8000 |
|OI | | | | | | | |
Cambios del umbral auditivo
| |500 |1000 |2000 |3000 |4000 |6000 |8000 |
|OI | | | | | | | |
(Cambios positivos significan que la audición empeoró)
(E Excelente, N normal, L leve, M moderado, MS moderado severo, S severo, P profundo)
Clasificación del STS: ________________________________________________
Diagnóstico:
|ESCALA |DERECHO |IZQUIERDO |
|ELI | | |
|SAL | | |
|LARSEM | | |
|KLOCKOOF | | |
Recomendaciones:
|Cumplimiento de la política | |
| | |
|Practicas seguras | |
| | |
|Actividades de vigilancia | |
| | |
|Uso correcto de protección auditiva | |
| | |
Profesional que realiza la audiometría:
Nombre y apellidos______________________________________________________
Firma:______________________________Registro:___________________________
Trabajador:
Firma: ________________________________No de cédula: ____________________
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500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
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