LL1 APPLICATION FOR AANSOEK OM LEARNER’S LICENCE ...

LL1(12)(2005/11)

REPUBLIC OF SOUTH AFRICA

APPLICATION FOR LEARNER'S LICENCE

(National Road Traffic Act, 1996)

Logo

REPUBLIEK VAN SUID-AFRIKA

AANSOEK OM LEERLINGLISENSIE

(Nasionale Padverkeerswet, 1996)

LL1

NOTE: When applying for a learner's licence, it is essential that the applicant produces acceptable identification.

LET WEL: By die aansoek om `n leerlinglisensie, is dit noodsaaklik dat die aansoeker aanvaarbare identifikasie voorl?.

LIST OF POSSIBLE TRANSACTIONS

APPLICATION FOR:

Learner's licence

Mark with X Merk met X

Parts of the form to be completed Dele van die vorm

om in te vul

AB

D

LYS VAN MOONTLIKE TRANSAKSIES

AANSOEK OM:

Leerlinglisensie

Duplicate of learner's licence NOTICE OF CHANGE OF

A

CD

Duplikaat van leerlinglisensie KENNISGEWING VAN VERANDERING VAN

Particulars of person (e.g. ID, name, address) Learner's licence

A

D

Besonderhede van persoon (bv. ID, naam, adres)

A

CD

Leerlinglisensie

PARTICULARS OF APPLICANT

A

Type of identification (mark with X)

traffic register no. RSA ID foreign ID verkeersregisternr. RSA ID buitelandse ID

Identification number

Country of issue if foreign ID

Gender (mark with X)

male female manlik vroulik

BESONDERHEDE VAN AANSOEKER

Photograph

(to be affixed only if

person passes,

laminate) Foto

(moet aangeheg word slegs indien persoon

slaag, lamineer)

Soort identifikasie (merk met X)

Identifikasienommer

Land van uitreiking indien buitelandse ID

Geslag (merk met X)

Surname

Initials and first names (not more than 3) Date of birth

-

(initials/voorletters)

E-mail address Telephone number at home

Contact telephone number during day Facsimile number

Cellphone number Postal address

:

:

Y/J

(code/kode)

(code/kode)

(code/kode)

(first names/voorname)

:

:

MD

(number/nommer) (number/nommer) (number/nommer)

Van Voorletters en voorname

(hoogstens 3) Geboortedatum

E-pos adres Telefoonnommer by woning

Kontaktelefoonnommer bedags

Faksimileenommer

Selfoonnommer Posadres

Suburb City/Town

Street address

(postal code/poskode)

Voorstad Stad/Dorp

Straatadres

Suburb

City/Town

Address where notices must be served (mark with X) TURN OVER

postal address street address

posadres

straatadres

Voorstad

Stad/Dorp (postal code/poskode)

Adres waar kennisgewings beteken moet word (merk met X) BLAAI OM

CLASS OF MOTOR VEHICLE

Mark with a cross (X) the class of motor vehicle for which a learner's licence is desired. a. Motor cycle without a sidecar, motor tricycle or motor

quadrucycle, with engine of any capacity.

b. Light motor vehicle, other than a motor cycle, motor tricycle or motor quadrucycle.

c. Any motor vehicle other than a motor cycle, motor tricycle or motor quadrucycle.

State whether any previous application for a learner's or driving licence had been refused, and if so, where, when and reasons for refusal.

B

CODE/KODE 1

2

3

KLAS VAN MOTORVOERTUIG

Trek `n kruis (X) teenoor die klas motorvoertuig waarvoor `n leerlinglisensie verlang word. a. Motorfiets met of sonder syspan, motordriewiel of

motorvierwiel, met enjin van enige kapasiteit.

b. Ligte motorvoertuig, anders as `n motorfiets, motordriewiel of motorvierwiel.

c. Enige motorvoertuig behalwe `n motorfiets, motordriewiel of motorvierwiel.

Meld of enige vorige aansoek om `n leerling- of bestuurslisensie geweier is, en indien wel, waar, wanneer en redes vir weiering.

NOTICE

Notice of: (mark with X) Code of licence and date of issue

Office of issue Theft/loss reported to Police Date of change

C

theft

loss

destruction recovery

diefstal verlies vernietiging terugvinding

and

en 2:0

:

Y/J

:

:

MD

at

Reference no. (CAS no.)

te

Verwysingsnr. (MAS nr.)

2:0 : Y/J

:

:

MD

KENNISGEWING

Kennisgewing van: (merk met X)

Kode van lisensie en datum van uitreiking

Kantoor van uitreiking Diefstal/verlies gerapporteer

aan Polisie Datum van verandering

DECLARATION

D

VERKLARING

I, the applicant, declare that:

Ek, die aansoeker, verklaar dat:

(a) I am not prohibited from obtaining a learner's or driving licence by reason of any disqualification, suspension or cancellation of a licence authorising the driving of a motor vehicle, as contemplated in the National Road Traffic Act, 1996;

(a) ek nie weens enige onbevoegdhede, opskorting of intrekking van `n lisensie wat die bestuur van `n motorvoertuig magtig, soos beoog in die Nasionale Padverkeerswet, 1996, belet word om `n leerling- of bestuurslisensie te verkry nie;

(b) I do not suffer from one of the following diseases or disabilities:

(b) ek nie ly aan een van die volgende siektes of gebreke nie:

! uncontrolled epilepsy; ! sudden attacks of disabling giddiness or fainting due to

hypertension or any other disease; ! any form of mental illness to such a degree that it is necessary

that I be detained, supervised, controlled and treated as a patient in terms of the Mental Health Act, 1973, (Act 18 of 1973);

! any condition causing muscular inco-ordination; ! uncontrolled diabetes mellitus; ! defective vision; ! any other disease or disability which is likely to render me

incapable of effectively driving and controlling a motor vehicle of the class applied for without endangering public safety;

! onbeheerde epilepsie; ! skielike aanvalle van belemmerende duiseligheid of floute te wyte

aan hipertensie of enige ander oorsake; ! enige vorm van geestesongesteldheid in so `n mate dat dit

noodsaaklik is dat ek as pasi?nt ingevolge die Wet op

Geestesgesondheid, 1973, (Wet 18 van 1973) aangehou, onder

toesig gehou, beheer en behandel word; ! enige toestand wat spierinko?rdinasie veroorsaak; ! onbeheerde diabetes mellitus; ! gebrekkige gesigsvermo?; ! enige ander siekte of liggaamsgebrek wat my waarskynlik

onbekwaam sal maak om `n motorvoertuig van die klas waarom

aansoek gedoen word, op doeltreffende wyse te bestuur en te

beheer sonder om vir die publiek `n gevaar te wees;

(c) I am not addicted to the use of any drug having a narcotic effect or the excessive use of intoxicating liquor;

(c) ek nie verslaaf is aan die gebruik van enige verdowingsmiddel wat `n narkotiese uitwerking het of aan die oormatige gebruik van sterk drank nie;

and therefore, I am medically fit for the purpose of driving a motor vehicle. I further declare that:

(d) *I attach a certificate by a medical practitioner in support of my statement (required only in the case where the applicant is 65 years or older);

(e) this application is accompanied by two photographs of myself;

en daarom is ek medies geskik vir die doeleindes van die bestuur van `n motorvoertuig. Ek verklaar verder dat:

(d) *ek hierby `n sertifikaat deur `n geneesheer ter stawing van my verklaring aanheg (slegs nodig in die geval waar die aansoeker 65 jaar of ouer is);

(e) hierdie aansoek vergesel gaan van twee foto's van myself;

(f) all the particulars furnished by me in this form are true and correct; and

(g) I realise that a false declaration is punishable with a fine or one year imprisonment or both.

Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening

Place . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plek

Date

2:0 :

:

:

Datum

Y/J

MD

(f) alle besonderhede wat deur my op hierdie vorm verstrek is, waar en korrek is; en

(g) ek besef dat 'n vals verklaring strafbaar is met 'n boete of een jaar gevangenisstraf of beide.

FOR OFFICE USE ONLY - APPLICATION

NET VIR KANTOORGEBRUIK - AANSOEK

EYE TEST FOR LEARNER'S LICENCE

OOGTOETS VIR LEERLINGLISENSIE

LIMITATIONS BEPERKINGS

with glasses/contact lenses met `n bril/kontaklense

without glasses/contact lenses sonder `n bril/kontaklense

DATE: DATUM:

LICENCE CODE/ LISENSIEKODE

SNELLEN RATING/GRADERING

12 3

FIELD OF VISION GESIGSVELD

6/60 6/30 6/22 6/15 6/12 6/10 6/9 6/8 6/7 6/6 6/5 6/3 TEMPORAL TEMPORAAL

20/100 20/100 20/75 20/50 20/40 20/33 20/30 20/28 20/25 20/22 20/15 20/10

NASAL NASAAL

ORTHORATER VISUAL ACUITY GESIGSKERPTE

LEFT LINKS

RIGHT REGS

1

2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12

1

2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12

VISUAL FACULTY GESIGSVERMO?

any code enige kode

only light motor vehicles slegs ligte motorvoertuie

disqualified onbevoeg

Photos attached and proof of age

Date of medical certificate (if applicant is 65 years and older)

2:0 : Y/J

yes no ja nee

:

:

MD

and yes no en ja nee

Foto's aangeheg en bewys van ouderdom

medically fit medically unfit

Datum van mediese sertifikaat

medies geskik medies ongeskik (indien aansoeker 65 jaar of ouer is)

Visual faculty

any code only light motor vehicles disqualified enige kode slegs ligte motorvoertuie onbevoeg

Gesigsvermo?

Finding

qualified not qualified bevoeg nie bevoeg nie

Bevinding

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Fees paid and receipt number for theory test

R _______________

Date and time on which applicant will be tested

Date of application (effective date)

2:0 : Y/J

Name and signature of data capturing official

Name/Naam

Signature/Handtekening

and en

and

:

:

en

MD

2:0 : Y/J

:

:

MD

Signature/Handtekening

Date/Datum

Gelde betaal en kwitansienommer vir teorietoets

Datum en tyd waarop aansoeker

:

getoets sal word

Datum van aansoek (effektiewe datum)

Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

ABSENT/FAILED

Reason

Serial number of theory test (form TLL) and date of test if failed

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

absent failed afwesig nie geslaag nie

and

en

2:0

:

Y/J

AFWESIG/NIE GESLAAG NIE Rede

:

:

M

D

Reeksnommer van teorietoets (vorm TLL) en datum van toets

indien nie geslaag nie

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

MUST BE COMPLETED BY TESTING CENTRE

(Authorisation by Examiner for Driving Licences)

MOET DEUR TOETSSENTRUM VOLTOOI WORD

(Magtiging deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies)

Serial number of theory test (form TLL) and date of test

Code of learner's licence by Examiner for Driving Licences

Period of validity

Restrictions on motor vehicle (if any)

2:0

:

Y/J

none geen

and

en

2:0

:

Y/J

:

:

M

D

-

(digit) (syfer)

(word) (woord)

to

:

:

tot 2:0

:

M

D

Y/J

:

:

M

D

or adapted for physically disabled person of ingerig vir liggaamlik gestremde persoon

Reeksnommer van teorietoets (vorm TLL) en datum van toets

Kode van leerlinglisensie deur Toetsbeampte vir Bestuurslisensies

Geldigheidsduur

Beperkings op motorvoertuig (indien enige)

Restrictions on person (if any)

none geen

or with glasses or with an

with glasses or contact lenses

of contact lenses artificial limb and an artificial limb

met `n bril of

met `n

met `n bril of kontaklense en

kontaklense

kunsledemaat met `n kunsledemaat

Beperkings op persoon (indien enige)

Date of authorisation (effective date)

Infrastructure number of driving licence testing centre

Infrastructure number, name and signature of examiner for driving licences

2:0 : Y/J

:

:

MD

Datum van magtiging (effektiewe datum)

Infrastruktuurnommer van bestuurslisensie-toetssentrum

Infrastruktuurnommer, naam en handtekening van toetsbeampte vir bestuurslisensies

Name/Naam

Signature/Handtekening

Date/Datum

ISSUE OF LEARNER'S LICENCE

UITREIKING VAN LEERLINGLISENSIE

The learner's licence will be issued only after the examiner has authorised the issue of the learner's licence in the section above.

Fees paid and receipt number R _______________ and

for issue of learner's licence

en

Die leerlinglisensie sal slegs uitgereik word nadat die toetsbeampte die uitreiking van die leerlinglisensie in die deel hierbo gemagtig het.

Gelde betaal en kwitansienommer vir uitreiking van leerlinglisensie

Name and signature of data capturing official

Name/Naam

Serial number (bottom right-hand corner) of learner's licence issued

Acknowledgement of receipt of learner's licence by driver (signature and date)

Signature/Handtekening

and 2:0

:

en

Y/J

Date/Datum

Naam en handtekening van datavasleggingsbeampte

Reeksnommer (onder regterkantste hoek) van leerlinglisensie uitgereik

:

:

M

D

Erkenning van ontvangs van leerlinglisensie deur bestuurder

(handtekening en datum)

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download