El cáncer de pulmón y la creación de grupos ...

[Pages:11]Rev Cubana Cir 2004;43(3-4)

Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo"

El c? ncer de pulm?n y la creaci?n de grupos multidisciplinarios de cirug? a tor? cica

Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo,1 Dr. Armando Leal Mursul? ,2 Dr. Osvaldo Olivera Sandoval,3 Dr. Juan C. Barrera Ortega,4 Dr. Carlos A. Romero D? az5 y Dr. Alexis Cantero Ronquillo6

RESUMEN

Se presenta una investigaci?n descriptiva y prospectiva de 139 enfermos operados de c?ncer de pulm?n en los hospitales "Miguel Enr? quez" y "Comandante Manuel Fajardo" despu?s de constituidos los grupos multidisciplinarios de cirug? a tor?cica general. El dise?o del estudio fue longitudinal no experimental, y se encontr? que el 78,4 % de los casos fueron tumores resecables, lo cual corresponde a 109 pacientes, a quienes se realiz? control y seguimiento por un per? odo m? nimo de 5 a?os. La constituci?n de los grupos multidisciplinarios de cirug? a tor?cica general en ambos hospitales, luego del an?lisis de per? odos similares de tiempo anteriores a su conformaci?n, mostr? un incremento significativo en el n?mero de intervenciones quir?rgicas por c?ncer (m?s del doble) y en el ? ndice de resecabilidad, el cual cambi? del 45 al 80,3 % en el Hospital "Miguel Enr? quez" y del 30 al 68 % en el Hospital "Comandante Manuel Fajardo". En general se demostr? que la presencia de grupos especializados aumenta los ? ndices de operabilidad y resecabilidad, y facilita alcanzar resultados adecuados.

Palabras clave: C?ncer de pulm?n, grupos multidisciplinarios de cirug? a tor?cica.

A pesar del elevado nivel cient? fico-t?cnico alcanzado por la medicina , el c?ncer broncopulmonar contin?a siendo un cruel destructor de vidas humanas. En Cuba ocupa el primer lugar entre los c?nceres que afectan al sexo masculino y el tercero en el sexo femenino, incidencia similar a la de los pa? ses desarrollados (Instituto Nacional de Oncolog? a y Radiobiolog? a. [Registro Nacional del C?ncer] La Habana; 1998).1

En 1984 se fund? un grupo multidisciplinario de cirug? a tor?cica no card? aca en el Hospital Universitario "Miguel Enr? quez", el cual agrup? a cirujanos, intensivistas, neum?logos, radi?logos y onc?logos. R?pidamente, con la organizaci?n de las discusiones multidisciplinarias, aument? el n?mero de enfermos atendidos, la operabilidad y resecabilidad del c?ncer de pulm?n y la supervivencia de los pacientes. Estos resultados nos alentaron a estandarizar el mismo sistema en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo", donde obtuvimos resultados similares que motivaron esta publicaci?n.

M ?TODOS

Se realiz? una investigaci?n descriptiva y prospectiva, con un dise?o no experimental longitudinal de los enfermos operados en los Hospitales Universitarios "Miguel Enr? quez" y "Comandante Manuel Fajardo", despu?s de creados los grupos multidisciplinarios de cirug? a tor?cica en los per? odos de 1984 a 1993 y 1994 a 1996. La informaci?n se analiz? a partir de los registros de los departamentos de estad? sticas, al ingreso, con el 162.1, correspondiente al c?ncer de pulm?n seg?n la Codificaci?n Internacional de Enfermedades (CIE). Fueron seleccionados 139 enfermos considerados como operables y se logr? la resecci?n quir?rgica del tumor en 109 pacientes.

En el Hospital "Miguel Enr? quez" se estableci? un tiempo de comparaci?n de 10 a?os en los per? odos sin la estructura del grupo de cirug? a tor?cica y despu?s de su creaci?n; en el Hospital "Comandante Manuel Fajardo" se compararon 3 a?os, sin analizar la supervivencia en el per? odo sin grupos multidisciplinarios por no tener seguimiento controlado confiable.

Los tumores fueron clasificados de acuerdo con la clasificaci?n de la OMS. La clasificaci?n del tumor ganglio-met?stasis (TNM) utilizada es la del Manual para el Estadiamiento del C?ncer, del Comit? Americano en 1992,2 mediante la informaci?n preoperatoria (TNM cl? nico) y la posoperatoria (TNM posquir?rgico). La supervivencia se estim? de acuerdo con el m?todo de Kapplan Meier.

RESULTADOS

En los dos hospitales se observaron cambios significativos en la operabilidad y resecabilidad del c?ncer de pulm?n. El n?mero de operados se increment? el doble, aument? la resecabilidad en el Hospital "Miguel Enr? quez" del 45 al 80,3 % y en el "Comandante Manuel Fajardo" del 30 al 68 %.

En el hospital "Miguel Enr? quez", entre 1974 y 1983, se operaron 48 pacientes y resecaron 22. Luego de la creaci?n de los grupos multidisciplinarios, en el per? odo de 1984 a 1993, se operaron 117 y se resecaron 94. Por otro lado, en el Hospital "Comandante Manuel Fajardo", entre 1990 y 1993, se operaron 10 pacientes y resecaron 3; y despu?s de la creaci?n de los grupos multidisciplinarios, se operaron 22 y resecaron 15 (1994-1996). El 78,4 % de los operados fueron resecables, con significaci?n estad? stica seg?n el chi cuadrado, de p = 0,674 en el "Miguel Enr? quez". El total de operados en los dos hospitales, luego de la creaci?n de los grupos multidisciplinarios, fue de 139 pacientes y de 109 en el caso de los resecados.

La mayor? a de los pacientes fue del sexo masculino, con una relaci?n de 6,6 a 1. Las d?cadas de vida m?s afectada fueron la sexta y la s?ptima con el 78,1 % de los pacientes. Los antecedentes de enfermedades respiratorias se encontraron en 22 enfermos (20,2 %), e

incluyeron asma bronquial, bronquitis cr?nica, enfisema pulmonar buloso y tuberculosis. El 94,5 % de los pacientes eran fumadores, con mayor frecuencia en el sexo masculino. El 96,8 % eran fumadores activos.

El s? ntoma principal m?s referido fue la tos rebelde al tratamiento (74,3 %) y en menor proporci?n la expectoraci?n hemoptoica (59,6 %). En 4 enfermos no se presentaron s? ntomas, y el diagn?stico se obtuvo por estudios radiogr?ficos fortuitos. Dos pacientes acudieron a Ortopedia por dolores en el hombro con un v?rtice opaco en las radiograf? as de t?rax; estudios posteriores demostraron un tumor de Pancoast Tob? as.

El 67,7 % de los enfermos fueron atendidos antes de los 6 meses del primer s? ntoma y el 5,7 % despu?s de los 9 meses. Todos los pacientes con un per? odo de s? ntomas superior a los 6 meses se encontraban en los estadios cl? nicos II y III. Las radiograf? as de t?rax, la tomograf? a lineal y la tomograf? a axial computadorizada presentaron un 100 % de utilidad. La broncoscopia flexible tuvo mayor sensibilidad diagn?stica que la r? gida. El esputo permiti? el diagn?stico en el 50,5 % de los pacientes y el BAAF tuvo un 87,5 % de efectividad. La t?cnica de radiograf? a de v?rtice, complementada con la tomograf? a, result? de gran utilidad en los tumores del surco superior.

Con la intervenci?n quir?rgica se evidenciaron cambios del estadio cl? nico en el 28,8 % de los casos (tabla 1). En los pacientes donde se complement? la tomograf? a axial computadorizada, la mediastinoscopia y broncoscopia, los cambios del estadio cl? nico preoperatorio al posoperatorio fueron del 13,8 %, inferiores al grupo donde no se realiz? este proceder.

Tabla 1. Distribuci?n de los estadios cl? nicos pre y posoperatorio

Estadio

I II III Total

TNM preoperatorio

20 61 58 139

TNM posoperatorio

I II IIIA IIIB % cambio

18 2 0 0

10,0

0 53 8 0

13,1

0 0 28 30

51,7

18 55 36 30

-

El grupo de los carcinomas de pulm?n no c?lulas peque?as (CPNCP) represent? el 94,5 % de los pacientes con lesiones resecables, con mayor frecuencia del carcinoma epidermoides y del adenocarcinoma (tabla 2).

Tabla 2. Distribuci?n seg?n el tipo histol?gico y el sexo

CPNCP CPCP Total

Tipo

No. % Masculino Femenino

103 94,5 91

12

Epidermoides 57 55,4 51

6

Adenocarcinoma 35 34,0 30

5

Carcinoma de c ?lulas gigantes 7 6,8

7

0

Carcinoma de c ?lulas claras 3 2,9

3

0

Adenoescamoso 1 0,9

0

1

6 5,5

4

2

En grano de avena 3 50

2

1

Intermedio 1 16

1

0

Combinado 2 33

1

1

109 100 95

14

CPNCP: Carcinoma pulmonar no c?lulas peque?as; CPCP: carcinoma pulmonar de c?lulas peque?as.

Los l?bulos superiores fueron los m?s afectados, con mayor frecuencia en el pulm?n derecho (54,1 %); en el l?bulo medio estuvo localizado en el en 3 pacientes (5,5 %). La operaci?n m?s realizada fue la lobectom? a (47,7 %, en 24 pacientes en el pulm?n derecho y en 28 en el izquierdo), seguida por la neumonectom? a (44,1 %, en 26 pacientes en el pulm?n derecho y en 22 en el izquierdo) y la bilobectom? a (8,2 %, en 9 pacientes en el pulm?n derecho y en ninguno en el izquierdo).

En todos los pacientes con adenopat? as se realiz? neumonectom? a con linfoadenectom? as, en estadios cl? nicos IIIA. Cuatro neumonectom? as se ampliaron a resecciones de pleura y pared costal.

En los pacientes en estadio cl? nico I se realizaron lobectom? as, a diferencia de los pacientes con estadios IIIA, en los que predomin? la neumonectom? a (70,8 %), 6 de ellos con ligaduras vasculares intraperic?rdicas (tabla 3) .

Tabla 3. Estadio cl? nico y tipo de intervenci?n realizada

Estadio Lobectom? a o bilobectom? a

No.

%

No.

I 18

100,0

0

II 41

74,5

14

III 2

5,6

34

Total 61

-

48

Neumonectom? a % 0

25,5 94,4

-

Total No. 18 55 36 109

Se realizaron lobectom? as ampliadas con resecci?n costal del l?bulo afectado y los cuerpos vertebrales en 2 pacientes con estadio IIIA por tener tumores de Pancoast Tob? as. En el 50 % de los CPCP se realiz? lobectom? a, por tratarse de lesiones nodulares. Todos estos pacientes fueron operados reci?n creado el grupo multidisciplinario del Hospital "Miguel Enr? quez".

Entre las complicaciones posoperatorias se destacan las cardiorrespiratorias como el infarto del miocardio, el edema agudo del pulm?n, tromboembolismo pulmonar, neumon? a y la atelectasia. En total fallecieron 11 pacientes, 2 de ellos en estad? o II y 9 en estad? o IIIA.

La mortalidad quir?rgica en la lobectom? a fue del 3,9 %, en la bilobectom? a del 11 % y en la neumonectom? a del 16,6 %. La mortalidad general fue del 10,1 %.

En el dolor luego de la toracotom? a (neuritis intercostal) se excluyeron 11 pacientes que fallecieron antes del mes. Se evaluaron 98 pacientes, el 87,9 % sin resecciones costales y el 57,4 % en los que se realiz?, el dolor fue ligero y temporal,. En 4 de los pacientes fue necesario controlar el dolor con bloqueos, todos ellos con resecciones costales. En 2 casos se realiz? la secci?n de los arcos costales y el dolor posoperatorio fue temporal

Los resultados en cuanto a supervivencia en el CPNCP fueron: 44 % en el estadio I y el 14 % del II lograron sobrevivier entre 4 y 5 a?os; el 8,5 % del estadio IIIA, de 3 a 4 a?os. Comprobamos que el 56,3 % de los CPNCP viv? an a los 3 a?os y el 14,5 % llegaba a los 5 a?os, con una gran diferencia con respecto al CPCP, donde todos fallecieron antes de los dos a?os (tablas 4 y 5).

Tabla 4: Supervivencia seg?n el tipo histol?gico en los dos grupos con lesiones resecables

Tiempo transcurrido

1-12 meses 1-2 a ?os 2-3 a ?os 3-4 a ?os 4-5 a ?os

CPNCP (103)

Epidermoides (57) Adenocarcinoma (35)

No.

%

No.

%

48

84,2

33

94,3

43

75,4

27

77,1

36

63,1

20

57,1

22

38,2

14

40,0

11

19,3

4

11,4

Otros (11)

No. %

11 100

7 65,4

2 18,1

0

-

0

-

CPCP (6)

No. % 6 100 2 33,3 000-

Tabla 5: Supervivencia relativa a los 3 a?os seg?n diagn?stico histol?gico, sexo y tipo de cirug? a en el CPNCP

Histolog? a Adenocarcinoma

Epidermoides Otros

Sexo Lobectom? a No. V %

M 13 12 92,3 F 3 2 66,0 M 28 20 71,4 F 3 2 66,0 M 00 F 00 -

Operaci?n Bilobectom? a No. V % 5 3 60 1 1 100 2 2 100 10 0 00 00 -

Neumonectom? a

No. V %

11 3 27,2

20

0

22 9 40,0

10

0

10 1 10,0

1 1 100

V: Vivos

En el CPNCP la supervivencia relativa a los 3 a?os seg?n el diagn?stico histol?gico y el tipo de cirug? a, analizada incluso por sexos, no demostr? diferencias significativas entre el carcinoma epidermoides y el adenocarcinoma, con resultados superiores en las resecciones menos extensas.

DISCUSI ?N

La creaci?n de los grupos multidisciplinarios aument? el n?mero de casos intervenidos quir?rgicamente y el par?metro de resecabilidad. En el Hospital "Miguel Enr? quez" se operaron 69 pacientes m?s con alta resecabilidad (80,3 %), con incremento de las recesiones en etapa IIIA, situaci?n similar a la del Hospital "Comandante Manuel Fajardo".

Se present? un incremento progresivo en el sexo femenino, debido a que las mujeres fuman m?s y las fumadoras pasivas tienen mayor posibilidad de contraer la enfermedad. Se se?ala una mayor supervivencia en los enfermos que nunca fumaron y menor en quienes continuaron fumando.

El c?ncer de pulm?n es un diagn?stico por lo general tard? o y los estadios I y II son escasos.3-6 En estos se encuentra menos del 80 % de los casos, que en nuestra serie representaron el 68,7 %.

El m?todo de diagn?stico m?s tradicional es la radiograf? a de t?rax, con el 100 % de efectividad. La radiograf? a digital tiene ventajas, en especial en la regi?n de los hilios y el mediastino. Mediante ella se consigue valorar el tama?o del tumor y la posible invasi?n ganglionar del mediastino, hilio pulmonar, par?nquima y pared tor?cica, pero para que el tumor maligno sea visible debe tener 1 cm de di?metro y tuvo que dividirse 30 veces, lo cual var? a seg?n el tipo celular.

La combinaci?n de estudios endosc?picos (broncoscopia y mediastinoscopia) con la tomograf? a axial computadorizada permiti? disminuir las variaciones del estadio cl? nico preoperatorio al posoperatorio del 33,9 al 13,8 %. La inclusi?n de la videotoracoscopia mejorar? la objetividad del estadiamiento.7-

En el examen citol?gico del esputo obtuvimos un resultado similar al reflejado en las publicaciones nacionales. La biopsia del ganglio escaleno fue realizada en 3 enfermos y no mostr? efectividad. La b?squeda sistem?tica del diagn?stico histol?gico preoperatorio, en particular la BAAF, permiti? disminuir las lesiones resecadas de CPCP.10

Existen 3 elementos esenciales a superar en el estadiamiento: la tomograf? a con emisi?n de positrones,11 la mediastinoscopia y la videotorascoscopia.3-5,12,13 La primera es el m?todo no invasivo m?s cercano a la objetividad, aunque es costosa.11 Los otros 2 m?todos est?n m?s cercanos a nuestra realidad. En particular la mediastinoscopia dar? a respuesta al dilema del N2 y N3; la afirmaci?n de la invasi?n mediastinal en particular contra-lateral desplazar? a el papel terap?utico de la Cirug? a. Los segmentos superiores son los m?s afectados por tener menor oxigenaci?n en la posici?n de pie y la presencia de bullas enfisematosas y procesos cicatrizales.4,5

La mortalidad quir?rgica estuvo acorde a la complejidad de la enfermedad y las intervenciones a realizar, con el 3,9 % en la lobectom? a, 11 % en la bilobectom? a y 16,6 % en la neumonectom? a. En centros especializados es del 4 a 9 % en lobectom? a y del 9 al 11 % en la neumonectom? a.4-9,12,13

En las complicaciones destacan como causa de muerte las cardiovasculares y respiratorias. No se presentaron f? stulas broncopleurales al disecar sistem?ticamente el hilio pulmonar, tratar los bronquios con suturadores mec?nicos y cubrir con pleura el mu??n bronquial. Se se?alan como factores de riesgo la edad y extensi?n de la resecci?n, la neumonectomia derecha (tuvimos una relaci?n 4:3), la presencia de enfermedad pulmonar y el tabaquismo.12,13

El dolor despu?s de la toracotom? a por neuritis intercostal es un problema a resolver. En nuestra experiencia, la resecci?n costal acent?a su permanencia y hace m?s compleja su soluci?n. De ser imprescindible, una mayor exposici?n la secci?n de los arcos costales posteriores ayudar? a a este objetivo. Mantenemos el criterio de que la resecci?n costal y la compresi?n exagerada y mantenida sobre las costillas son los elementos m?s importantes.

Existe un criterio universal sobre las ventajas de la lobectom? a como procedimiento quir?rgico preferible en los l?bulos superiores y con reserva en los inferiores,4-7 condicionado a la existencia de tumores perif?ricos que no rebasen la cisura, con bronquio lobar sano, hilio y mediastino libres de met?stasis o tumores perif?ricos con met?stasis ganglionar en los linf?ticos de la ra? z del l?bulo en que la neumonectom? a sea de alto riesgo. Deja por lo tanto a ?sta para las indicaciones siguientes: a) tumor perif?rico con met?stasis hiliar y reserva cardiorespiratoria que no contraindique la supresi?n del pulm?n, b) tumor que comprometa la cisura o c) tumor pr?ximo al hilio pulmonar.

La importancia de preservar tejido pulmonar es tan grande, que en enfermos con capacidad respiratoria que contraindique la neumonectom? a se preconizan lobectom? as con procedimientos broncopl?sticos o segmentectom? as, las cuales han permitido resecar tumores en pacientes con compromiso respiratorio y se ha alargado la vida en el 55 % a los 5 a?os, a diferencia de grupos donde solo se emple? radioterapia y obtuvieron una supervivencia inferior al 14 %. A los 5 a?os fue similar la supervivencia entre los diferentes tipos de CPNCP epidermoides y adenocarcinoma en los estadios I y II. El CPCP tiene un pron?stico muy malo y es tema de publicaci?n la supervivencia prolongada, incluso se discute la alternativa quir?rgica.13

Los escasos resultados que hemos obtenido en ellos nos hacen eliminar esta posibilidad. Despu?s de redactado este trabajo hemos realizado 2 segmentectom? as en pacientes de m?s de 70 a?os con pruebas funcionales deficientes sin que se presente mortalidad quir?rgica, pero es a?n temprano para ofrecer una opini?n. La elecci?n del tratamiento quir?rgico depende del estadio, del tipo celular y la capacidad funcional del paciente, quien es operable si clasifica como estadio I, II y IIIA, los CPNCP y aquellos cuya capacidad funcional permita ser llevados al sal?n de operaciones.4-7

Cuando hablamos de CPNCP la supervivencia a largo plazo depende del estadio cl? nico de la enfermedad, y en menor grado del tipo histol?gico. El vaciamiento mediastinal sistem?tico se realizo con diagn?stico de certeza, lo que es un problema discutible. El profesor Robert Ginsberg del hospital Sloan Kettering Centers realiza el vaciamiento mediastinal sistem?tico con supervivencia del 25 al 30 % en el estad? o IIIA a los 5 a?os. Nosotros lo realizamos en presencia de adenopat? as mediastinales (10 pacientes). Los resultados de supervivencia a largo plazo en el estadio IIIA nos han hecho incorporar esta pr?ctica de forma sistem?tica. Coincidimos con el criterio de que en los estadios I, II y IIIA la terap?utica quir?rgica es la mejor alternativa y reservamos el tratamiento con citost?ticos y radioterapia a los estadios IIIB y IV.4-9,14,15

La radioterapia preoperatoria fue utilizada en tumores del surco superior. Este tumor tuvo criterio de inoperabilidad hasta combinar la radioterapia con la resecci?n en bloque de la pared, el tejido pulmonar con el tumor y los cuerpos vertebrales.

La radioterapia posoperatoria fue utilizada en 10 pacientes con adenopat? as hiliares o mediastinales, y se logr? una supervivencia inferior a los 3 a?os. Los enfermos con lesiones irresecables fueron tratados con poliquimioterapia, radioterapia y algunos con interfer?n alfaleucocitario.

Serias investigaciones han empleado la combinaci?n de poliquimioterapia y radioterapia preoperatoria con en el estad? o IIIA, incluso en el N2, con supervivencias aceptables.14,15 Se plantean tres ventajas: el control temprano de la enfermedad micrometast?sica, la reducci?n tumoral y el aumento de resecabilidad. El profesor Mathison, de la Universidad de Harvard, refiere un aumento del 10 % de la supervivencia a los 5 a?os, aunque es cuestionable de qu? forma la radioterapia adyuvante, la quimioterapia y la inmunoterapia mejoran las posibilidades de curaci?n luego de la ex?resis quir?rgica. Nosotros hemos comenzado su introducci?n en el estadio IIIA y no as? en el IIIB, pues los resultados obtenidos en el mundo de una media de supervivencia inferior a los 24 meses, no justifica el riesgo

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