Notice of Eligibility and Rights and Responsibility-Spanish



Adaptado de Forma WH-381 Editado Febrero 2013

Expira 21/5/2018

PARTE A: AVISO DE ELEGIBILIDAD

A: ____________________________

Nombre del empleado

DE:__________________________

Representate de empleador

FECHA:________________________

El (Fecha) , usted nos informó que necesitaba permiso empezando el (Fecha) para:

( El nacimiento de un bebé, o la ubicación de un niño con usted por adopción o cuidado temporal;

( Su propia condición de salud grave;

( Porque se le necesita para cuidar a su ( esposo/a; ( niño/a; ( padre debido a su condición de salud grave.

( Debido a una urgencia calificadora que se presenta del hecho de que su ( esposo/a; ( hijo/a; ( padre está de servicio activo cubierto o de guardia al estado de servicio activo con las Fuerzas Armadas.

( Porque usted es el/a ( esposo/a; ( hijo/a; ( padre; ( familiar más cercano de un soldado que tiene una herida o enfermedad grave.

Este aviso as para informarle que usted:

( Está elegible para permiso FMLA (Vea Parte B abajo para Derechos y Responsabilidades)

( No está elegible para permiso FMLA, porque (solo se puede marcar una razón, aunque usted puede estar inegible por otras razones):

( Usted no ha cumplido el requisito FMLA de duración de 12 meses de servicio. Por la primera fecha del permiso pedido, usted habrá trabajado aproximadamente ___ meses hasta este requisito.

( Usted no ha cumplido las horas requisitas de servicio de FMLA

( Usted no trabaja y/no reporta a un sitio con 50 o más empleados dentro de 75 millas.

Si usted tiene cualquier pregunta, favor de contactar a ________________________________________________ o ver el póster del FMLA ubicado en .

PARTE B: DERECHOS Y RESPONSABILIDADES PARA TOMAR PERMISO FMLA

Como se explica en Parte A, usted cumple los requisitos de elegibilidad para tomar permiso FMLA y todavía tiene permiso FMLA en el periodo aplicable de 12 meses. Sin embargo, para que determinemos si su ausencia califica como permiso FMLA, usted tiene que devolver la siguiente información por la fecha de ___________________________________.(Si se pide una certificación, los empleadores tienen que dejar pasar a lo menos 15 días de calendario desde el recibo de este aviso; se puede requerir tiempo adicional en algunas circunstancias.) Si no se produce información suficiente de una manera puntual, se puede negar su permiso.

( Certificación suficiente para apoyar su pedida de permiso FMLA. Una forma de certificación que ofrece la información necesaria para apoyar su pedida ( está/( o está incluido.

( La documentación suficiente para establecer la relación requerida entre usted y su pariente.

( Se necesita otra información (tal como documentación para permiso familiar militar):

( No se pide más información.

Si su permiso califica como permiso FMLA usted tendrá las siguientes responsabilidades mientras está de permiso FMLA (solo aplican los marcados):

( Comunicarse con _____________________________________ en ___________________________ para hacer planes para seguir pagando su parte de los pagos de prima por su seguridad de salud para mantener los subsidios de salud mientras usted está de permiso. Usted tiene un mínimo de 30 días (o, indica periodo más largo, si está aplicable) de periodo de gracia para hacer pagos de prima. Si no se hace el pago puntualmente, se puede cancelar su cobertura de seguros de salud del grupo, puesto que le informemos de manera escrita a lo menos de 15 días antes de la fecha en que falle la cobertura, o, a nuestra opción, podemos pagarle su parte de los pagos de prima durante el permiso FMLA y recuperarle estos pagos por su regreso al trabajo.

( Se le va a obligar que gaste su tiempode ( enfermedad, ( vacación, y/o ( otro permiso pagado durante su ausencia FMLA. Esto significa que usted va a recibir su permiso pagado y que se va a considerar el permiso protegido por FMLA y contado contra su privilegio de permiso.

( Debido a su estado dentro de la empresa, usted está considerado como un ‘empleado clave’ como se define en el FMLA. Como un ‘empleado clave,’ se puede negar el restablecimiento de su empleo después del permiso FMLA bajo el fundamento de que tal restablecimiento nos causará herida económica substancial y severo. Nosotros ( hemos/( no hemos determinado que el restablecimiento de su empleo por el cumplimiento de permiso FMLA nos causará herida económica substancial y severo.

( Se le va a requerir proveernos con reportes de su estado e intención a regresar al trabajo cada ______________________. (Indica el intervalo de reportes regulares, como sea apropiada para la situación de permiso particular.)

Si cambian las circunstancias de su permiso, y usted está disponible para regresar al trabajo más temprano que la fecha indicada en este documento, se le va a obligar a notificarnos a lo menos dos días laborales antes de la fecha que usted planea reportar al trabajo.

Si su permiso califica como permiso FMLA, usted tendrá los siguientes derechos mientras está de permiso FMLA:

• Usted tiene el derecho bajo el FMLA por permiso sin pago hasta 12 semanas en un periodo calculado como:

( el año calendario (enero -- diciembre).

( un año fijo bajado en ___________________________________________________________.

( el periodo de 12 meses medido hacia delante desde la fecha de su primer uso del permiso FMLA.

( un periodo de 12 meses escalonado medido hacia atrás de la fecha de cualquier uso de permiso FMLA.

• Usted tiene un derecho bajo el FMLA para hasta 26 semanas de permiso no pagado en un periodo sencillo de 12 meses para cuidar a un soldado con una herida o enfermedad grave. Este periodo sencillo de 12 meses comenzó el _______________________________.

• Se tiene que mantener sus beneficios de salud durante cualquier periodo de permiso no pagado bajo las mismas condiciones como si usted siguiera a trabajar.

• Se le tiene que restablecer el mismo trabajo o equivalente con el mismo pago, beneficios, y términos y condiciones de empleo cuando usted regrese del permiso protegido por FMLA. (Si su permiso extiende más allá desde el fin de su privilegio FMLA, usted no tiene derechos de regresar bajo FMLA.)

• Si usted no regresa al trabajo después del permiso FMLA por otra razón aparte de: 1) la continuación, repetición, o el inicio de una condición grave de la salud en que le de el derecho al permiso FMLA; 2) la continuación, repetición, o el inicio de una herida o enfermedad grave de un soldado cubierto en que le de el derecho al permiso FMLA; o 3) otras circunstancias más allá de su control, es posible que nos tenga que reembolsar por nuestra parte de los pagos de prima de seguros de salud que le hemos pagado por su propia parte durante su permiso de FMLA.

• Si no le hemos informado arriba que usted tiene que utilizar el permiso pagado acumulado mientras toma su privilegio de permiso FMLA, usted tiene el derecho de usar tiempode ( enfermedad, ( vacación, y/o ( otro permiso concurrentemente con su privilegio de permiso no pagado, puesto que usted cumpla cualquier requisito aplicable de la política del permiso. Abajo se refieren o se describen las condiciones aplicables relacionadas con el reemplazo del permiso pagado. Si usted no cumple los requisitos por el permiso pagado, usted queda autorizado para tomar el permiso no pagado de FMLA.

_____ Para una copia de las condiciones aplicables para el uso de permiso de enfermedad/vacación/otro, favor de referirse a ____________ disponible en: ___________________________.

_____ Condiciones aplicables para el uso del permiso pagado:

Cuando obtengamos la información de usted como se especifica arriba, le vamos a informar, dentro de 5 días de negocio, si se señalará su permiso como permiso FMLA y contar hacia su privilegio de permiso FMLA. Si usted tiene preguntas, no dude de contactar a:

_______________________________________________ en ______________________________________.

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