United Nations Office on Drugs and Crime



7905753562350Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas00Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas? 2015 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. ? permitida a reprodu??o parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que n?o seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.A cole??o institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: Virtual através do site: .br/mentalElabora??o, distribui??o e informa??es:MINIST?RIO DA SA?DESecretaria de Aten??o à SaúdeDepartamento de A??es Programáticas EstratégicasCoordena??o Geral de Saúde Mental, ?lcool e Outras DrogasSAF Sul, Quadra 2 Lote 5/6, Bloco II – Sala 13, Edifício Premium CEP: 70070 - 600, Brasília-DFTel.: (61) 3315-9144E-mail: saudemental@.brHome-page: .br/mentalCoordena??o Técnica Geral:Roberto Tykanori KinoshitaParceiros:Francisco Cordeiro (OPAS)Helena Rodrigues (SENAD) Leon de Souza Lobo Garcia (SENAD)Rafael Franzini (UNODC)Nara Santos (UNODC)Roberta Ataides (UNODC)Organiza??o:Ana Carolina da Concei??oCesar Henrique dos ReisCinthia Lociks de AraújoDaniel Adolpho Daltin AssisGabriela HayashidaNadia Maria PachecoPollyanna Fausta Pimentel de MedeirosRaquel Turci PedrosoRevis?o Técnica:Ana Carolina da Concei??oCinthia Lociks de AraújoDaniel Adolpho Daltin AssisGabriela HayashidaNadia Maria PachecoPollyanna Fausta Pimentel de MedeirosRaquel Turci PedrosoRoberto Tykanori KinoshitaColaboradores:xxxxNormaliza??o:xxxxArte final e diagrama??o:xxxxFicha Catalográfica___________________________________________________________________________________________Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten??o à Saúde. Departamento de A??es Programáticas Estratégicas. Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas - Brasília: Ministério da Saúde, 2015.ISBN xxxxx 1. Política Nacional de Saúde Mental, ?lcool e Outras Drogas. 2. Rede de Aten??o Psicossocial. 3. Cuidado em ?lcool e Outras Drogas. 4. SUS CDU xxxxxxxAPRESENTA??OO Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas foi formulado para nós, profissionais de saúde, que atendemos usuários com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas nas Redes de Aten??o de Saúde do SUS, sobretudo nos pontos de aten??o da Rede de Aten??o Psicossocial - RAPS. Este Guia surgiu a partir das necessidades identificadas no acompanhamento dos territórios que estavam implantando os servi?os para atendimento aos usuários de drogas e também das diretrizes apontadas em documentos internacionais para promo??o, preven??o, tratamento e reabilita??o social. Somado a isso, consideramos as reflex?es resultantes do Seminário Internacional de Especialistas (2012) para identificar e discutir o estado da arte das atuais políticas de saúde para tratamento de drogas, em especial o crack e do Simpósio Internacional Sobre Drogas: da Coer??o a Coes?o (2013), ambos em Brasília, DF.O objetivo é contribuir com a sua forma??o e na amplia??o da sua atua??o enquanto agente de mudan?a nas práticas de cuidado, fortalecendo assim o processo de trabalho das equipes a partir da utiliza??o dos saberes práticos, técnicos e éticos para ampliar o acesso e vincular os usuários aos servi?os do SUS. Por estes motivos, o Guia é uma ferramenta potencialmente prática para instrumentalizar processos de trabalho, favorecer as análises e interven??es dos trabalhadores. Será abordado desde a constitui??o da rede a interven??o nos casos. Contamos com o envolvimento e a participa??o de todos na experimenta??o de caminhos na gest?o do cuidado de forma concreta no cotidiano dos servi?os, além de potencializar a discuss?o dos Projetos Terapêuticos Singulares entre as equipes nos territórios e impactar nas vidas das pessoas que sofrem em decorrência do uso de drogas. Nesse sentido, este Guia deve ser encarado como oferta da Coordena??o Geral de Saúde Mental, ?lcool e Outras Drogas, em parceria com a Organiza??o Pan-americana de Saúde (OPAS), Escritório das Na??es Unidas sobre Drogas e Crime (UNODC) e Secretaria Nacional de Política Sobre Drogas (SENAD). Esperamos que estimule práticas inovadoras e alternativas de superar os desafios que envolvem o tema de Saúde Mental, ?lcool e Outras Drogas. Este guia será complementado com um segundo volume, que abordará diversos temas, dentre os quais destacamos atendimento a crise, medicamentos, interven??es breves e situa??es de vulnerabilidade (gravidez de usuários, inf?ncia e adolescência, família, etc).Boa leitura! ?timas discuss?es e excelentes reflex?es!Coordena??o Geral de Saúde Mental, ?lcool e outras Drogas – CGMADDepartamento de A??es Programáticas Estratégicas – DAPESSecretaria de Aten??o à Saúde – SASMinistério da Saúde – MSSumário TOC \o "1-3" \h \z \u APRESENTA??O PAGEREF _Toc428285786 \h 4INTRODU??O PAGEREF _Toc428285787 \h 6CAP?TULO 1: PRINC?PIOS PAGEREF _Toc428285788 \h 9Política, planejamento, coordena??o, monitoramento e avalia??o PAGEREF _Toc428285789 \h 9Acessibilidade PAGEREF _Toc428285791 \h 11CAP?TULO 2: CRIT?RIO E DIAGN?STICO DO USO DE DROGAS PAGEREF _Toc428285792 \h 12CAP?TULO 3: REDU??O DE DANOS PAGEREF _Toc428285793 \h 15Conceito de Redu??o de Danos PAGEREF _Toc428285794 \h 15Estratégias de Interven??o PAGEREF _Toc428285795 \h 15CAP?TULO 4: DISPONIBILIDADE PARA AGENDA DO OUTRO PAGEREF _Toc428285796 \h 18Como acolher o usuário quando ele chega? PAGEREF _Toc428285797 \h 18Estratégias e ofertas possíveis para o acolhimento PAGEREF _Toc428285798 \h 19Guia prático para o acolhimento PAGEREF _Toc428285799 \h 20Particularidades da interven??o PAGEREF _Toc428285800 \h 21CAP?TULO 5: AVALIA??O DO CASO PAGEREF _Toc428285801 \h 22Modelo PAGEREF _Toc428285802 \h 22Particularidades da interven??o PAGEREF _Toc428285803 \h 23Sugest?es de estratégias/ofertas possíveis PAGEREF _Toc428285804 \h 23Op??es de interven??o do servi?o de saúde PAGEREF _Toc428285805 \h 23Outros suportes PAGEREF _Toc428285806 \h 24CAP?TULO 6: PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR PAGEREF _Toc428285807 \h 25Ofertas possíveis PAGEREF _Toc428285808 \h 26Sugest?es de estratégias PAGEREF _Toc428285809 \h 27CAP?TULO 7: PREVEN??O PAGEREF _Toc428285810 \h 28CAP?TULO 8: REDE DE ATEN??O PSICOSSOCIAL E ESTRAT?GIAS DE ORGANIZA??O PAGEREF _Toc428285811 \h 35Rede de aten??o psicossocial PAGEREF _Toc428285812 \h 35Pontos de aten??o da RAPS PAGEREF _Toc428285813 \h 35Estratégias de funcionamento e operacionaliza??o da RAPS PAGEREF _Toc428285814 \h 36Por que trabalhar em rede? PAGEREF _Toc428285815 \h 37Como operacionalizar o trabalho em rede dentro da Rede de Aten??o Psicossocial? PAGEREF _Toc428285816 \h 37Para que(m) organizar dessa forma o trabalho? PAGEREF _Toc428285817 \h 37Funcionando a articula??o da rede, como continuar? PAGEREF _Toc428285818 \h 38ANEXO I PAGEREF _Toc428285819 \h 44Saúde e Justi?a: o encontro das águas rumo à judicializa??o dialógica da saúde PAGEREF _Toc428285820 \h 44Conven??o sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência PAGEREF _Toc428285821 \h 46E a interna??o psiquiátrica compulsória? PAGEREF _Toc428285822 \h 49Textos e contextos PAGEREF _Toc428285823 \h 51Proposta de estratégias para a qualifica??o das políticas de aten??o à saúde mental. PAGEREF _Toc428285824 \h 51REFERENCIAS BIBLIGR?FICAS PAGEREF _Toc428285825 \h 53INTRODU??O O ser humano ao longo de sua história constantemente recorreu ao consumo de subst?ncias psicotrópicas como álcool, fumo e outras drogas seja em rituais religiosos, para se alienar do sofrimento, ou na busca do prazer. As circunst?ncias, as motiva??es e as novas formas de obten??o das subst?ncias psicoativas variaram bastante ao longo dos tempos, assumindo características próprias de acordo com cada época e cada segmento social em que está inserida, levando a circunst?ncias distintas de vulnerabilidade individual, social e comunitária. Figura SEQ Figura \* ARABIC 1 - Representa??o do fen?meno das drogas a partir do tripé indivíduo, contexto e subst?nciaO uso de drogas está intrinsecamente relacionado às intera??es do indivíduo e o meio em que vive. De acordo com a Organiza??o Mundial da Saúde (OMS), droga é toda a subst?ncia que introduzida no organismo vivo modifica uma ou mais das suas fun??es, independente de ser lícita ou ilícita. Nas últimas décadas, o consumo crescente de drogas constituiu na sociedade um sério problema, que requer integralidade nas a??es das políticas públicas para minimizar as consequências de possíveis agravos à saúde. As políticas públicas no Brasil direcionadas a pessoas com necessidades decorrentes do uso de drogas surgem em diferentes momentos e com formas distintas de abordagens, algumas vezes combinando de forma contraditória interven??es repressivas com interven??es pautadas nos direitos humanos e protagonismo dos sujeitos. Os avan?os e retrocessos das orienta??es políticas e os mecanismos legais s?o historicamente determinados e est?o em permanente disputa.Em 2003, o Ministério da Saúde (MS) publicou a Política do Ministério da Saúde para Aten??o Integral a Usuários de ?lcool e outras Drogas. Esta política expos suas diretrizes consoantes com os princípios da política de saúde mental vigente, em conformidade com a Lei Federal n°10.216/2001 e os pressupostos da OMS. Antecedendo tal política, o MS publicou portarias de acordo com as delibera??es das Conferências Nacionais de Saúde Mental, com a finalidade de normatizar a aten??o aos usuários de álcool e outras drogas nos servi?os de base comunitária. O Sistema ?nico de Saúde (SUS) tem operado na mudan?a de enfoque fortalecendo a integra??o do modelo de redes de cuidado, de base territorial e atua??o transversal com políticas específicas e setoriais, buscando o estabelecimento de uma cultura clínica e de cuidado de abordagem ampliada e qualificada, considerando o vínculo, o acolhimento, as singularidades, as vulnerabilidades e responsabiliza??o compartilhada. O SUS vem consolidando a implanta??o da Rede de Aten??o Psicossocial – RAPS, através do Decreto 7.508/11 pelo MS. A RAPS busca estratégias integradas para responder às necessidades dos cidad?os, em parceria com outras redes intra e inter setoriais. Devem estar baseadas em evidências, sobretudo quando se presencia o surgimento de novas subst?ncias de abuso, como foi o caso do crack, que requerem modalidades de cuidado adaptadas aos consumidores e aos contextos onde s?o consumidas. Um dos aspectos que interferem na garantia de direitos das pessoas com necessidades decorrentes do uso de drogas é a desigualdade social e econ?mica, que resultam na diminui??o da coes?o e aumento da coer??o social. As consequências da coer??o social s?o violências, doen?as, degrada??o ambiental e diminui??o do crescimento econ?mico-social. Por outro lado, comunidades com maior nível de coes?o social apresentam alta vitalidade comunitária, maior aproveitamento dos recursos no território e la?os sociais fortalecidos.Neste contexto, a linha de cuidado com os usuários e familiares deve partir do pressuposto da complexidade da realidade, o que torna impossível apostar em uma saída única, padronizada e isolada. Devemos valorizar as demandas dos usuários na sua singularidade para construir estratégias de baixa exigência, fortalecendo a contratualidade na rela??o usuário, servi?os e territórios. O propósito deste Guia é orientar os trabalhadores do SUS na constru??o de atendimentos integrais que conjuguem diversos níveis de aten??o e formas de acolhimento, vínculo e tratamento para usuários e familiares. Os temas apresentados tem a inten??o de qualificar a discuss?o de aspectos relacionados ao uso, abuso e dependência de drogas, proporcionando o suporte necessário para a gest?o do cuidado, reconhecendo as diferen?as individuais e atendendo as necessidades de cada pessoa que procurar os servi?os de saúde.As interven??es devem ter como norte a quest?o do uso de subst?ncias psicoativas enquanto um problema complexo, que requer respostas intersetoriais; a redu??o de danos como estratégia e diretriz de gest?o de cuidado; a preconiza??o de a??es voltadas para promo??o, preven??o, tratamento e reabilita??o social com foco em superar o senso-comum sobre os usuários de drogas e o fortalecimento da autonomia dos usuários para o exercício de sua cidadania.29222702530475CAP?TULO 1: PRINC?PIOS 00CAP?TULO 1: PRINC?PIOS 26942145495290POL?TICA, PLANEJAMENTO, COORDENA??O, MONITORAMENTO E AVALIA??O00POL?TICA, PLANEJAMENTO, COORDENA??O, MONITORAMENTO E AVALIA??O28511506309995 A defini??o clara das responsabilidades pela gest?o e implementa??o das políticas no SUS é importante para assegurar condi??es adequadas à concretiza??o da saúde como direito de cidadania (MACHADO, C. et al, 2011). E é justamente essa defini??o que fortalece: a gest?o pública, os mecanismos de ordena??o da rede e de coordena??o do cuidado, e a promo??o do acesso de todos os cidad?os às a??es e servi?os de saúde necessária, independente de seu local de residência. Dentre os par?metros de cuidado, podemos apontar alguns principais a serem observados durante o planejamento, execu??o, avalia??o e monitoramento dos programas e a??es:00 A defini??o clara das responsabilidades pela gest?o e implementa??o das políticas no SUS é importante para assegurar condi??es adequadas à concretiza??o da saúde como direito de cidadania (MACHADO, C. et al, 2011). E é justamente essa defini??o que fortalece: a gest?o pública, os mecanismos de ordena??o da rede e de coordena??o do cuidado, e a promo??o do acesso de todos os cidad?os às a??es e servi?os de saúde necessária, independente de seu local de residência. Dentre os par?metros de cuidado, podemos apontar alguns principais a serem observados durante o planejamento, execu??o, avalia??o e monitoramento dos programas e a??es:29216353085465S?o princípios doutrinários dos SUS: Universaliza??o, Equidade e Integralidade. A partir desses, temos os seguintes princípios organizativos e de cuidado:Regionaliza??o e Hierarquiza??o;Descentraliza??o e Comando ?nico;Participa??o Popular.Esses princípios orientam a concretiza??o do SUS, com base nos quais s?o instituídos alguns par?metros de cuidado consolidados em documentos de referência nacionais e internacionais, conforme vemos a seguir.00S?o princípios doutrinários dos SUS: Universaliza??o, Equidade e Integralidade. A partir desses, temos os seguintes princípios organizativos e de cuidado:Regionaliza??o e Hierarquiza??o;Descentraliza??o e Comando ?nico;Participa??o Popular.Esses princípios orientam a concretiza??o do SUS, com base nos quais s?o instituídos alguns par?metros de cuidado consolidados em documentos de referência nacionais e internacionais, conforme vemos a seguir.428625295275Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas00Guia Estratégico de Cuidado em ?lcool e Outras Drogas342900568325volume 1edi??o 100volume 1edi??o 13686175163829900center36576000254000031496000025298406601460002857505213985Discrimina??oSignifica qualquer distin??o, exclus?o ou preferência que tenha o efeito de anular ou dificultar o acesso igualitário de direitos. A cria??o de medidas especiais destinadas a proteger os direitos das pessoas com transtorno mental n?o devem ser consideradas discriminatórias00Discrimina??oSignifica qualquer distin??o, exclus?o ou preferência que tenha o efeito de anular ou dificultar o acesso igualitário de direitos. A cria??o de medidas especiais destinadas a proteger os direitos das pessoas com transtorno mental n?o devem ser consideradas discriminatórias23044151576070Desenvolvimento de atividades no território que favore?am a inclus?o social com vistas à promo??o de autonomia e ao exercício da cidadania;Regula??o e organiza??o das demandas e fluxos assistenciais das redes de aten??o à saúde, prioritariamente aos pontos de aten??o vinculados a Rede de Aten??o Psicossocial;Realizar diagnóstico situacional de necessidades de saúde e promover identifica??o das prioridades para a área de saúde mental, álcool e outras drogas com objetivo de formular a??es para reduzir as vulnerabilidades dos usuários;Legitimar os espa?os de controle social para discuss?o, cria??o, avalia??o e amplia??o das políticas públicas de saúde, especificamente da RAPS, e promover acompanhamento de aloca??o dos recursos or?amentários e financeiros; Ado??o de estratégias de forma??o e educa??o continuada para os profissionais da rede;Amplia??o das estratégias de redu??o de danos;Cria??o e monitoramento de indicadores de qualidade do tratamento, referentes às a??es voltadas aos usuários de álcool e outras drogas e saúde mental;Envolvimento comunitário, participa??o ativa e orienta??o para usuários e familiares no planejamento do cuidado, com envolvimento de todas as esferas de interven??o;Atua??o no ?mbito das três esferas de governo para promover a articula??o entre as Políticas Públicas setoriais de Estado e de Governo para fomentar a intersetorialidade das a??es, com vistas ao planejamento da atua??o conjunta entre as políticas sociais;Estímulo a a??es integradas no ?mbito da preven??o ao uso de drogas nas redes de servi?os intersetoriais;Respeito aos direitos humanos e combate ao estigma e preconceito em rela??o às pessoas que fazem uso de drogas. 00Desenvolvimento de atividades no território que favore?am a inclus?o social com vistas à promo??o de autonomia e ao exercício da cidadania;Regula??o e organiza??o das demandas e fluxos assistenciais das redes de aten??o à saúde, prioritariamente aos pontos de aten??o vinculados a Rede de Aten??o Psicossocial;Realizar diagnóstico situacional de necessidades de saúde e promover identifica??o das prioridades para a área de saúde mental, álcool e outras drogas com objetivo de formular a??es para reduzir as vulnerabilidades dos usuários;Legitimar os espa?os de controle social para discuss?o, cria??o, avalia??o e amplia??o das políticas públicas de saúde, especificamente da RAPS, e promover acompanhamento de aloca??o dos recursos or?amentários e financeiros; Ado??o de estratégias de forma??o e educa??o continuada para os profissionais da rede;Amplia??o das estratégias de redu??o de danos;Cria??o e monitoramento de indicadores de qualidade do tratamento, referentes às a??es voltadas aos usuários de álcool e outras drogas e saúde mental;Envolvimento comunitário, participa??o ativa e orienta??o para usuários e familiares no planejamento do cuidado, com envolvimento de todas as esferas de interven??o;Atua??o no ?mbito das três esferas de governo para promover a articula??o entre as Políticas Públicas setoriais de Estado e de Governo para fomentar a intersetorialidade das a??es, com vistas ao planejamento da atua??o conjunta entre as políticas sociais;Estímulo a a??es integradas no ?mbito da preven??o ao uso de drogas nas redes de servi?os intersetoriais;Respeito aos direitos humanos e combate ao estigma e preconceito em rela??o às pessoas que fazem uso de drogas. 6858005845175002540000123190000255270044577000025527007670800005461001244600005486405727700006997701000125ACESSIBILIDADE00ACESSIBILIDADE5949951666875No ?mbito do SUS, a palavra acessibilidade tem um sentido multidimensional de caráter social e político que está presente na execu??o da política, na gest?o, na presta??o de servi?os e na rela??o dos profissionais com os usuários e seus familiares. Dentre os sentidos, apresentamos os seguintes:Acessibilidade geográfica, distribui??o e integra??o dos servi?os, gest?o compartilhada e rede de cuidado intersetorial;Acessibilidade oportuna, ou seja, disponibilidade e sensibilidade no atendimento, estando atento ao estado do sofrimento;Flexibilidade e rapidez na admiss?o e organiza??o dos servi?os, evitando critérios seletivos desnecessários e ofertando respostas às necessidades dos usuários;Baixa exigência e alta disponibilidade dos trabalhadores para estabelecer vínculo com os usuários, a partir das demandas dos usuários;Estreita colabora??o entre o sistema de saúde e o sistema de justi?a nos casos de produ??o de cuidado resultantes do diálogo entre as institui??es desses dois sistemas;Adapta??o dos servi?os às especificidades locais, considerando as particularidades da cultura local e da prevalência do uso de drogas;Arranjos institucionais entre a rede existente para o atendimento de casos complexos;Garantia de acesso, em igualdade de oportunidades, ao meio físico, ao transporte, à informa??o e comunica??o para os usuários e familiares que necessitem do servi?o.00No ?mbito do SUS, a palavra acessibilidade tem um sentido multidimensional de caráter social e político que está presente na execu??o da política, na gest?o, na presta??o de servi?os e na rela??o dos profissionais com os usuários e seus familiares. Dentre os sentidos, apresentamos os seguintes:Acessibilidade geográfica, distribui??o e integra??o dos servi?os, gest?o compartilhada e rede de cuidado intersetorial;Acessibilidade oportuna, ou seja, disponibilidade e sensibilidade no atendimento, estando atento ao estado do sofrimento;Flexibilidade e rapidez na admiss?o e organiza??o dos servi?os, evitando critérios seletivos desnecessários e ofertando respostas às necessidades dos usuários;Baixa exigência e alta disponibilidade dos trabalhadores para estabelecer vínculo com os usuários, a partir das demandas dos usuários;Estreita colabora??o entre o sistema de saúde e o sistema de justi?a nos casos de produ??o de cuidado resultantes do diálogo entre as institui??es desses dois sistemas;Adapta??o dos servi?os às especificidades locais, considerando as particularidades da cultura local e da prevalência do uso de drogas;Arranjos institucionais entre a rede existente para o atendimento de casos complexos;Garantia de acesso, em igualdade de oportunidades, ao meio físico, ao transporte, à informa??o e comunica??o para os usuários e familiares que necessitem do servi?o.5372100267462000CAP?TULO 2: CRIT?RIO E DIAGN?STICO DO USO DE DROGAS29146501815919Para a classifica??o de transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, o SUS utiliza a Classifica??o Internacional de Doen?as e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10). De acordo com a OMS, para fornecer um quadro mais amplo da saúde do indivíduo, complementamos a informa??o do CID 10 com a Classifica??o Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Recomenda-se o uso da CIF por permitir uma análise do impacto da doen?a no indivíduo, considerando aspectos biomédicos, psicológicos e sociais. A CIF pode ser utilizada para fins estatísticos (colheita e registro de dados), de investiga??o e principalmente, enquanto ferramenta clínica, para avaliar necessidades, compatibilizar os tratamentos com as condi??es específicas, avaliar as aptid?es profissionais, a reabilita??o e os resultados.Um dos propósitos mais importantes de utiliza??o do CID 10 é uniformizar a linguagem e facilitar a comunica??o entre os profissionais de saúde. Além de contabilizar dados estatísticos sobre o atendimento nos seguintes formulários existentes: Registro de A??es Ambulatoriais em Saúde (RAAS), Autoriza??o de Interna??o Hospitalar (AIH) e Boletim de Produ??o Ambulatorial (BPA). Especificamente para a RAPS, existem diversas portarias referentes aos procedimentos e a??es específicos dos seus pontos de aten??o (Leia Mais). As defini??es das condutas terapêuticas incorporam, além da classifica??o do diagnóstico do CID 10, um conjunto de informa??es sobre as rela??es estabelecidas do usuário, da subst?ncia e do contexto.O CID 10 se organiza da seguinte maneira: Capítulos - contendo váriosAgrupamentos - que s?o conjuntos deCategorias - que correspondem ao código com uma letra e dois dígitos e que s?o subdivididos emSubcategorias - onde a cada código de categoria junta-se um ponto e um algarismo do .0 ao .9 e que formam o código completo da doen?a.Esta listagem indica uma variedade de transtornos com diferentes níveis de gravidade e sintomas, resultantes do uso de uma ou de várias subst?ncias psicoativas. Para os transtornos mentais decorrentes ou n?o do uso de álcool e outras drogas, a referência do CID 10 é o Capítulo V: Transtornos mentais e comportamentais, Agrupamento que corresponde a letra F, Categorias de 10 a 19: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de subst?ncia psicoativa, e as Subcategorias com suas respectivas divis?es. 00Para a classifica??o de transtornos relacionados ao uso de álcool e outras drogas, o SUS utiliza a Classifica??o Internacional de Doen?as e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10). De acordo com a OMS, para fornecer um quadro mais amplo da saúde do indivíduo, complementamos a informa??o do CID 10 com a Classifica??o Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Recomenda-se o uso da CIF por permitir uma análise do impacto da doen?a no indivíduo, considerando aspectos biomédicos, psicológicos e sociais. A CIF pode ser utilizada para fins estatísticos (colheita e registro de dados), de investiga??o e principalmente, enquanto ferramenta clínica, para avaliar necessidades, compatibilizar os tratamentos com as condi??es específicas, avaliar as aptid?es profissionais, a reabilita??o e os resultados.Um dos propósitos mais importantes de utiliza??o do CID 10 é uniformizar a linguagem e facilitar a comunica??o entre os profissionais de saúde. Além de contabilizar dados estatísticos sobre o atendimento nos seguintes formulários existentes: Registro de A??es Ambulatoriais em Saúde (RAAS), Autoriza??o de Interna??o Hospitalar (AIH) e Boletim de Produ??o Ambulatorial (BPA). Especificamente para a RAPS, existem diversas portarias referentes aos procedimentos e a??es específicos dos seus pontos de aten??o (Leia Mais). As defini??es das condutas terapêuticas incorporam, além da classifica??o do diagnóstico do CID 10, um conjunto de informa??es sobre as rela??es estabelecidas do usuário, da subst?ncia e do contexto.O CID 10 se organiza da seguinte maneira: Capítulos - contendo váriosAgrupamentos - que s?o conjuntos deCategorias - que correspondem ao código com uma letra e dois dígitos e que s?o subdivididos emSubcategorias - onde a cada código de categoria junta-se um ponto e um algarismo do .0 ao .9 e que formam o código completo da doen?a.Esta listagem indica uma variedade de transtornos com diferentes níveis de gravidade e sintomas, resultantes do uso de uma ou de várias subst?ncias psicoativas. Para os transtornos mentais decorrentes ou n?o do uso de álcool e outras drogas, a referência do CID 10 é o Capítulo V: Transtornos mentais e comportamentais, Agrupamento que corresponde a letra F, Categorias de 10 a 19: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de subst?ncia psicoativa, e as Subcategorias com suas respectivas divis?es. 2286002143125Leia Mais:Portaria 854, de 22 de agosto de 2012, altera os procedimentos nos Centros de Aten??o Psicossocial (CAPS)Portaria 856, de 22 de agosto de 2012, altera procedimentos em Unidades de Aten??o em Regime Residencial, como as Unidades de Acolhimento (UA)Portaria 857, de 22 de agosto de 2012, altera os procedimentos nos Servi?os Residenciais Terapêuticos (SRT)DATASUS, Ministério da Saúde, Consulta ao CID aniza??o Mundial da Saúde (OMS/WHO), International classification of functioning, disability and health: ICF, Disponível em diversas línguas.00Leia Mais:Portaria 854, de 22 de agosto de 2012, altera os procedimentos nos Centros de Aten??o Psicossocial (CAPS)Portaria 856, de 22 de agosto de 2012, altera procedimentos em Unidades de Aten??o em Regime Residencial, como as Unidades de Acolhimento (UA)Portaria 857, de 22 de agosto de 2012, altera os procedimentos nos Servi?os Residenciais Terapêuticos (SRT)DATASUS, Ministério da Saúde, Consulta ao CID aniza??o Mundial da Saúde (OMS/WHO), International classification of functioning, disability and health: ICF, Disponível em diversas línguas.7473951184275O diagnóstico principal é feito no primeiro agrupamento e é baseado na classe de drogas, indo do F10 ao F19. Portanto, refere-se a:F10: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcoolF11: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceosF12: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóidesF13: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticosF14: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaínaF15: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeínaF16: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenosF17: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumoF18: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteisF19: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras subst?ncias psicoativasDentro da classe de drogas definidas do F10-F19, existem categorias diagnósticas relacionadas ao uso de subst?ncias que podem ser classificadas como: .0 Intoxica??o aguda.1 Uso nocivo para a saúde.2 Síndrome de dependência.3 Síndrome [estado] de abstinência.4 Síndrome de abstinência com delirium.5 Transtorno psicótico.6 Síndrome amnésica.7 Transtorno psicótico residual ou de instala??o tardia.8 Outros transtornos mentais ou comportamentais.9 Transtorno mental ou comportamental n?o especificadoPor exemplo, o F10.2 corresponderia a Transtorno Mental e de comportamento decorrentes do uso do álcool, com síndrome de dependência.? importante ressaltar que a identifica??o da subst?ncia psicoativa deve ser feita a partir de todas as fontes de informa??o possíveis, desde informa??es fornecidas pelo próprio sujeito, análises de sangue e de outros líquidos corporais, os sintomas físicos e psicológicos característicos, os sinais e os comportamentos clínicos, e outras evidências tais como as drogas achadas com o paciente e os relatos de terceiros bem informados. Nesse contexto, é fundamental avaliar as várias possibilidades de interven??o, considerando o protagonismo do usuário no seu processo de cuidado e a organiza??o do servi?o para gest?o desse cuidado.00O diagnóstico principal é feito no primeiro agrupamento e é baseado na classe de drogas, indo do F10 ao F19. Portanto, refere-se a:F10: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcoolF11: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceosF12: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinóidesF13: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticosF14: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaínaF15: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeínaF16: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenosF17: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumoF18: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteisF19: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras subst?ncias psicoativasDentro da classe de drogas definidas do F10-F19, existem categorias diagnósticas relacionadas ao uso de subst?ncias que podem ser classificadas como: .0 Intoxica??o aguda.1 Uso nocivo para a saúde.2 Síndrome de dependência.3 Síndrome [estado] de abstinência.4 Síndrome de abstinência com delirium.5 Transtorno psicótico.6 Síndrome amnésica.7 Transtorno psicótico residual ou de instala??o tardia.8 Outros transtornos mentais ou comportamentais.9 Transtorno mental ou comportamental n?o especificadoPor exemplo, o F10.2 corresponderia a Transtorno Mental e de comportamento decorrentes do uso do álcool, com síndrome de dependência.? importante ressaltar que a identifica??o da subst?ncia psicoativa deve ser feita a partir de todas as fontes de informa??o possíveis, desde informa??es fornecidas pelo próprio sujeito, análises de sangue e de outros líquidos corporais, os sintomas físicos e psicológicos característicos, os sinais e os comportamentos clínicos, e outras evidências tais como as drogas achadas com o paciente e os relatos de terceiros bem informados. Nesse contexto, é fundamental avaliar as várias possibilidades de interven??o, considerando o protagonismo do usuário no seu processo de cuidado e a organiza??o do servi?o para gest?o desse cuidado.28194001381125 Devemos considerar no tratamento os seguintes aspectos:a) Fator tempo: avalia??es sistemáticas a partir do diagnóstico;b) Viabilidade de recursos humanos, financeiros e tecnológicos;c) Subst?ncias diferentes requerem abordagens diferentes considerando que as pessoas s?o diferentes.Estas características determinar?o a efetividade do tratamento.00 Devemos considerar no tratamento os seguintes aspectos:a) Fator tempo: avalia??es sistemáticas a partir do diagnóstico;b) Viabilidade de recursos humanos, financeiros e tecnológicos;c) Subst?ncias diferentes requerem abordagens diferentes considerando que as pessoas s?o diferentes.Estas características determinar?o a efetividade do tratamento.342900881743CAP?TULO 3: REDU??O DE DANOS00CAP?TULO 3: REDU??O DE DANOS2449291518558Este capítulo visa fortalecer a estratégia de Redu??o de Danos (RD) na rela??o usuário e profissional. Esta rela??o algumas vezes é uma rela??o de desafios e contradi??es. Por quê? ? A ambivalência do usuário em querer mudar de postura exige do profissional plasticidade e insistência na escolha do usuário pela qualidade de vida;? O profissional de saúde n?o deve perder a dimens?o do cuidado, e sim apostar na constru??o de possibilidades;? O saber profissional n?o necessariamente vai implicar na melhoria da qualidade de vida do usuário;? O protagonismo do usuário é o grande definidor da melhoria do seu caso;? O sentimento de despreparo e frustra??o das equipes em lidar com padr?es de comportamento de alto risco.Considerando estas quest?es, a estratégia de RD é uma possibilidade de inovar e inverter os valores do senso comum. Conceito de Redu??o de DanosRedu??o de Danos (RD) é uma estratégia de saúde pública que visa diminuir as vulnerabilidades de risco social, individual e comunitário, decorrentes do uso e abuso de drogas. A abordagem da RD reconhece o usuário em suas singularidades, e mais do que isso, constrói com ele estratégias focando na defesa de sua vida (BRASIL, 2004). Esta estratégia apresenta formas diversificadas de lidar com as quest?es que envolvem uso de drogas, valorizando os direitos humanos, o protagonismo do usuário em defesa de sua vida e construindo possibilidades baseadas na integralidade do cuidado e intersetorialidade.O conceito de RD tem sido consolidado enquanto um dos eixos norteadores da RAPS do Ministério da Saúde (MS). Para tanto, instituiu as Portarias 1.028 e 1.059 em julho de 2005, determinando a??es que visam redu??es de danos sociais e a saúde, decorrentes do uso de produtos, substancias ou drogas que causam dependência, e o recurso financeiro para desenvolver estas a??es nos CAPS. Estratégias de Interven??oA Portaria 1.028/2005 indica em seu Art.4? o estabelecimento de conteúdos necessários para as a??es de informa??o, educa??o e aconselhamento:I - informa??es sobre os possíveis riscos e danos relacionados ao consumo de produtos, subst?ncias ou drogas que causem dependência;00Este capítulo visa fortalecer a estratégia de Redu??o de Danos (RD) na rela??o usuário e profissional. Esta rela??o algumas vezes é uma rela??o de desafios e contradi??es. Por quê? ? A ambivalência do usuário em querer mudar de postura exige do profissional plasticidade e insistência na escolha do usuário pela qualidade de vida;? O profissional de saúde n?o deve perder a dimens?o do cuidado, e sim apostar na constru??o de possibilidades;? O saber profissional n?o necessariamente vai implicar na melhoria da qualidade de vida do usuário;? O protagonismo do usuário é o grande definidor da melhoria do seu caso;? O sentimento de despreparo e frustra??o das equipes em lidar com padr?es de comportamento de alto risco.Considerando estas quest?es, a estratégia de RD é uma possibilidade de inovar e inverter os valores do senso comum. Conceito de Redu??o de DanosRedu??o de Danos (RD) é uma estratégia de saúde pública que visa diminuir as vulnerabilidades de risco social, individual e comunitário, decorrentes do uso e abuso de drogas. A abordagem da RD reconhece o usuário em suas singularidades, e mais do que isso, constrói com ele estratégias focando na defesa de sua vida (BRASIL, 2004). Esta estratégia apresenta formas diversificadas de lidar com as quest?es que envolvem uso de drogas, valorizando os direitos humanos, o protagonismo do usuário em defesa de sua vida e construindo possibilidades baseadas na integralidade do cuidado e intersetorialidade.O conceito de RD tem sido consolidado enquanto um dos eixos norteadores da RAPS do Ministério da Saúde (MS). Para tanto, instituiu as Portarias 1.028 e 1.059 em julho de 2005, determinando a??es que visam redu??es de danos sociais e a saúde, decorrentes do uso de produtos, substancias ou drogas que causam dependência, e o recurso financeiro para desenvolver estas a??es nos CAPS. Estratégias de Interven??oA Portaria 1.028/2005 indica em seu Art.4? o estabelecimento de conteúdos necessários para as a??es de informa??o, educa??o e aconselhamento:I - informa??es sobre os possíveis riscos e danos relacionados ao consumo de produtos, subst?ncias ou drogas que causem dependência;27863801397635II - desestímulo ao compartilhamento de instrumentos utilizados para consumo de produtos, subst?ncias ou drogas que causem dependência;III - orienta??o sobre preven??o e conduta em caso de intoxica??o aguda (“overdose”);IV - preven??o das infec??es pelo HIV, hepatites, endocardites e outras patologias de padr?o de transmiss?o similar;V - orienta??o para prática do sexo seguro;VI - divulga??o dos servi?os públicos e de interesse público, nas áreas de assistência social e de saúde; eVII - divulga??o dos princípios e garantias fundamentais assegurados na Constitui??o Federal e nas declara??es universais de direitos. A RD n?o é uma estratégia isolada e sim uma incorpora??o nas a??es do cotidiano do cuidado. O usuário deve ser o protagonista de seu cuidado e o servi?o deve atuar como fortalecedor de novas atitudes de vida, no qual o vínculo é encarado como estratégia primando a autonomia. A especificidade do cuidado requer uma via de m?o dupla, ou seja, o usuário procurar o servi?o e/ou o servi?o realizar uma busca ativa no território.Muitas vezes, ao ser apresentado a estratégia de RD, o usuário demonstra surpresa, pois costuma associar o cuidado à institucionaliza??o e a abstinência. Mas uma vez que este usuário compreende a dimens?o desta estratégia, ele passa a se sentir acolhido da forma como ele se apresenta. Na rela??o do profissional com o usuário, é importante considerar os direitos propostos na Carta de Direito dos Usuários do SUS (2007):a) O sigilo e a confidencialidade de todas as informa??es pessoais, mesmo após a morte, salvo quando houver expressa autoriza??o do usuário ou em caso de imposi??o legal, como situa??es de risco à saúde pública;b) A informa??o a respeito de diferentes possibilidades terapêuticas de acordo com sua condi??o clínica, considerando as evidências científicas e a rela??o custo-benefício das alternativas de tratamento, com direito à recusa, atestado na presen?a de testemunha;c) Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por ele autorizado, a seu prontuário e aos dados nele registrados, bem como ter garantido o encaminhamento de cópia a outra unidade de saúde, em caso de transferência;d) Recebimento de laudo médico, quando solicitar;e) Consentimento ou recusa de forma livre, voluntária e esclarecida, depois de adequada informa??o, a quaisquer procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, salvo se isso acarretar risco à saúde pública. O consentimento ou a recusa dado anteriormente poder?o ser revogados a qualquer instante, por decis?o livre e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas san??es morais, administrativas ou legais;00II - desestímulo ao compartilhamento de instrumentos utilizados para consumo de produtos, subst?ncias ou drogas que causem dependência;III - orienta??o sobre preven??o e conduta em caso de intoxica??o aguda (“overdose”);IV - preven??o das infec??es pelo HIV, hepatites, endocardites e outras patologias de padr?o de transmiss?o similar;V - orienta??o para prática do sexo seguro;VI - divulga??o dos servi?os públicos e de interesse público, nas áreas de assistência social e de saúde; eVII - divulga??o dos princípios e garantias fundamentais assegurados na Constitui??o Federal e nas declara??es universais de direitos. A RD n?o é uma estratégia isolada e sim uma incorpora??o nas a??es do cotidiano do cuidado. O usuário deve ser o protagonista de seu cuidado e o servi?o deve atuar como fortalecedor de novas atitudes de vida, no qual o vínculo é encarado como estratégia primando a autonomia. A especificidade do cuidado requer uma via de m?o dupla, ou seja, o usuário procurar o servi?o e/ou o servi?o realizar uma busca ativa no território.Muitas vezes, ao ser apresentado a estratégia de RD, o usuário demonstra surpresa, pois costuma associar o cuidado à institucionaliza??o e a abstinência. Mas uma vez que este usuário compreende a dimens?o desta estratégia, ele passa a se sentir acolhido da forma como ele se apresenta. Na rela??o do profissional com o usuário, é importante considerar os direitos propostos na Carta de Direito dos Usuários do SUS (2007):a) O sigilo e a confidencialidade de todas as informa??es pessoais, mesmo após a morte, salvo quando houver expressa autoriza??o do usuário ou em caso de imposi??o legal, como situa??es de risco à saúde pública;b) A informa??o a respeito de diferentes possibilidades terapêuticas de acordo com sua condi??o clínica, considerando as evidências científicas e a rela??o custo-benefício das alternativas de tratamento, com direito à recusa, atestado na presen?a de testemunha;c) Acesso a qualquer momento, do paciente ou terceiro por ele autorizado, a seu prontuário e aos dados nele registrados, bem como ter garantido o encaminhamento de cópia a outra unidade de saúde, em caso de transferência;d) Recebimento de laudo médico, quando solicitar;e) Consentimento ou recusa de forma livre, voluntária e esclarecida, depois de adequada informa??o, a quaisquer procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, salvo se isso acarretar risco à saúde pública. O consentimento ou a recusa dado anteriormente poder?o ser revogados a qualquer instante, por decis?o livre e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas san??es morais, administrativas ou legais;47891701188085Leia Mais:Portaria 1.059 de 4 de julho de 2005 – destina recurso financeiro para desenvolver a??es de redu??o de danos.Portaria 1.028 de 1 de julho de 2005 – determina que a??es que visam as redu??es de danos sociais e a saúde, decorrentes do uso de produtos, substancias ou drogas que causam dependência sejam reguladas por esta portariaPolítica do Ministério da Saúde para Aten??o Integral aos usuários de álcool e outras drogas, 2004.00Leia Mais:Portaria 1.059 de 4 de julho de 2005 – destina recurso financeiro para desenvolver a??es de redu??o de danos.Portaria 1.028 de 1 de julho de 2005 – determina que a??es que visam as redu??es de danos sociais e a saúde, decorrentes do uso de produtos, substancias ou drogas que causam dependência sejam reguladas por esta portariaPolítica do Ministério da Saúde para Aten??o Integral aos usuários de álcool e outras drogas, 2004.3399591181067f) N?o ser submetido a nenhum exame, sem conhecimento e consentimento, nos locais de trabalho (pré-admissionais ou periódicos), nos estabelecimentos prisionais e de ensino, públicos ou privados;g) A indica??o de um representante legal de sua livre escolha, a quem confiará a tomada de decis?es para a eventualidade de tornar-se incapaz de exercer sua autonomia;h) Receber ou recusar assistência religiosa, psicológica e social;i) Ter liberdade de procurar segunda opini?o ou parecer de outro profissional ou servi?o sobre seu estado de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento;j) Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa, decidindo de forma livre e esclarecida, sobre sua participa??o;k) Saber o nome dos profissionais que trabalham nas unidades de saúde, bem como dos gerentes e/ou diretores e gestor responsável pelo servi?o;l) Ter acesso aos mecanismos de escuta para apresentar sugest?es, reclama??es e denúncias aos gestores e às gerências das unidades prestadoras de servi?os de saúde e às ouvidorias, sendo respeitada a privacidade, o sigilo e a confidencialidade;m) Participar dos processos de indica??o e/ou elei??o de seus representantes nas conferências, nos conselhos nacional, estadual, do Distrito Federal, municipal e regional ou distrital de saúde e conselhos gestores de servi?os. 00f) N?o ser submetido a nenhum exame, sem conhecimento e consentimento, nos locais de trabalho (pré-admissionais ou periódicos), nos estabelecimentos prisionais e de ensino, públicos ou privados;g) A indica??o de um representante legal de sua livre escolha, a quem confiará a tomada de decis?es para a eventualidade de tornar-se incapaz de exercer sua autonomia;h) Receber ou recusar assistência religiosa, psicológica e social;i) Ter liberdade de procurar segunda opini?o ou parecer de outro profissional ou servi?o sobre seu estado de saúde ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento;j) Ser prévia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa, decidindo de forma livre e esclarecida, sobre sua participa??o;k) Saber o nome dos profissionais que trabalham nas unidades de saúde, bem como dos gerentes e/ou diretores e gestor responsável pelo servi?o;l) Ter acesso aos mecanismos de escuta para apresentar sugest?es, reclama??es e denúncias aos gestores e às gerências das unidades prestadoras de servi?os de saúde e às ouvidorias, sendo respeitada a privacidade, o sigilo e a confidencialidade;m) Participar dos processos de indica??o e/ou elei??o de seus representantes nas conferências, nos conselhos nacional, estadual, do Distrito Federal, municipal e regional ou distrital de saúde e conselhos gestores de servi?os. CAP?TULO 4: DISPONIBILIDADE PARA AGENDA DO OUTRO28248431910443Acolher é valorizar como o usuário se apresenta, disponibilizar-se para a agenda dele, suas vivências e seu sofrimento. Assim gera uma atitude de reconhecimento do outro como legítimo interlocutor. ? uma atitude transversal ao processo de trabalho no servi?o, mais que receber ou realizar a triagem, neste sentido, o acolhimento n?o é apenas um procedimento e n?o pode ser agendado para depois, segundo a disponibilidade do servi?o.O usuário é o foco da disponibilidade da agenda do servi?o. Qualificar e compreender como o outro se apresenta possibilitará a identifica??o das prioridades, facilitando a constru??o do projeto terapêutico singular e potencializando o cuidado considerando os recursos internos e externos do usuário, realizando assim uma coprodu??o do o acolher o usuário quando ele chega?A trajetória do usuário até a chegada ao servi?o, muitas vezes significa inúmeros pensamentos e tentativas do usuário de assumir uma postura de melhoria da sua qualidade de vida em rela??o as consequências do uso abusivo de drogas. A figura abaixo representa o usuário, grau de sofrimento e o tempo de procura pelo servi?o.Figura SEQ Figura \* ARABIC 2 - Representa??o: Usuário, grau de sofrimento e procura pelo servi?o.Isso significa que quanto maior o grau de sofrimento e o tempo de procura pelo servi?o, mais desafiador será o estabelecimento do vínculo e minimiza??o do sofrimento. Independente deste cenário, a chegada ao servi?o é uma grande janela de oportunidades do cuidado.Por esse motivo sugerimos que todos os profissionais nos servi?os do SUS estejam implicados no processo, participando das reuni?es de equipe, para que assim contribuam para todo o funcionamento do servi?o e, portanto, na postura e objetivo do acolhimento aos usuários.00Acolher é valorizar como o usuário se apresenta, disponibilizar-se para a agenda dele, suas vivências e seu sofrimento. Assim gera uma atitude de reconhecimento do outro como legítimo interlocutor. ? uma atitude transversal ao processo de trabalho no servi?o, mais que receber ou realizar a triagem, neste sentido, o acolhimento n?o é apenas um procedimento e n?o pode ser agendado para depois, segundo a disponibilidade do servi?o.O usuário é o foco da disponibilidade da agenda do servi?o. Qualificar e compreender como o outro se apresenta possibilitará a identifica??o das prioridades, facilitando a constru??o do projeto terapêutico singular e potencializando o cuidado considerando os recursos internos e externos do usuário, realizando assim uma coprodu??o do o acolher o usuário quando ele chega?A trajetória do usuário até a chegada ao servi?o, muitas vezes significa inúmeros pensamentos e tentativas do usuário de assumir uma postura de melhoria da sua qualidade de vida em rela??o as consequências do uso abusivo de drogas. A figura abaixo representa o usuário, grau de sofrimento e o tempo de procura pelo servi?o.Figura SEQ Figura \* ARABIC 2 - Representa??o: Usuário, grau de sofrimento e procura pelo servi?o.Isso significa que quanto maior o grau de sofrimento e o tempo de procura pelo servi?o, mais desafiador será o estabelecimento do vínculo e minimiza??o do sofrimento. Independente deste cenário, a chegada ao servi?o é uma grande janela de oportunidades do cuidado.Por esse motivo sugerimos que todos os profissionais nos servi?os do SUS estejam implicados no processo, participando das reuni?es de equipe, para que assim contribuam para todo o funcionamento do servi?o e, portanto, na postura e objetivo do acolhimento aos usuários.29686251650365Na Rede de Aten??o Psicossocial ao usuário de álcool e outras drogas, o acolhimento deve ser realizado por profissionais dos CAPS, Consultório da Rua, Leitos de Saúde Mental, e vários outros pontos de aten??o. Essa tecnologia é acessível e deve ser efetuada por meio da escuta qualificada. Dessa forma no acolhimento recomendamos que:? O acolhimento deve ser entendido como uma janela de oportunidade para o tratamento, podendo esse usuário retornar várias vezes, entendo que isso também faz parte do desenvolvimento do trabalho junto ao usuário. Deve ser realizado no momento da chegada do usuário. Ou, alguns minutos depois de sua chegada ou solicita??o. N?o condicionar oferta de cuidados e/ou tratamento a exigência de frequência diária, abstinência, respeitando o momento e o desejo do usuário utilizando estratégias de redu??o de danos e baixa exigência. ? O familiar também deve ser acolhido em seu sofrimento independente do atendimento do usuário e também ser entendido como usuário deste Sistema.? A falta do cart?o do SUS, n?o deve inviabilizar acessibilidade e, portanto, o acolhimento do usuário ao servi?o. Posterior ao acolhimento, o cart?o deve ser confeccionado ou encaminhado a outro servi?o da rede para providências cabíveis.? ? válido criar um fluxo de rodízio entre os profissionais para a realiza??o do acolhimento, assim como, quando possível, realiza-los em dupla;? ? importante reservar um lugar que se possa acolher de maneira mais silenciosa a preservar o lugar de fala para o usuário, garantindo ao máximo a privacidade. Lembrando-se de respeitar o sigilo, a individualidade (o acolhimento deve ser realizado individualmente), ou quando a pessoa desejar entrar com a família deve ser respeitado;? O profissional deve evitar juízos de valor moral, pois este movimento n?o contribui para o desenvolvimento do caso; ? A disponibilidade do profissional para dar vaz?o ao sofrimento do usuário. Com esta escuta será possível entender o que o usuário deseja do servi?o e o que o servi?o pode oferecer para o usuário. Mas nesse momento é importante e ter um movimento de baixa exigência, pois o que pode ser possível é que o usuário necessite de aten??o ou cuidados mais básicos, como tomar um banho e/ou comer. 00Na Rede de Aten??o Psicossocial ao usuário de álcool e outras drogas, o acolhimento deve ser realizado por profissionais dos CAPS, Consultório da Rua, Leitos de Saúde Mental, e vários outros pontos de aten??o. Essa tecnologia é acessível e deve ser efetuada por meio da escuta qualificada. Dessa forma no acolhimento recomendamos que:? O acolhimento deve ser entendido como uma janela de oportunidade para o tratamento, podendo esse usuário retornar várias vezes, entendo que isso também faz parte do desenvolvimento do trabalho junto ao usuário. Deve ser realizado no momento da chegada do usuário. Ou, alguns minutos depois de sua chegada ou solicita??o. N?o condicionar oferta de cuidados e/ou tratamento a exigência de frequência diária, abstinência, respeitando o momento e o desejo do usuário utilizando estratégias de redu??o de danos e baixa exigência. ? O familiar também deve ser acolhido em seu sofrimento independente do atendimento do usuário e também ser entendido como usuário deste Sistema.? A falta do cart?o do SUS, n?o deve inviabilizar acessibilidade e, portanto, o acolhimento do usuário ao servi?o. Posterior ao acolhimento, o cart?o deve ser confeccionado ou encaminhado a outro servi?o da rede para providências cabíveis.? ? válido criar um fluxo de rodízio entre os profissionais para a realiza??o do acolhimento, assim como, quando possível, realiza-los em dupla;? ? importante reservar um lugar que se possa acolher de maneira mais silenciosa a preservar o lugar de fala para o usuário, garantindo ao máximo a privacidade. Lembrando-se de respeitar o sigilo, a individualidade (o acolhimento deve ser realizado individualmente), ou quando a pessoa desejar entrar com a família deve ser respeitado;? O profissional deve evitar juízos de valor moral, pois este movimento n?o contribui para o desenvolvimento do caso; ? A disponibilidade do profissional para dar vaz?o ao sofrimento do usuário. Com esta escuta será possível entender o que o usuário deseja do servi?o e o que o servi?o pode oferecer para o usuário. Mas nesse momento é importante e ter um movimento de baixa exigência, pois o que pode ser possível é que o usuário necessite de aten??o ou cuidados mais básicos, como tomar um banho e/ou comer. 2374906828155? importante ressaltar que n?o existe agendamento de acolhimento00? importante ressaltar que n?o existe agendamento de acolhimento3917952558415A falta do cart?o do SUS, n?o deve inviabilizar o acolhimento do usuário ao servi?o.00A falta do cart?o do SUS, n?o deve inviabilizar o acolhimento do usuário ao servi?o.3014345996315ESTRAT?GIAS E OFERTAS POSS?VEIS PARA O ACOLHIMENTO00ESTRAT?GIAS E OFERTAS POSS?VEIS PARA O ACOLHIMENTO3686175163829900center3657600025400003149600002529840660146000EVITAROPORTUNIZARJuízos de valor, estigmas e preconceitos.Singularidade com a valoriza??o da história da pessoa.Barreira no acesso.Legitimar a demanda do usuário e ofertar atendimentoPrática de dar conselhos.Construir possibilidades junto ao usuárioRela??o assistencialista.Promo??o de autonomia, protagonismo.?nico direcionamento de a??es. Pacote de ofertas de a??es pactuadas com os usuáriosBaixa oferta de a??es, falta de conhecimento da Rede existente e alta cobran?a do usuário.Respeitar o direito do usuário com baixa exigência e alta qualidade de ofertas e servi?os. 28409905061585 GUIA PR?TICO PARA O ACOLHIMENTO00 GUIA PR?TICO PARA O ACOLHIMENTO12687304730115Tabela 1 - Representa??o: Usuário, grau de sofrimento e procura pelo servi?o.00Tabela 1 - Representa??o: Usuário, grau de sofrimento e procura pelo servi?o.1704975180975? Essa escuta qualificada favorecerá para que o profissional possa realizar a avalia??o e a classifica??o de risco, assim se configura como uma interven??o que potencializa a organiza??o e a realiza??o da promo??o de saúde. Essa interven??o avalia o potencial de risco, agravos à saúde e o grau de sofrimento. Desta forma, essa a??o potencializa o acesso do usuário a rede, aprimora uma rela??o humanizada em que o respeito à cidadania e direitos é a diretriz para uma abordagem mais integrada (BRASIL, 2004).? No diálogo com o usuário, oferecer o pacote de oportunidade deste servi?o ou a??o. ? importante que já tenha em m?os um gama de outros servi?os de sua regi?o de saúde para o encaminhamento implicado. Para que esse movimento ocorra é necessário visitas in loco dos demais pontos de aten??o do território gerando assim uma aproxima??o e facilitando o transito desse usuário na Rede.? necessário ressaltar que o ato de acolher n?o é restrito ao processo do primeiro contato. Essa tecnologia está presente nos processo do cotidiano dos encontros e é um compartilhamento de cuidado e saberes, dúvidas, anseios e inten??es (BRASIL, 2010).00? Essa escuta qualificada favorecerá para que o profissional possa realizar a avalia??o e a classifica??o de risco, assim se configura como uma interven??o que potencializa a organiza??o e a realiza??o da promo??o de saúde. Essa interven??o avalia o potencial de risco, agravos à saúde e o grau de sofrimento. Desta forma, essa a??o potencializa o acesso do usuário a rede, aprimora uma rela??o humanizada em que o respeito à cidadania e direitos é a diretriz para uma abordagem mais integrada (BRASIL, 2004).? No diálogo com o usuário, oferecer o pacote de oportunidade deste servi?o ou a??o. ? importante que já tenha em m?os um gama de outros servi?os de sua regi?o de saúde para o encaminhamento implicado. Para que esse movimento ocorra é necessário visitas in loco dos demais pontos de aten??o do território gerando assim uma aproxima??o e facilitando o transito desse usuário na Rede.? necessário ressaltar que o ato de acolher n?o é restrito ao processo do primeiro contato. Essa tecnologia está presente nos processo do cotidiano dos encontros e é um compartilhamento de cuidado e saberes, dúvidas, anseios e inten??es (BRASIL, 2010).7539792534652Dica para você, profissional:Quando valorizamos o outro, aumentamos a potencialidade do vínculo e deixamos de reproduzir o senso comum em rela??o aos usuários de drogas.00Dica para você, profissional:Quando valorizamos o outro, aumentamos a potencialidade do vínculo e deixamos de reproduzir o senso comum em rela??o aos usuários de drogas.685800584517500254000012319000025527004457700002552700767080000PARTICULARIDADES DA INTERVEN??O29718001882775Quando o usuário chega aos servi?os, sejam eles o hospital, o CAPS, ou até mesmo quando abordado por uma Equipe de Saúde na Rua, apresenta uma gama de sentimentos ou sentidos do seu cotidiano ou da vida. Isso é, apresenta uma ambivalência também no discurso.Para intervir, é importante que o profissional esteja atendendo a olhar essa situa??o de maneira a considerar a seguinte tríade:? A pessoa: Ser amplo, integral, composto por diversas esferas que comp?e as vivências, os planos, os papéis da vida, o afeto, a sexualidade, o trabalho, a escolaridade e vários outros itens que podem variar de tamanho e dimens?o para cada sujeito. Essas esferas podem se complementar, serem concorrentes, sinérgicas, antag?nicas, se alimentarem mutuamente, etc. Podemos simbolizar essa lógica como um cacho de uva, que apresenta gomos que est?o presentes em um mesmo aglomerado, cujo crescimento se comp?e de forma singular e integral, em que cada gomo apresenta uma esfera e correla??es com os demais em maior ou menor grau. ? O sofrimento: Neste caso o sofrimento n?o é sin?nimo de doen?a ou perda, mas essas quest?es podem gerar o sofrimento. A vis?o multidimensional e sistêmica vai entender o sofrimento como a amea?a ou a ruptura de uma das esferas da pessoa.? O cuidado: Entendendo a pessoa e o sofrimento, o cuidado é voltar à aten??o para a integralidade (manter a unidade e a coerência entre as diversas esferas que comp?em as vivências), entendendo como est?o as dimens?es e suas correla??es, se apresentam amea?as ou rupturas e o que está provocando o sofrimento. Esse diagnóstico proporciona a elabora??o de estratégias e interven??es para as diversas esferas envolvidas no sofrimento (BRASIL, 2013).Destaca-se que nem sempre o uso da droga será um dos fatores causadores do sofrimento, mas sim uma estratégia utilizada pela pessoa para equalizar suas esferas de vida.O profissional que realizará este acolhimento n?o está isento deste processo. Como pessoa, também é afetado em suas esferas pelo atendimento e também apresenta um processo din?mico que se modifica com esses encontros. E, esta din?mica também se aplica a família, a comunidade e o território.00Quando o usuário chega aos servi?os, sejam eles o hospital, o CAPS, ou até mesmo quando abordado por uma Equipe de Saúde na Rua, apresenta uma gama de sentimentos ou sentidos do seu cotidiano ou da vida. Isso é, apresenta uma ambivalência também no discurso.Para intervir, é importante que o profissional esteja atendendo a olhar essa situa??o de maneira a considerar a seguinte tríade:? A pessoa: Ser amplo, integral, composto por diversas esferas que comp?e as vivências, os planos, os papéis da vida, o afeto, a sexualidade, o trabalho, a escolaridade e vários outros itens que podem variar de tamanho e dimens?o para cada sujeito. Essas esferas podem se complementar, serem concorrentes, sinérgicas, antag?nicas, se alimentarem mutuamente, etc. Podemos simbolizar essa lógica como um cacho de uva, que apresenta gomos que est?o presentes em um mesmo aglomerado, cujo crescimento se comp?e de forma singular e integral, em que cada gomo apresenta uma esfera e correla??es com os demais em maior ou menor grau. ? O sofrimento: Neste caso o sofrimento n?o é sin?nimo de doen?a ou perda, mas essas quest?es podem gerar o sofrimento. A vis?o multidimensional e sistêmica vai entender o sofrimento como a amea?a ou a ruptura de uma das esferas da pessoa.? O cuidado: Entendendo a pessoa e o sofrimento, o cuidado é voltar à aten??o para a integralidade (manter a unidade e a coerência entre as diversas esferas que comp?em as vivências), entendendo como est?o as dimens?es e suas correla??es, se apresentam amea?as ou rupturas e o que está provocando o sofrimento. Esse diagnóstico proporciona a elabora??o de estratégias e interven??es para as diversas esferas envolvidas no sofrimento (BRASIL, 2013).Destaca-se que nem sempre o uso da droga será um dos fatores causadores do sofrimento, mas sim uma estratégia utilizada pela pessoa para equalizar suas esferas de vida.O profissional que realizará este acolhimento n?o está isento deste processo. Como pessoa, também é afetado em suas esferas pelo atendimento e também apresenta um processo din?mico que se modifica com esses encontros. E, esta din?mica também se aplica a família, a comunidade e o território..-3562599619015969005054600Representa??o simbólica da integralidade do ser00Representa??o simbólica da integralidade do ser5461001244600005486405727700002857500884555CAP?TULO 5: AVALIA??O DO CASO 00CAP?TULO 5: AVALIA??O DO CASO 7048503090545005372100267462000537210039065200027920954603750MODELO 00MODELO 28575001502230O que é avalia??o do caso?Fazer um julgamento de valor a respeito de uma circunst?ncia que o usuário se encontra em rela??o ao uso de drogas e tomar uma decis?o compartilhada para minimizar os danos. Como construir? Quais informa??es s?o importantes para constru??o? Dialogar com o usuário de forma clara e tranquila procurando identificar no atendimento/escuta qual a queixa principal que motivou a consulta/atendimento e características do sofrimento, história de vida, condi??es clínicas, laboratoriais específicas, contexto do uso de drogas.Dialogo com o usuário, por quê? Como fazer no cotidiano? Explicar para o usuário o que você identificou a partir das informa??es coletas, quais s?o as demandas que o servi?o poderá ser atender, de que forma? Qual prazo? Prepará-lo para o processo do cuidado00O que é avalia??o do caso?Fazer um julgamento de valor a respeito de uma circunst?ncia que o usuário se encontra em rela??o ao uso de drogas e tomar uma decis?o compartilhada para minimizar os danos. Como construir? Quais informa??es s?o importantes para constru??o? Dialogar com o usuário de forma clara e tranquila procurando identificar no atendimento/escuta qual a queixa principal que motivou a consulta/atendimento e características do sofrimento, história de vida, condi??es clínicas, laboratoriais específicas, contexto do uso de drogas.Dialogo com o usuário, por quê? Como fazer no cotidiano? Explicar para o usuário o que você identificou a partir das informa??es coletas, quais s?o as demandas que o servi?o poderá ser atender, de que forma? Qual prazo? Prepará-lo para o processo do cuidado27908255076825O instrumento para registrar as informa??es é o prontuário do usuário na unidade de saúde. Alguns servi?os podem ter um modelo organizado dos procedimentos relativos ao cuidado, construído pela equipe, e outros n?o.A padroniza??o permite uniformizar aspectos para a tomada de decis?o na avalia??o do caso do usuário com todos os membros da equipe.Segue abaixo informa??es pertinentes para classifica??o de risco do usuário: Identifica??o do usuário; Perfil socioecon?mico do usuário;Informa??es sobre o uso, abuso e dependência de drogas;História da doen?a/Antecedentes hereditários (Rela??o com a droga, comorbidades, crise de abstinência, medica??es, tratamentos, tentativas de suicídio, violências, envolvimento com a polícia etc);História de vida (rela??o e din?mica familiar, lazer, trabalho, escola, com quem mora, rede social, sexualidade, religi?o);Avalia??o clínica (Exame físico, antecedentes pessoais, antecedentes familiares);Avalia??o da saúde mental (psiquiátrica);Sinaliza??o das interven??es realizadas e os resultados obtidos;Constru??o de indicadores de reavalia??o do caso.00O instrumento para registrar as informa??es é o prontuário do usuário na unidade de saúde. Alguns servi?os podem ter um modelo organizado dos procedimentos relativos ao cuidado, construído pela equipe, e outros n?o.A padroniza??o permite uniformizar aspectos para a tomada de decis?o na avalia??o do caso do usuário com todos os membros da equipe.Segue abaixo informa??es pertinentes para classifica??o de risco do usuário: Identifica??o do usuário; Perfil socioecon?mico do usuário;Informa??es sobre o uso, abuso e dependência de drogas;História da doen?a/Antecedentes hereditários (Rela??o com a droga, comorbidades, crise de abstinência, medica??es, tratamentos, tentativas de suicídio, violências, envolvimento com a polícia etc);História de vida (rela??o e din?mica familiar, lazer, trabalho, escola, com quem mora, rede social, sexualidade, religi?o);Avalia??o clínica (Exame físico, antecedentes pessoais, antecedentes familiares);Avalia??o da saúde mental (psiquiátrica);Sinaliza??o das interven??es realizadas e os resultados obtidos;Constru??o de indicadores de reavalia??o do caso.29241753085465003686175163829900center365760002540000314960000252984066014600028022554453890Para todos os usuários de drogas a diretriz de cuidado/interven??o será a Redu??o de Danos (RD) e por quê?? uma abordagem ético-política, pois n?o se restringe a uma mudan?a comportamental. Na RD, o usuário é convidado a ser protagonistas de sua situa??o, compartilhando com o servi?o as informa??es sobre suas condi??es reais, fatores de riscos e fatores de prote??o. A base da RD é a ideia de cidadania, a??o continua no território, com a clara pretens?o de criar outros movimentos possíveis na comunidade, sempre com objetivo de aumento da autonomia dos usuários e familiares. A RD precisa ser operacionalizada em intera??es entre usuários, servi?o e comunidade, para ter a eficácia que pretende.Esse é o compromisso da saúde: dignificar a vida. As políticas de saúde precisam nortear as a??es coletivas, articuladas às quest?es singulares e individuais.00Para todos os usuários de drogas a diretriz de cuidado/interven??o será a Redu??o de Danos (RD) e por quê?? uma abordagem ético-política, pois n?o se restringe a uma mudan?a comportamental. Na RD, o usuário é convidado a ser protagonistas de sua situa??o, compartilhando com o servi?o as informa??es sobre suas condi??es reais, fatores de riscos e fatores de prote??o. A base da RD é a ideia de cidadania, a??o continua no território, com a clara pretens?o de criar outros movimentos possíveis na comunidade, sempre com objetivo de aumento da autonomia dos usuários e familiares. A RD precisa ser operacionalizada em intera??es entre usuários, servi?o e comunidade, para ter a eficácia que pretende.Esse é o compromisso da saúde: dignificar a vida. As políticas de saúde precisam nortear as a??es coletivas, articuladas às quest?es singulares e individuais.28022557316379PARTICULARIDADES DA INTERVEN??O00PARTICULARIDADES DA INTERVEN??O28022557772400Para a implementa??o de qualquer estratégia em rede o diagnóstico é fundamental: quais os servi?os que disponho? Como funciona? Qual a capacidade instalada? Como é o acesso dos usuários de drogas? Como integro ao cuidado? Qual a cultura de uso de drogas? As rela??es de poder locais? Quais os códigos de ética peculiares àquela realidade? Em que tempo-hora-local a interven??o será mais eficaz em popula??es em situa??o de rua?Todo trabalho requer criatividade e escuta das demandas dos usuários e da comunidade. Muitas vezes, se n?o forem respeitadas suas características culturais e sociais, o que foi aprendido em teoria pouco serve para implementa??o de interven??es em determinadas comunidades. 00Para a implementa??o de qualquer estratégia em rede o diagnóstico é fundamental: quais os servi?os que disponho? Como funciona? Qual a capacidade instalada? Como é o acesso dos usuários de drogas? Como integro ao cuidado? Qual a cultura de uso de drogas? As rela??es de poder locais? Quais os códigos de ética peculiares àquela realidade? Em que tempo-hora-local a interven??o será mais eficaz em popula??es em situa??o de rua?Todo trabalho requer criatividade e escuta das demandas dos usuários e da comunidade. Muitas vezes, se n?o forem respeitadas suas características culturais e sociais, o que foi aprendido em teoria pouco serve para implementa??o de interven??es em determinadas comunidades. 28689301000125SUGEST?ES DE ESTRAT?GIAS/OFERTAS POSS?VEISa) Terapêuticas: consultas médicas, farmacoterapia, propostas de atendimentos individuais e/ou grupais com propósito terapêutico, oficinas terapêuticas, articula??o com servi?os de saúde territoriais, etc.b) Sociabilidade: oficinas terapêuticas, atividades de lazer, espa?os de convivência, atividades junto à comunidade, etc.c) Aten??o às famílias: orienta??es, assembléias de familiares, reuni?o de famílias, associa??o de familiares, etc.d) Reabilita??o: inser??o no trabalho, garantia de direitos sociais e civis, apoio à cria??o de cooperativas de trabalho, incentivo à autonomia, incentivo à escolariza??o, incentivo à profissionaliza??o. 00SUGEST?ES DE ESTRAT?GIAS/OFERTAS POSS?VEISa) Terapêuticas: consultas médicas, farmacoterapia, propostas de atendimentos individuais e/ou grupais com propósito terapêutico, oficinas terapêuticas, articula??o com servi?os de saúde territoriais, etc.b) Sociabilidade: oficinas terapêuticas, atividades de lazer, espa?os de convivência, atividades junto à comunidade, etc.c) Aten??o às famílias: orienta??es, assembléias de familiares, reuni?o de famílias, associa??o de familiares, etc.d) Reabilita??o: inser??o no trabalho, garantia de direitos sociais e civis, apoio à cria??o de cooperativas de trabalho, incentivo à autonomia, incentivo à escolariza??o, incentivo à profissionaliza??o. 28022553950970OP??ES DE INTERVEN??O DO SERVI?O DE SA?DE00OP??ES DE INTERVEN??O DO SERVI?O DE SA?DE5943602379980Dica para você, profissional:? importante realizar atua??o levando em considera??o as atribui??es relativas à categoria profissional, para que a decis?o do caso seja tomada de forma interdisciplinar00Dica para você, profissional:? importante realizar atua??o levando em considera??o as atribui??es relativas à categoria profissional, para que a decis?o do caso seja tomada de forma interdisciplinar6858005845175002540000123190000255270044577000025527007670800005461001244600005486405727700006261101049655OUTROS SUPORTES00OUTROS SUPORTES53721002674620007308851726565A utiliza??o de recurso medicamentoso será de acordo com a demanda identificada e avaliada pelo profissional médico.Além disso, as ofertas de medica??o est?o previstas na Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que é uma lista de medicamentos que deve atender às necessidades de saúde prioritárias, de acordo com o mapa de saúde municipal, regional ou estadual.? importante considerar as condi??es de uso da medica??o pelos usuários, explicar as intercorrências e os possíveis efeitos colaterais que a medica??o pode ocasionar. 00A utiliza??o de recurso medicamentoso será de acordo com a demanda identificada e avaliada pelo profissional médico.Além disso, as ofertas de medica??o est?o previstas na Rela??o Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), que é uma lista de medicamentos que deve atender às necessidades de saúde prioritárias, de acordo com o mapa de saúde municipal, regional ou estadual.? importante considerar as condi??es de uso da medica??o pelos usuários, explicar as intercorrências e os possíveis efeitos colaterais que a medica??o pode ocasionar. 730885419671500CAP?TULO 6: PROJETO TERAPEUTICO SINGULAR 4279904631055ContratualidadeA contratualidade pode ser entendida como uma din?mica das rela??es, onde s?o estabelecidas condi??es e Marcos para que uma troca ocorra, dentro desta ideia podemos entender Como uma troca o interc?mbio de vivências, sentimentos, bens e de uma maneira geral o exercício de cidadania. 00ContratualidadeA contratualidade pode ser entendida como uma din?mica das rela??es, onde s?o estabelecidas condi??es e Marcos para que uma troca ocorra, dentro desta ideia podemos entender Como uma troca o interc?mbio de vivências, sentimentos, bens e de uma maneira geral o exercício de cidadania. 26898601745615As diretrizes vigentes consideram a constru??o do Projeto Terapêutico Singular – PTS – como o eixo central para a lógica de cuidado para pessoas com transtornos mentais e necessidades decorrentes do uso de ?lcool e Outras Drogas (PT GM 3.088/2011). Vamos separar este termo para torná-lo mais claro. O que é um projeto? Projeto é algo baseado em um futuro, algo que se deseja alcan?ar ou conseguir, ou mesmo um sonho. Desta forma, se houver uma delimita??o daquilo que se queira alcan?ar, um planejamento para atingir o que se deseja podemos considerar isso um projeto.O que significa ser terapêutico? ? fácil associar terapia com saúde, mas neste guia n?o trabalharemos com o bin?mio saúde/doen?a, aqui nos falaremos das nossas a??es que podem ser direcionadas para que o cuidado seja potencializado. Dentro da Rede de Aten??o à Saúde existem diversos profissionais, das mais variadas áreas, que se articulam de maneira integrada e podem oferecer inúmeras possibilidades de promo??o de cuidado. Da mesma forma, na nossa comunidade encontramos atores que podem se constituir como potentes recursos na prática do cuidado.O que significa ser singular? Podemos entender singularidade como algo único, algo que mesmo com semelhan?as a outros, n?o se iguala a nenhum. Este mesmo conceito pode ser aplicado no cuidado ao usuário, pois nenhuma história de vida é igual a outra, apesar de possivelmente aparecerem semelhan?as entre as trajetórias das pessoas. Da mesma forma, nem sempre a mesma estratégia de cuidado pode ser usada para as mesmas pessoas.Portanto, o PTS é configurado como uma ferramenta de cuidado única, construída coletivamente e exclusiva para cada pessoa. Através da participa??o do próprio usuário e dos demais envolvidos. Através de suas histórias, vivências e dos seus níveis de CONTRATUALIDADE, podemos construir um Projeto para o cuidado.00As diretrizes vigentes consideram a constru??o do Projeto Terapêutico Singular – PTS – como o eixo central para a lógica de cuidado para pessoas com transtornos mentais e necessidades decorrentes do uso de ?lcool e Outras Drogas (PT GM 3.088/2011). Vamos separar este termo para torná-lo mais claro. O que é um projeto? Projeto é algo baseado em um futuro, algo que se deseja alcan?ar ou conseguir, ou mesmo um sonho. Desta forma, se houver uma delimita??o daquilo que se queira alcan?ar, um planejamento para atingir o que se deseja podemos considerar isso um projeto.O que significa ser terapêutico? ? fácil associar terapia com saúde, mas neste guia n?o trabalharemos com o bin?mio saúde/doen?a, aqui nos falaremos das nossas a??es que podem ser direcionadas para que o cuidado seja potencializado. Dentro da Rede de Aten??o à Saúde existem diversos profissionais, das mais variadas áreas, que se articulam de maneira integrada e podem oferecer inúmeras possibilidades de promo??o de cuidado. Da mesma forma, na nossa comunidade encontramos atores que podem se constituir como potentes recursos na prática do cuidado.O que significa ser singular? Podemos entender singularidade como algo único, algo que mesmo com semelhan?as a outros, n?o se iguala a nenhum. Este mesmo conceito pode ser aplicado no cuidado ao usuário, pois nenhuma história de vida é igual a outra, apesar de possivelmente aparecerem semelhan?as entre as trajetórias das pessoas. Da mesma forma, nem sempre a mesma estratégia de cuidado pode ser usada para as mesmas pessoas.Portanto, o PTS é configurado como uma ferramenta de cuidado única, construída coletivamente e exclusiva para cada pessoa. Através da participa??o do próprio usuário e dos demais envolvidos. Através de suas histórias, vivências e dos seus níveis de CONTRATUALIDADE, podemos construir um Projeto para o cuidado.3686175163829900center365760002540000314960000252984066014600027451051057910OFERTAS POSS?VEIS00OFERTAS POSS?VEIS26930351732280? importante primeiramente identificar como se deu o início da rela??o. Distinguindo em quais circunst?ncias que o usuário procurou o servi?o e qual foi sua trajetória anterior, cada possibilidade indica uma dire??o na constru??o do PTS. Estes apontamentos s?o interessantes para avaliar qual o potencial de CONTRATUALIDADE de quem procura o servi?o.O segundo passo seria realizar a cartografia da vida do usuário e seu contexto. Cartografar a vida do usuário significa ilustrar a sua história, entender as suas referências e marcos na trajetória da vida, suas fronteiras nas rela??es com outras pessoas e institui??es, as suas limita??es e principalmente as suas possibilidades e potencialidades. Seria como desenhar um mapa, com indica??es desde fronteiras e obstáculos a caminhos possíveis. Para tanto, é interessante considerar a participa??o de vários atores da rede social do usuário, desde pessoas dentro equipe de cuidado e da comunidade como o Profissional de Referência. Junto a ele o usuário pode dinamizar o seu plano de cuidado, e é alguém quem os demais profissionais e pontos de aten??o da rede possam buscar informa??es sobre o Mapa Multidimensional da Vida do usuário. O terceiro ponto é justamente criar um Mapa Multidimensional da Vida. Este instrumento contido no PTS é de grande valia tanto para a equipe do servi?o como para usuário enquanto meio de perceber na sua trajetória de vida passada uma forma de se potencializar a vida futura. Na cria??o deste mapa é importante o esfor?o de todos os participantes para levantar detalhes das condi??es financeiras e materiais do usuário, assim como suas vulnerabilidades e riscos, suas possibilidades instrumentais e suas práticas e valores culturais. Assim, conseguimos detalhar qual o capital (cultural, econ?mico e social) possui o usuário do servi?o. Aumentando os capitais do usuário, fortalecemos a sua capacidade de autonomia e de exercer a cidadania.Através deste exercício cartográfico podemos criar vis?o ampliada do usuário através de suas várias esferas da vida (relacionamentos familiares e/ou afetivos, trajetória educacional/profissional, lazer e etc.) podendo agora entender como essas esferas se organizam, se relacionam e se interferem mutuamente. Também é importante neste momento avaliar a hierarquia entre cada uma destas esferas e as suas sobreposi??es ao tra?ar o Mapa. Estes três pontos nos auxiliam a visualizar as esferas da vida e entender os mecanismos destas rela??es. Com isso, podemos criar táticas de cuidado e aten??o ao usuário, uma vez que este é uma representa??o da singularidade da sua própria vida.00? importante primeiramente identificar como se deu o início da rela??o. Distinguindo em quais circunst?ncias que o usuário procurou o servi?o e qual foi sua trajetória anterior, cada possibilidade indica uma dire??o na constru??o do PTS. Estes apontamentos s?o interessantes para avaliar qual o potencial de CONTRATUALIDADE de quem procura o servi?o.O segundo passo seria realizar a cartografia da vida do usuário e seu contexto. Cartografar a vida do usuário significa ilustrar a sua história, entender as suas referências e marcos na trajetória da vida, suas fronteiras nas rela??es com outras pessoas e institui??es, as suas limita??es e principalmente as suas possibilidades e potencialidades. Seria como desenhar um mapa, com indica??es desde fronteiras e obstáculos a caminhos possíveis. Para tanto, é interessante considerar a participa??o de vários atores da rede social do usuário, desde pessoas dentro equipe de cuidado e da comunidade como o Profissional de Referência. Junto a ele o usuário pode dinamizar o seu plano de cuidado, e é alguém quem os demais profissionais e pontos de aten??o da rede possam buscar informa??es sobre o Mapa Multidimensional da Vida do usuário. O terceiro ponto é justamente criar um Mapa Multidimensional da Vida. Este instrumento contido no PTS é de grande valia tanto para a equipe do servi?o como para usuário enquanto meio de perceber na sua trajetória de vida passada uma forma de se potencializar a vida futura. Na cria??o deste mapa é importante o esfor?o de todos os participantes para levantar detalhes das condi??es financeiras e materiais do usuário, assim como suas vulnerabilidades e riscos, suas possibilidades instrumentais e suas práticas e valores culturais. Assim, conseguimos detalhar qual o capital (cultural, econ?mico e social) possui o usuário do servi?o. Aumentando os capitais do usuário, fortalecemos a sua capacidade de autonomia e de exercer a cidadania.Através deste exercício cartográfico podemos criar vis?o ampliada do usuário através de suas várias esferas da vida (relacionamentos familiares e/ou afetivos, trajetória educacional/profissional, lazer e etc.) podendo agora entender como essas esferas se organizam, se relacionam e se interferem mutuamente. Também é importante neste momento avaliar a hierarquia entre cada uma destas esferas e as suas sobreposi??es ao tra?ar o Mapa. Estes três pontos nos auxiliam a visualizar as esferas da vida e entender os mecanismos destas rela??es. Com isso, podemos criar táticas de cuidado e aten??o ao usuário, uma vez que este é uma representa??o da singularidade da sua própria vida.5943601866900Dica para você, profissional:No PTS é preciso delimitar fronteiras daquilo que é possível e impossível, dentro de um ideal de baixa exigência de ades?o ao cuidado como forma de promo??o de autonomia e exercício de cidadania. O PTS n?o é estático ou imutável, ele pode e deve ser revisto durante todo o caminhar do cuidado, sempre buscando o protagonismo do usuário nesta constru??o.00Dica para você, profissional:No PTS é preciso delimitar fronteiras daquilo que é possível e impossível, dentro de um ideal de baixa exigência de ades?o ao cuidado como forma de promo??o de autonomia e exercício de cidadania. O PTS n?o é estático ou imutável, ele pode e deve ser revisto durante todo o caminhar do cuidado, sempre buscando o protagonismo do usuário nesta constru??o.5943606833870Exemplo de Mapa Multidimensional00Exemplo de Mapa Multidimensional2540000123190000255270044577000025527007670800004406901019175SUGEST?ES DE ESTRAT?GIAS00SUGEST?ES DE ESTRAT?GIAS3454401662430Para a instrumentaliza??o da constru??o do PTS existe um método de proje??o temporal compreendido por três dimens?es básicas e distribuída em três etapas de a??o (3x3):S?o as dimens?es básicas:A Dimens?o Corporal compreende o estado físico geral do usuário. Como está a saúde física, a capacidade funcional e laboral e a forma como ele mesmo vê próprio o corpo?A Dimens?o Psicossocial contém os relatos dos diversos contextos dentro da sua história de vida. Quais foram suas vivências e como ele expressou seus sentimentos e afetos?A Dimens?o Instrumental se relaciona com as possibilidades de intera??o social e cotidiana no exercício da autonomia, por exemplo, o uso da linguagem escrita, o uso do dinheiro ou até mesmo usar um telefone ou o transporte público. Podemos dizer: Dimens?o instrumental aborda a forma como o usuário se comunica. Quais os instrumentos sociais que ele usa para exercer autonomia no seu dia a dia? Por instrumentos sociais, podemos exemplificar: uso da linguagem escrita, o uso do dinheiro ou até mesmo usar um telefone ou o transporte público.S?o as três etapas de a??o:As A??es de Repara??o, nas quais s?o enumeradas as demandas, carências e necessidades do usuário.As A??es de Potencia??o, nas quais s?o identificadas as qualidades, riquezas e habilidades do usuário do servi?o, para que sejam desenvolvidas e potencializadas.As A??es de Emancipa??o, nas quais s?o apontadas as articula??es de condi??es para que o usuário possa alcan?ar autonomia e inser??o social.As dimens?es básicas e a??es na constru??o do PTS podem ser identificadas na seguinte matriz:A??o/Dimens?oRepara??oPotencia??oEmancipa??oCorporalPsicossocialInstrumental00Para a instrumentaliza??o da constru??o do PTS existe um método de proje??o temporal compreendido por três dimens?es básicas e distribuída em três etapas de a??o (3x3):S?o as dimens?es básicas:A Dimens?o Corporal compreende o estado físico geral do usuário. Como está a saúde física, a capacidade funcional e laboral e a forma como ele mesmo vê próprio o corpo?A Dimens?o Psicossocial contém os relatos dos diversos contextos dentro da sua história de vida. Quais foram suas vivências e como ele expressou seus sentimentos e afetos?A Dimens?o Instrumental se relaciona com as possibilidades de intera??o social e cotidiana no exercício da autonomia, por exemplo, o uso da linguagem escrita, o uso do dinheiro ou até mesmo usar um telefone ou o transporte público. Podemos dizer: Dimens?o instrumental aborda a forma como o usuário se comunica. Quais os instrumentos sociais que ele usa para exercer autonomia no seu dia a dia? Por instrumentos sociais, podemos exemplificar: uso da linguagem escrita, o uso do dinheiro ou até mesmo usar um telefone ou o transporte público.S?o as três etapas de a??o:As A??es de Repara??o, nas quais s?o enumeradas as demandas, carências e necessidades do usuário.As A??es de Potencia??o, nas quais s?o identificadas as qualidades, riquezas e habilidades do usuário do servi?o, para que sejam desenvolvidas e potencializadas.As A??es de Emancipa??o, nas quais s?o apontadas as articula??es de condi??es para que o usuário possa alcan?ar autonomia e inser??o social.As dimens?es básicas e a??es na constru??o do PTS podem ser identificadas na seguinte matriz:A??o/Dimens?oRepara??oPotencia??oEmancipa??oCorporalPsicossocialInstrumental4903301060173CAP?TULO 7: PREVEN??OAté aqui nesse presente Guia aprendemos que as políticas públicas no Brasil, no campo das drogas, combinaram abordagens repressivas com outras pautadas pela lógica dos Direitos Humanos e o protagonismo dos sujeitos. O primeiro convite desse capítulo é abandonarmos, sem medo e sem culpa, qualquer abordagem de cunho moral e de repress?o no campo da preven??o e convidar aos leitores a entenderem como é possível se fazer uma preven??o pautada pelos Direitos Humanos das crian?as e adolescentes que tem demonstrado efeitos reais, protetivos, jamais alcan?ada pelas abordagens meramente proibicionistas.Lembremos o seguinte: o mesmo pai que no discurso proíbe o filho de consumir álcool é aquele que o consome em família, em elevadas doses, aos finais de semana. A mesma professora que dá a aula sobre os malefícios do tabaco é aquela que acende seu cigarro quando caminha na saída da escola. O mesmo país que tem diretrizes de cuidado das pessoas e de seu bem estar, permite campanhas publicitárias de cerveja em que se associam seu consumo à prazer. Podemos continuar fazendo um discurso e uma prática que n?o se relacionam com a realidade, ou podemos lidar com a realidade, tal como ela é, e a partir dela criar condi??es de transforma??o.Uma tendência em colocar o problema do uso de drogas na “droga em si” simplifica o contexto e nos leva a crer que eliminar a drogas resolveria as consequências relacionadas ao uso abusivo. E tentamos eliminá-las, porém n?o há, na história da humanidade, um momento histórico em que o ser humano n?o recorreu a subst?ncias psicoativas, ainda que no contexto de práticas espirituais e religiosas. Ent?o vamos partir da premissa de que:– A humanidade faz uso de álcool e outras drogas;– O tipo de subst?ncia, a faixa etária e o contexto sócio – cultural s?o determinantes no prejuízo que esse uso pode trazer ao sujeito;– O discurso de guerra às drogas afasta os sujeitos do diálogo, do cuidado e da amplia??o da rede de prote??o social;– Usuários ou n?o, pretos ou brancos, ricos ou pobres, somos todos sujeitos de direitos à informa??o e cuidado adequados.Até aqui podemos ent?o dizer que há um consenso sobre a import?ncia da preven??o, mas n?o há um consenso sobre modos de se fazê-la. Esse consenso é possível, mas teremos que mudar velhas concep??es de coer??o e nos dispor a sermos agentes de contágio de uma nova coes?o: aceita o convite? Para essa breve conversa sobre preven??o ao uso de álcool e outras drogas, é importante lembrar que, assim como no cuidado aos usuários devemos considerar o tripé – indivíduo – subst?ncia - contexto social, político e econ?mico - na preven??o também se faz necessária essa análise. Na preven??o temos os objetivos de:- evitar o início do uso; 00CAP?TULO 7: PREVEN??OAté aqui nesse presente Guia aprendemos que as políticas públicas no Brasil, no campo das drogas, combinaram abordagens repressivas com outras pautadas pela lógica dos Direitos Humanos e o protagonismo dos sujeitos. O primeiro convite desse capítulo é abandonarmos, sem medo e sem culpa, qualquer abordagem de cunho moral e de repress?o no campo da preven??o e convidar aos leitores a entenderem como é possível se fazer uma preven??o pautada pelos Direitos Humanos das crian?as e adolescentes que tem demonstrado efeitos reais, protetivos, jamais alcan?ada pelas abordagens meramente proibicionistas.Lembremos o seguinte: o mesmo pai que no discurso proíbe o filho de consumir álcool é aquele que o consome em família, em elevadas doses, aos finais de semana. A mesma professora que dá a aula sobre os malefícios do tabaco é aquela que acende seu cigarro quando caminha na saída da escola. O mesmo país que tem diretrizes de cuidado das pessoas e de seu bem estar, permite campanhas publicitárias de cerveja em que se associam seu consumo à prazer. Podemos continuar fazendo um discurso e uma prática que n?o se relacionam com a realidade, ou podemos lidar com a realidade, tal como ela é, e a partir dela criar condi??es de transforma??o.Uma tendência em colocar o problema do uso de drogas na “droga em si” simplifica o contexto e nos leva a crer que eliminar a drogas resolveria as consequências relacionadas ao uso abusivo. E tentamos eliminá-las, porém n?o há, na história da humanidade, um momento histórico em que o ser humano n?o recorreu a subst?ncias psicoativas, ainda que no contexto de práticas espirituais e religiosas. Ent?o vamos partir da premissa de que:– A humanidade faz uso de álcool e outras drogas;– O tipo de subst?ncia, a faixa etária e o contexto sócio – cultural s?o determinantes no prejuízo que esse uso pode trazer ao sujeito;– O discurso de guerra às drogas afasta os sujeitos do diálogo, do cuidado e da amplia??o da rede de prote??o social;– Usuários ou n?o, pretos ou brancos, ricos ou pobres, somos todos sujeitos de direitos à informa??o e cuidado adequados.Até aqui podemos ent?o dizer que há um consenso sobre a import?ncia da preven??o, mas n?o há um consenso sobre modos de se fazê-la. Esse consenso é possível, mas teremos que mudar velhas concep??es de coer??o e nos dispor a sermos agentes de contágio de uma nova coes?o: aceita o convite? Para essa breve conversa sobre preven??o ao uso de álcool e outras drogas, é importante lembrar que, assim como no cuidado aos usuários devemos considerar o tripé – indivíduo – subst?ncia - contexto social, político e econ?mico - na preven??o também se faz necessária essa análise. Na preven??o temos os objetivos de:- evitar o início do uso; 18420521166190- retardar a idade de início do uso quando esse n?o puder ser evitado;- reduzir os riscos e danos relacionados ao uso de drogas; e- evitar a transi??o para um uso abusivo. Há a??es de preven??o que podem ser organizadas para todos os sujeitos, independente do estágio em que estejam em rela??o ao consumo de drogas. Essas s?os as a??es midiáticas que visam a divulga??o de acessos à servi?os de cuidado assim como mobiliza??es para fortalecimento da coes?o social – incitar um maior tempo de convívio familiar; um acompanhamento da rotina das crian?as e jovens; aceita??o das diferen?as de gênero e ra?a; convite à participa??o social nas tomadas de decis?es comunitárias; informa??es sobre prejuízos imediatos do uso abusivo de drogas como por exemplo no desempenho no esporte. Campanhas com foco nas drogas e seus riscos tem demonstrado possibilidade de efeitos iatrogênicos – elas podem aumentar o consumo ao invés de diminuir e ampliar a estigmatiza??o do usuário o afastando ainda mais dos equipamentos de cuidado (FERRI et al, 2010; HORNIK et al, 2008; WAKEFIELD; LOKEN; HORNIK, 2010). O convite de levarmos a preven??o à sério é para entendermos que podemos, mesmo com boas inten??es, produzir o aumento de consumo se n?o adequarmos os princípios que orientam as a??es de preven??o. Para cada um desses objetivos acima descritos se faz necessário uma interven??o diferenciada. Ainda que tenhamos o desejo de encontrar uma única resposta para o maior número de sujeitos, as a??es de preven??o precisam estar organizadas levando em considera??o:1 – Prevalência de consumo de drogas e suas faixas etárias;2 - Necessidades de adequa??o aos diferentes contextos individuais, sociais, políticos e culturais;3 - Articula??o em rede entre os setores e o controle social;4 - Organiza??o de a??es baseadas em boas práticas no campo da preven??o; e5 - Necessidade e avalia??o contínua dos efeitos das a??es de preven??o.Abaixo algumas considera??es sobre essas orienta??es:1 – Prevalência de consumo de drogas e suas faixas etárias: Dados da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (MALTA et al, 2011) indicam a prevalência de 71,4% para experimenta??o alcóolica e 27,3% para consumo regular do álcool entre adolescentes do nono ano o Ensino Fundamental das Escolas Públicas. Pesquisas indicam que adolescentes que consomem álcool antes dos 12 anos de idade, em compara??o àqueles que n?o o fazem, est?o mais propensos a consumir álcool em padr?o binge (consumo de cinco doses ou mais numa única ocasi?o), apresentarem padr?es de consumo pesado (consumo superior a dezenove 19 dias por mês) e fazer uso de drogas ilícitas (SANCHEZ et al, 2012). Saber com que idade os jovens est?o iniciando o uso de álcool e outras drogas ajuda a definir as a??es mais adequadas e que podem ter um efeito mais ampliado de prote??o e cuidado. Quanto mais tarde o sujeito inicia o consumo de drogas menores s?o as chances de ele vir a ter um consumo problemático ou abusivo, por isso as a??es de preven??o antes do início do uso têm uma relevante capacidade protetiva.00- retardar a idade de início do uso quando esse n?o puder ser evitado;- reduzir os riscos e danos relacionados ao uso de drogas; e- evitar a transi??o para um uso abusivo. Há a??es de preven??o que podem ser organizadas para todos os sujeitos, independente do estágio em que estejam em rela??o ao consumo de drogas. Essas s?os as a??es midiáticas que visam a divulga??o de acessos à servi?os de cuidado assim como mobiliza??es para fortalecimento da coes?o social – incitar um maior tempo de convívio familiar; um acompanhamento da rotina das crian?as e jovens; aceita??o das diferen?as de gênero e ra?a; convite à participa??o social nas tomadas de decis?es comunitárias; informa??es sobre prejuízos imediatos do uso abusivo de drogas como por exemplo no desempenho no esporte. Campanhas com foco nas drogas e seus riscos tem demonstrado possibilidade de efeitos iatrogênicos – elas podem aumentar o consumo ao invés de diminuir e ampliar a estigmatiza??o do usuário o afastando ainda mais dos equipamentos de cuidado (FERRI et al, 2010; HORNIK et al, 2008; WAKEFIELD; LOKEN; HORNIK, 2010). O convite de levarmos a preven??o à sério é para entendermos que podemos, mesmo com boas inten??es, produzir o aumento de consumo se n?o adequarmos os princípios que orientam as a??es de preven??o. Para cada um desses objetivos acima descritos se faz necessário uma interven??o diferenciada. Ainda que tenhamos o desejo de encontrar uma única resposta para o maior número de sujeitos, as a??es de preven??o precisam estar organizadas levando em considera??o:1 – Prevalência de consumo de drogas e suas faixas etárias;2 - Necessidades de adequa??o aos diferentes contextos individuais, sociais, políticos e culturais;3 - Articula??o em rede entre os setores e o controle social;4 - Organiza??o de a??es baseadas em boas práticas no campo da preven??o; e5 - Necessidade e avalia??o contínua dos efeitos das a??es de preven??o.Abaixo algumas considera??es sobre essas orienta??es:1 – Prevalência de consumo de drogas e suas faixas etárias: Dados da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar (MALTA et al, 2011) indicam a prevalência de 71,4% para experimenta??o alcóolica e 27,3% para consumo regular do álcool entre adolescentes do nono ano o Ensino Fundamental das Escolas Públicas. Pesquisas indicam que adolescentes que consomem álcool antes dos 12 anos de idade, em compara??o àqueles que n?o o fazem, est?o mais propensos a consumir álcool em padr?o binge (consumo de cinco doses ou mais numa única ocasi?o), apresentarem padr?es de consumo pesado (consumo superior a dezenove 19 dias por mês) e fazer uso de drogas ilícitas (SANCHEZ et al, 2012). Saber com que idade os jovens est?o iniciando o uso de álcool e outras drogas ajuda a definir as a??es mais adequadas e que podem ter um efeito mais ampliado de prote??o e cuidado. Quanto mais tarde o sujeito inicia o consumo de drogas menores s?o as chances de ele vir a ter um consumo problemático ou abusivo, por isso as a??es de preven??o antes do início do uso têm uma relevante capacidade protetiva.4408711143000 Ao mesmo tempo, as a??es de preven??o com crian?as de faixas etárias que n?o est?o dentro da média de início de consumo n?o podem conter informa??es sobre drogas que venham gerar um efeito de curiosidade sobre elas. Recomenda-se que para esse público as abordagens com foco no desenvolvimento de habilidades sociais e de vida. Para essas tomadas de decis?o baseadas na adequa??o das a??es às faixas etárias é necessário que trabalhadores, gestores, Universidades e Institutos e pesquisa unam esfor?os para um levantamento permanente da situa??o de saúde de suas popula??es.2 - Necessidades de adequa??o aos diferentes contextos individuais, sociais, políticos e culturais: O uso de drogas deve ser contextualizado para além de uma decis?o individual isolada, que requer um encaminhamento pontual, mas sim como a intera??o entre fatores que protegem e que colocam em risco a saúde do sujeito. Um adolescente pode escolher consumir álcool para se encorajar numa paquera ou para se sentir mais à vontade em uma situa??o social. Ainda que aparentemente pare?a uma escolha individual deve-se entender que, por exemplo, nessa idade e nesse contexto de intera??o espera-se, há uma cren?a, de que o jovem deve atuar para concretizar a conquista de uma garota e, se feito isso publicamente e com um desfecho exitoso, ele passa a ocupar um lugar de destaque no grupo com o qual se identifica: o consumo do álcool n?o foi a finalidade última. Os sujeitos vivem e convivem em um território e ambiente familiar que possui cren?as e valores, e esses fatores incrementam as condi??es de vulnerabilidade (S?NCHEZ, 2009). Um avan?o se dá a partir do reconhecimento de haver fatores de risco que interferem negativamente no desenvolvimento saudável do indivíduo e, identificar esses fatores, torna passíveis as a??es. Podemos ent?o compreender os fatores de risco no campo das vulnerabilidades sociais, sem, no entanto, interpretá-los como sin?nimos. Uma atua??o preventiva em que se elege o uso de drogas como alvo em si, sem considerar o contexto, tende a fracassar se n?o forem também ofertadas condi??es ao desenvolvimento de habilidades e competências que auxiliem os sujeitos na percep??o e supera??o dos desafios de sua própria vida e da vida em comunidade. Será que n?o podemos ajudar esse jovem a lidar com a paquera sem se render à press?o das cren?as, do que socialmente é esperado dele? Será que é possível para esse jovem identificar um jeito próprio, autêntico, de expressar seus sentimentos à garota e à sua turma? Será que essa turma n?o pode desenvolver rela??es solidárias em que se acolha a diversidade de cada um? As a??es de preven??o consideradas mais eficazes s?o aquelas que atuam na intera??o, objetivando minimizar os fatores de risco e maximizar os fatores de prote??o que ampliam a coes?o social (COWEN, 2000; PEDROSO; ABREU; KINOSHITA, 2015). As intera??es entre os fatores de risco e de prote??o permitem compreender que a preven??o centrada nos sujeitos e suas mudan?as de comportamento pode conseguir alguns avan?os, mas que dificilmente se sustentam no tempo quando se encontram com as normas sociais e culturais que o influenciam (PERKINS, 2002). ? difícil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas e condutas que os influenciam (ROSE, 1992). O estudo dessa cadeia de media??es entre fatores de risco e prote??o permite também identificar onde e como devem ser feitas as interven??es, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais interven??es podem provocar maior impacto, incluindo por00 Ao mesmo tempo, as a??es de preven??o com crian?as de faixas etárias que n?o est?o dentro da média de início de consumo n?o podem conter informa??es sobre drogas que venham gerar um efeito de curiosidade sobre elas. Recomenda-se que para esse público as abordagens com foco no desenvolvimento de habilidades sociais e de vida. Para essas tomadas de decis?o baseadas na adequa??o das a??es às faixas etárias é necessário que trabalhadores, gestores, Universidades e Institutos e pesquisa unam esfor?os para um levantamento permanente da situa??o de saúde de suas popula??es.2 - Necessidades de adequa??o aos diferentes contextos individuais, sociais, políticos e culturais: O uso de drogas deve ser contextualizado para além de uma decis?o individual isolada, que requer um encaminhamento pontual, mas sim como a intera??o entre fatores que protegem e que colocam em risco a saúde do sujeito. Um adolescente pode escolher consumir álcool para se encorajar numa paquera ou para se sentir mais à vontade em uma situa??o social. Ainda que aparentemente pare?a uma escolha individual deve-se entender que, por exemplo, nessa idade e nesse contexto de intera??o espera-se, há uma cren?a, de que o jovem deve atuar para concretizar a conquista de uma garota e, se feito isso publicamente e com um desfecho exitoso, ele passa a ocupar um lugar de destaque no grupo com o qual se identifica: o consumo do álcool n?o foi a finalidade última. Os sujeitos vivem e convivem em um território e ambiente familiar que possui cren?as e valores, e esses fatores incrementam as condi??es de vulnerabilidade (S?NCHEZ, 2009). Um avan?o se dá a partir do reconhecimento de haver fatores de risco que interferem negativamente no desenvolvimento saudável do indivíduo e, identificar esses fatores, torna passíveis as a??es. Podemos ent?o compreender os fatores de risco no campo das vulnerabilidades sociais, sem, no entanto, interpretá-los como sin?nimos. Uma atua??o preventiva em que se elege o uso de drogas como alvo em si, sem considerar o contexto, tende a fracassar se n?o forem também ofertadas condi??es ao desenvolvimento de habilidades e competências que auxiliem os sujeitos na percep??o e supera??o dos desafios de sua própria vida e da vida em comunidade. Será que n?o podemos ajudar esse jovem a lidar com a paquera sem se render à press?o das cren?as, do que socialmente é esperado dele? Será que é possível para esse jovem identificar um jeito próprio, autêntico, de expressar seus sentimentos à garota e à sua turma? Será que essa turma n?o pode desenvolver rela??es solidárias em que se acolha a diversidade de cada um? As a??es de preven??o consideradas mais eficazes s?o aquelas que atuam na intera??o, objetivando minimizar os fatores de risco e maximizar os fatores de prote??o que ampliam a coes?o social (COWEN, 2000; PEDROSO; ABREU; KINOSHITA, 2015). As intera??es entre os fatores de risco e de prote??o permitem compreender que a preven??o centrada nos sujeitos e suas mudan?as de comportamento pode conseguir alguns avan?os, mas que dificilmente se sustentam no tempo quando se encontram com as normas sociais e culturais que o influenciam (PERKINS, 2002). ? difícil mudar comportamentos de risco sem mudar as normas e condutas que os influenciam (ROSE, 1992). O estudo dessa cadeia de media??es entre fatores de risco e prote??o permite também identificar onde e como devem ser feitas as interven??es, ou seja, os pontos mais sensíveis onde tais interven??es podem provocar maior impacto, incluindo por3445571033670exemplo impactos diferentes sobre gêneros. (VIGNA-TAGLIANTI et al., 2009; VIGNA-TAGLIANTI et al., 2014)3 - Articula??o em rede entre os setores e o controle social: Ao abordarmos o campo da preven??o no contexto das vulnerabilidades sociais, afirmamos a intersetorialidade como motor da efetividade das interven??es. Se compreendermos o uso abusivo de álcool e outras drogas como um fen?meno constituído e determinado por múltiplos fatores, as a??es necessitam contemplar essa pluralidade de saberes e fazeres. Apesar de estratégias isoladas e pontuais tais como palestras, depoimentos de ex-usuários de drogas, “caravanas” comunitárias, inicialmente aliviarem os atores da rede de prote??o social quanto à tarefa educadora que temos com as crian?as e adolescentes, essas s?o ineficazes no objetivo de diminuir o consumo de drogas e, por isso, ao longo do tempo tornam-se desmotivadoras. Talvez por isso tenhamos professores, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros, ecoando esses efeitos em afirma??es “Já fizemos de tudo”, “O problema está na família”, “O problema está na falta de perspectiva”. O que está errado n?o s?o as conclus?es, mas sim o fato de que essas conclus?es n?o est?o isoladas umas das outras, assim como a solu??o n?o está. Amplia-se a potencialidade das interven??es no campo da preven??o ao levar em considera??o que, se há fatores de risco, há também fatores de prote??o ao desenvolvimento do uso abusivo de álcool e outras drogas. A inf?ncia e a adolescência s?o estágios de grande intensidade no desenvolvimento social dos sujeitos. A Teoria do desenvolvimento social (Life course/social field theory) indica que esse processo pode ser analisado por duas dimens?es que est?o inter-relacionadas (KELLAM et al, 2008): os níveis de sucesso e fracasso definidos por aspectos externos, como por exemplo como esse indivíduo é considerado diante de seus pares e da sociedade; e os aspectos internos, como o bem estar e por fim as rela??es de intera??o entre essas dimens?es. A adequa??o das respostas dos indivíduos a essas demandas das tarefas sociais específicas de cada contexto, compreendidas também no campo das cren?as, n?o deve ser abordada como meramente individual, mas na intera??o social. Ao abordarmos os aspectos relacionais, considerando a inf?ncia e adolescência como estágios para as a??es de preven??o, nos referimos às rela??es entre: familiares e a crian?a/adolescente, professores e a crian?a/adolescente, comunidade e crian?a/adolescente. A melhoria desses indicadores de adequa??o requer uma interven??o para a mudan?a nos padr?es de intera??o entre os sujeitos nos primeiros anos de desenvolvimento (inf?ncia e adolescência). Ao propiciar sua melhora, aumenta-se muito a probabilidade de desenvolvimento a longo prazo de respostas mais definitivas, positivas, no campo da saúde mental: diminui??o de comportamentos agressivos, anti-sociais, uso abusivo de drogas e transtornos mentais severos. (KELLAM et al, 2009). Experiências de atua??o nesse campo e produ??es de conhecimento destacam os seguintes fatores como responsáveis por um efeito de prote??o a crian?as e adolescentes: o convívio com adultos acolhedores, principalmente os familiares; o sentimento de perten?a a um grupo social; o acesso à educa??o formal; às a??es de promo??o, prote??o e recupera??o da sua saúde; ao desenvolvimento e à qualifica??o profissional; e à possibilidade de realiza??o00exemplo impactos diferentes sobre gêneros. (VIGNA-TAGLIANTI et al., 2009; VIGNA-TAGLIANTI et al., 2014)3 - Articula??o em rede entre os setores e o controle social: Ao abordarmos o campo da preven??o no contexto das vulnerabilidades sociais, afirmamos a intersetorialidade como motor da efetividade das interven??es. Se compreendermos o uso abusivo de álcool e outras drogas como um fen?meno constituído e determinado por múltiplos fatores, as a??es necessitam contemplar essa pluralidade de saberes e fazeres. Apesar de estratégias isoladas e pontuais tais como palestras, depoimentos de ex-usuários de drogas, “caravanas” comunitárias, inicialmente aliviarem os atores da rede de prote??o social quanto à tarefa educadora que temos com as crian?as e adolescentes, essas s?o ineficazes no objetivo de diminuir o consumo de drogas e, por isso, ao longo do tempo tornam-se desmotivadoras. Talvez por isso tenhamos professores, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros, ecoando esses efeitos em afirma??es “Já fizemos de tudo”, “O problema está na família”, “O problema está na falta de perspectiva”. O que está errado n?o s?o as conclus?es, mas sim o fato de que essas conclus?es n?o est?o isoladas umas das outras, assim como a solu??o n?o está. Amplia-se a potencialidade das interven??es no campo da preven??o ao levar em considera??o que, se há fatores de risco, há também fatores de prote??o ao desenvolvimento do uso abusivo de álcool e outras drogas. A inf?ncia e a adolescência s?o estágios de grande intensidade no desenvolvimento social dos sujeitos. A Teoria do desenvolvimento social (Life course/social field theory) indica que esse processo pode ser analisado por duas dimens?es que est?o inter-relacionadas (KELLAM et al, 2008): os níveis de sucesso e fracasso definidos por aspectos externos, como por exemplo como esse indivíduo é considerado diante de seus pares e da sociedade; e os aspectos internos, como o bem estar e por fim as rela??es de intera??o entre essas dimens?es. A adequa??o das respostas dos indivíduos a essas demandas das tarefas sociais específicas de cada contexto, compreendidas também no campo das cren?as, n?o deve ser abordada como meramente individual, mas na intera??o social. Ao abordarmos os aspectos relacionais, considerando a inf?ncia e adolescência como estágios para as a??es de preven??o, nos referimos às rela??es entre: familiares e a crian?a/adolescente, professores e a crian?a/adolescente, comunidade e crian?a/adolescente. A melhoria desses indicadores de adequa??o requer uma interven??o para a mudan?a nos padr?es de intera??o entre os sujeitos nos primeiros anos de desenvolvimento (inf?ncia e adolescência). Ao propiciar sua melhora, aumenta-se muito a probabilidade de desenvolvimento a longo prazo de respostas mais definitivas, positivas, no campo da saúde mental: diminui??o de comportamentos agressivos, anti-sociais, uso abusivo de drogas e transtornos mentais severos. (KELLAM et al, 2009). Experiências de atua??o nesse campo e produ??es de conhecimento destacam os seguintes fatores como responsáveis por um efeito de prote??o a crian?as e adolescentes: o convívio com adultos acolhedores, principalmente os familiares; o sentimento de perten?a a um grupo social; o acesso à educa??o formal; às a??es de promo??o, prote??o e recupera??o da sua saúde; ao desenvolvimento e à qualifica??o profissional; e à possibilidade de realiza??o538480930275de seus projetos de vida, reconhecendo os fatores sociais, econ?micos, políticos e culturais que influenciam sua exequibilidade (UNODC, 2014). Consistem em fatores de diversas dimens?es – individuais, sociais e culturais –, o que denota a constitui??o “coletiva” da problemática em quest?o. A fragmenta??o entre os atores da rede de prote??o social na constru??o de a??es efetivas para um problema coletivo gera uma roda sem fim de tentativas isoladas que acabam por colocar em descren?a a própria potência da preven??o e por produzir aquilo que procuramos evitar: (a) seu insucesso leva à descren?a de que “prevenir” seja uma interven??o possível e com resultados efetivos; (b) as a??es podem, inclusive, afastar os indivíduos sob interven??o e fortalecer suas intera??es que os mantêm vulneráveis. Uma a??o de preven??o ao uso de álcool e outras drogas organizada em articula??o entre os setores (escola, CRAS, CREAS, Pontos de Cultura, Pastorais, Igrejas, CAPS, Unidades Básicas de Saúde...), que considere os estudos, conhecimentos e avan?os já produzidos, bem como preze pelo positivo efeito preventivo, deve considerar os passos (COLLINS, 2005):1. Definir o contexto 2. Definir o problema3. Pesquisar evidências sobre políticas e/ou a??es anteriores4. Considerar diferentes op??es de a??o5. Presumir os resultados esperados6. Aplicar critérios de avalia??o 7. Avaliar os resultados alcan?ados8. Tomar decis?es Estudos sugerem (UNODC, 2014) que as interven??es no campo da escola permitem um alcance precoce às crian?as além de serem relevantes para o desenvolvimento de sentimentos como auto-estima, motiva??o e cren?as positivas a longo prazo, especialmente em popula??es vulneráveis tais como crian?as desfavorecidas em periferias urbanas, quando outros aspectos de suas vidas n?o lhes proporcionam experiências de realiza??o. A institui??o escola se destaca pelo seu papel de atuar e influenciar a mudan?a das normas sociais, sendo um setor estratégico na forma??o de cidad?os, para a reflex?o sobre a realidade, para a constru??o de projetos de vida - daí a import?ncia da escola como espa?o privilegiado para o desenvolvimento de programas de preven??o ao uso abusivo de drogas (EU-DAP, 2013). As a??es de preven??o em escolas devem acontecer num clima de rela??es de solidariedade e confian?a entre pessoas e grupos para que possa se estender aos demais setores, como o da saúde, na perspectiva da intersetorialidade, e tornando assim possível uma interven??o comunitária, que possa fortalecer a coes?o social (EMCDDA, 2008).4 - Organiza??o de a??es baseadas em boas práticas no campo da preven??o:A ciência da preven??o fez muitos avan?os nos últimos 20 anos, produzindo um conjunto de evidências sobre a intera??o entre os fatores de risco e de prote??o que devem ser considerados no planejamento das a??es. Revis?es de vários trabalhos de especialistas na área apontam problemas como o excesso de iniciativas pontuais e sem continuidade, as dificuldades metodológicas (planejamento e avalia??o), a falta de sistemas de registro dos processos e do 00de seus projetos de vida, reconhecendo os fatores sociais, econ?micos, políticos e culturais que influenciam sua exequibilidade (UNODC, 2014). Consistem em fatores de diversas dimens?es – individuais, sociais e culturais –, o que denota a constitui??o “coletiva” da problemática em quest?o. A fragmenta??o entre os atores da rede de prote??o social na constru??o de a??es efetivas para um problema coletivo gera uma roda sem fim de tentativas isoladas que acabam por colocar em descren?a a própria potência da preven??o e por produzir aquilo que procuramos evitar: (a) seu insucesso leva à descren?a de que “prevenir” seja uma interven??o possível e com resultados efetivos; (b) as a??es podem, inclusive, afastar os indivíduos sob interven??o e fortalecer suas intera??es que os mantêm vulneráveis. Uma a??o de preven??o ao uso de álcool e outras drogas organizada em articula??o entre os setores (escola, CRAS, CREAS, Pontos de Cultura, Pastorais, Igrejas, CAPS, Unidades Básicas de Saúde...), que considere os estudos, conhecimentos e avan?os já produzidos, bem como preze pelo positivo efeito preventivo, deve considerar os passos (COLLINS, 2005):1. Definir o contexto 2. Definir o problema3. Pesquisar evidências sobre políticas e/ou a??es anteriores4. Considerar diferentes op??es de a??o5. Presumir os resultados esperados6. Aplicar critérios de avalia??o 7. Avaliar os resultados alcan?ados8. Tomar decis?es Estudos sugerem (UNODC, 2014) que as interven??es no campo da escola permitem um alcance precoce às crian?as além de serem relevantes para o desenvolvimento de sentimentos como auto-estima, motiva??o e cren?as positivas a longo prazo, especialmente em popula??es vulneráveis tais como crian?as desfavorecidas em periferias urbanas, quando outros aspectos de suas vidas n?o lhes proporcionam experiências de realiza??o. A institui??o escola se destaca pelo seu papel de atuar e influenciar a mudan?a das normas sociais, sendo um setor estratégico na forma??o de cidad?os, para a reflex?o sobre a realidade, para a constru??o de projetos de vida - daí a import?ncia da escola como espa?o privilegiado para o desenvolvimento de programas de preven??o ao uso abusivo de drogas (EU-DAP, 2013). As a??es de preven??o em escolas devem acontecer num clima de rela??es de solidariedade e confian?a entre pessoas e grupos para que possa se estender aos demais setores, como o da saúde, na perspectiva da intersetorialidade, e tornando assim possível uma interven??o comunitária, que possa fortalecer a coes?o social (EMCDDA, 2008).4 - Organiza??o de a??es baseadas em boas práticas no campo da preven??o:A ciência da preven??o fez muitos avan?os nos últimos 20 anos, produzindo um conjunto de evidências sobre a intera??o entre os fatores de risco e de prote??o que devem ser considerados no planejamento das a??es. Revis?es de vários trabalhos de especialistas na área apontam problemas como o excesso de iniciativas pontuais e sem continuidade, as dificuldades metodológicas (planejamento e avalia??o), a falta de sistemas de registro dos processos e do 181229092583000323940980258seguimento dos resultados alcan?ados, entre outros aspectos (CANOLETTI; SOARES, 2005). Também se questionam os modelos predominantes de caráter fundamentalmente informativos, baseados em palestra e seminários, sem que se objetive o protagonismo dos envolvidos no processo e sem a promo??o de alternativas protetivas aos fatores de risco (BECO?A IGLESIAS, 2002; FERREIRA et al, 2010). Recomenda??es indicam que as políticas e os programas preventivos devem sustentar-se na efetividade de programas já validados, sendo que há uma significativa produ??o científica sobre a avalia??o internacional de programas preventivos (BECO?A IGLESIAS, 2002; EU–DAP, 2008; FAGGIANO, 2010; SLOBODA; BUKOWSKI, 2003). Os informes de medidas sobre drogas na Europa demonstram que apesar de as interven??es preventivas estarem bastante difundidas, boa parte ainda n?o se apoia em evidências, o que tem sido indicado com um dos pontos frágeis nas políticas de preven??o (OEDT, 2011). O desenvolvimento de estratégias de preven??o com base em evidências tem sido considerado essencial para melhorar a eficácia das políticas na área e para garantir a escolha de “boas práticas” e o uso adequado de verbas públicas investidas nesse (BECO?A IGLESIAS, 2002; EU–DAP, 2008; FAGGIANO, 2010; SLOBODA; BUKOWSKI, 2003). As interven??es baseadas no modelo de Habilidades de vida têm, internacionalmente, demonstrado ser um caminho de efetividade para diferentes grupos. Essas interven??es se baseiam em: trabalhar com as habilidades pessoais no manejo de solu??es de problemas, manejo das emo??es e assertividade; informa??es relacionadas com o uso de subst?ncias que envolvem atitudes, expectativas normativas – sociais, influência da mídia e dos meios de comunica??o, resiliência. A execu??o de programas fundamentadas em habilidades de vida devem trabalhar com instru??es, demonstra??es, role play, práticas e exercício fora da escola, feedback e refor?o social. (BOTVIN; GRIFFIN, 2004; HAWKS, 2002; PAIVA; RODRIGUES, 2008; SILVA; MURTA, 2008; WHO, 1993).5 - Necessidade e avalia??o contínua dos efeitos das a??es de preven??o: A avalia??o contínua das a??es de preven??o deve ser uma diretriz contínua dos territórios e pode ser feita nas parcerias com Universidades e Institutos de Pesquisas. Os estudos devem incluir a avalia??o de processo, a valida??o instrumental, e estudos controlados randomizados. Essa cadeia de estudos agrega no processo seguran?a dos efeitos da implementa??o e, por isso, qualificam uma política pública no campo da preven??o. A finalidade de tal cadeia de pesquisas e etapas para a dissemina??o de a??es de preven??o é a obten??o de atividades, procedimentos e materiais que sejam percebidos como atrativos, motivadores, claros, compreensíveis, pertinentes, relevantes para o novo contexto e adequados à cultura do público alvo (CASTRO; BARRERA; STEIKER, 2010). Trabalhar com habilidades de vida junto à crian?as e adolescentes é uma afirma??o da promo??o dos Direitos Humanos. Essa atua??o traz um desafio para os diferentes setores, especialmente nas institui??es em que os modos de produ??o de vínculo e cuidado est?o em torno da proposta repressiva e de transmiss?o de conhecimentos. Por isso, os passos para uma a??o interativa, lúdica, em que o profissional de rede ocupa um papel de mediador, n?o é um caminho já conhecido ou trilhado em muitas institui??es brasileiras.00seguimento dos resultados alcan?ados, entre outros aspectos (CANOLETTI; SOARES, 2005). Também se questionam os modelos predominantes de caráter fundamentalmente informativos, baseados em palestra e seminários, sem que se objetive o protagonismo dos envolvidos no processo e sem a promo??o de alternativas protetivas aos fatores de risco (BECO?A IGLESIAS, 2002; FERREIRA et al, 2010). Recomenda??es indicam que as políticas e os programas preventivos devem sustentar-se na efetividade de programas já validados, sendo que há uma significativa produ??o científica sobre a avalia??o internacional de programas preventivos (BECO?A IGLESIAS, 2002; EU–DAP, 2008; FAGGIANO, 2010; SLOBODA; BUKOWSKI, 2003). Os informes de medidas sobre drogas na Europa demonstram que apesar de as interven??es preventivas estarem bastante difundidas, boa parte ainda n?o se apoia em evidências, o que tem sido indicado com um dos pontos frágeis nas políticas de preven??o (OEDT, 2011). O desenvolvimento de estratégias de preven??o com base em evidências tem sido considerado essencial para melhorar a eficácia das políticas na área e para garantir a escolha de “boas práticas” e o uso adequado de verbas públicas investidas nesse (BECO?A IGLESIAS, 2002; EU–DAP, 2008; FAGGIANO, 2010; SLOBODA; BUKOWSKI, 2003). As interven??es baseadas no modelo de Habilidades de vida têm, internacionalmente, demonstrado ser um caminho de efetividade para diferentes grupos. Essas interven??es se baseiam em: trabalhar com as habilidades pessoais no manejo de solu??es de problemas, manejo das emo??es e assertividade; informa??es relacionadas com o uso de subst?ncias que envolvem atitudes, expectativas normativas – sociais, influência da mídia e dos meios de comunica??o, resiliência. A execu??o de programas fundamentadas em habilidades de vida devem trabalhar com instru??es, demonstra??es, role play, práticas e exercício fora da escola, feedback e refor?o social. (BOTVIN; GRIFFIN, 2004; HAWKS, 2002; PAIVA; RODRIGUES, 2008; SILVA; MURTA, 2008; WHO, 1993).5 - Necessidade e avalia??o contínua dos efeitos das a??es de preven??o: A avalia??o contínua das a??es de preven??o deve ser uma diretriz contínua dos territórios e pode ser feita nas parcerias com Universidades e Institutos de Pesquisas. Os estudos devem incluir a avalia??o de processo, a valida??o instrumental, e estudos controlados randomizados. Essa cadeia de estudos agrega no processo seguran?a dos efeitos da implementa??o e, por isso, qualificam uma política pública no campo da preven??o. A finalidade de tal cadeia de pesquisas e etapas para a dissemina??o de a??es de preven??o é a obten??o de atividades, procedimentos e materiais que sejam percebidos como atrativos, motivadores, claros, compreensíveis, pertinentes, relevantes para o novo contexto e adequados à cultura do público alvo (CASTRO; BARRERA; STEIKER, 2010). Trabalhar com habilidades de vida junto à crian?as e adolescentes é uma afirma??o da promo??o dos Direitos Humanos. Essa atua??o traz um desafio para os diferentes setores, especialmente nas institui??es em que os modos de produ??o de vínculo e cuidado est?o em torno da proposta repressiva e de transmiss?o de conhecimentos. Por isso, os passos para uma a??o interativa, lúdica, em que o profissional de rede ocupa um papel de mediador, n?o é um caminho já conhecido ou trilhado em muitas institui??es brasileiras.20497801126490 Nessa experiência deve-se romper com posturas de uma prática prescritiva, informativa e autoritária, para aprender a atuar captando paix?es, angústias, medos ou alegrias. O que está em quest?o nas etapas de a??es de preven??o n?o é somente a adequa??o de estratégias, mas uma adequa??o de modos de ser e conviver: um convite à media??o de emo??es (MATURANA, 1998). Ao final, o que nos vibra enquanto seres sociais, que precisam interagir de maneira solidária e harm?nica, n?o é aquela disciplina entendida como controle dos corpos mas sim a emancipa??o, a amplia??o da capacidade de prospec??o: fazer a crian?a e o adolescente acontecer.00 Nessa experiência deve-se romper com posturas de uma prática prescritiva, informativa e autoritária, para aprender a atuar captando paix?es, angústias, medos ou alegrias. O que está em quest?o nas etapas de a??es de preven??o n?o é somente a adequa??o de estratégias, mas uma adequa??o de modos de ser e conviver: um convite à media??o de emo??es (MATURANA, 1998). Ao final, o que nos vibra enquanto seres sociais, que precisam interagir de maneira solidária e harm?nica, n?o é aquela disciplina entendida como controle dos corpos mas sim a emancipa??o, a amplia??o da capacidade de prospec??o: fazer a crian?a e o adolescente acontecer.CAP?TULO 8: REDE DE ATEN??O PSICOSSOCIAL E ESTRAT?GIAS DE ORGANIZA??O27920951632585REDE DE ATEN??O PSICOSSOCIAL00REDE DE ATEN??O PSICOSSOCIAL4279903028950Conforme Portaria 3.088, de 23 de dezembro de 2011, s?o objetivos gerais da RAPS:I - ampliar o acesso à aten??o psicossocial da popula??o em geral;II - promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de aten??o; e III - garantir a articula??o e integra??o dos pontos de aten??o das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da aten??o às urgências00Conforme Portaria 3.088, de 23 de dezembro de 2011, s?o objetivos gerais da RAPS:I - ampliar o acesso à aten??o psicossocial da popula??o em geral;II - promover o acesso das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de aten??o; e III - garantir a articula??o e integra??o dos pontos de aten??o das redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da aten??o às urgências28403552152650A Rede de Aten??o Psicossocial, a RAPS, é o resultado de um processo de mobiliza??o de usuários, familiares e trabalhadores do SUS e dos movimentos de reforma sanitária e psiquiátrica nacional desde a década de 80 para a mudan?a de paradigma da aten??o ao cuidado. A RAPS se insere como uma das redes indispensáveis do cuidado nas Redes de Aten??o a Saúde (RAS) com a finalidade de criar, ampliar e articular os pontos de aten??o à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. A Portaria 3.088/2011 normatiza a RAPS, que se configura como uma rede transversal, mas que n?o se forma apenas com base nos equipamentos de saúde, mas se estende a comunidade na medida em que grupos comunitários disp?em de recursos que podem ser úteis ao cuidado às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de drogas (FRANCO; ZURBA, 2014). O funcionamento desta rede dependerá da capacidade dos trabalhadores se conectarem aos outros que est?o inseridos nos diversos espa?os e na comunidade. Nessa perspectiva, a RAPS é a estratégia adotada pelo SUS para operacionalizar as mudan?as no modelo de aten??o psicossocial, com estratégia construída a partir de múltiplas referências mundiais e amplamente debatida nas conferências de saúde mental (FRANCO; ZURBA, 2014).A RAPS tem componentes nas diferentes complexidades da RAS. Possui servi?os na aten??o básica em saúde; aten??o psicossocial especializada; aten??o de urgência e emergência; aten??o residencial de caráter transitório; aten??o hospitalar; estratégias de desinstitucionaliza??o e estratégias de reabilita??o psicossocial (BRASIL, 2011). Vejamos no quadro a seguir os componentes da RAPS e seus pontos de aten??o:00A Rede de Aten??o Psicossocial, a RAPS, é o resultado de um processo de mobiliza??o de usuários, familiares e trabalhadores do SUS e dos movimentos de reforma sanitária e psiquiátrica nacional desde a década de 80 para a mudan?a de paradigma da aten??o ao cuidado. A RAPS se insere como uma das redes indispensáveis do cuidado nas Redes de Aten??o a Saúde (RAS) com a finalidade de criar, ampliar e articular os pontos de aten??o à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. A Portaria 3.088/2011 normatiza a RAPS, que se configura como uma rede transversal, mas que n?o se forma apenas com base nos equipamentos de saúde, mas se estende a comunidade na medida em que grupos comunitários disp?em de recursos que podem ser úteis ao cuidado às pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de drogas (FRANCO; ZURBA, 2014). O funcionamento desta rede dependerá da capacidade dos trabalhadores se conectarem aos outros que est?o inseridos nos diversos espa?os e na comunidade. Nessa perspectiva, a RAPS é a estratégia adotada pelo SUS para operacionalizar as mudan?as no modelo de aten??o psicossocial, com estratégia construída a partir de múltiplas referências mundiais e amplamente debatida nas conferências de saúde mental (FRANCO; ZURBA, 2014).A RAPS tem componentes nas diferentes complexidades da RAS. Possui servi?os na aten??o básica em saúde; aten??o psicossocial especializada; aten??o de urgência e emergência; aten??o residencial de caráter transitório; aten??o hospitalar; estratégias de desinstitucionaliza??o e estratégias de reabilita??o psicossocial (BRASIL, 2011). Vejamos no quadro a seguir os componentes da RAPS e seus pontos de aten??o:28403556751320PONTOS DE ATEN??O DA RAPS00PONTOS DE ATEN??O DA RAPS3686175163829900center3657600025400003149600002529840660146000 Fonte: Coordena??o Geral de Saúde Mental, ?lcool e outras Drogas - CGMAD9922334886325ESTRAT?GIAS DE FUNCIONAMENTO E OPERACIONALIZA??O DA RAPSNa mudan?a do paradigma asilar, que se baseava em uma dicotomia simplista de cura/doen?a, para o paradigma psicossocial, de caráter comunitário e territorial, a RAPS, ou melhor, os trabalhadores da RAPS, buscam garantir estratégias de cuidado integral (reconhecimento das diferentes esferas que comp?e a vida como rela??es afetivas, doen?a, escolariza??o, trabalho, etc.). Esse cuidado integral advém do estímulo ao protagonismo de usuários, familiares, dos próprios trabalhadores e comunidade no tratamento a pessoa que sofre. Isso é possível pelo entendimento e exercício constante, muitas vezes diário, por parte dos trabalhadores em utilizar o acolhimento, a rela??o com o usuário de álcool e outras drogas como ferramenta de trabalho, assim como os protocolos e instrumentos avaliativos também s?o. ? uma postura técnica de cuidado para além da simpatia (ou n?o) a pessoa que sofre.Dessa maneira conseguimos combater estigmas e preconceitos, promover equidade e reconhecimento dos determinantes sociais, garantir acesso e qualidade dos servi?os (para além da localiza??o e ambiência do servi?o), aten??o humanizada centrada na necessidade das pessoas e garantir a autonomia e a liberdade.00ESTRAT?GIAS DE FUNCIONAMENTO E OPERACIONALIZA??O DA RAPSNa mudan?a do paradigma asilar, que se baseava em uma dicotomia simplista de cura/doen?a, para o paradigma psicossocial, de caráter comunitário e territorial, a RAPS, ou melhor, os trabalhadores da RAPS, buscam garantir estratégias de cuidado integral (reconhecimento das diferentes esferas que comp?e a vida como rela??es afetivas, doen?a, escolariza??o, trabalho, etc.). Esse cuidado integral advém do estímulo ao protagonismo de usuários, familiares, dos próprios trabalhadores e comunidade no tratamento a pessoa que sofre. Isso é possível pelo entendimento e exercício constante, muitas vezes diário, por parte dos trabalhadores em utilizar o acolhimento, a rela??o com o usuário de álcool e outras drogas como ferramenta de trabalho, assim como os protocolos e instrumentos avaliativos também s?o. ? uma postura técnica de cuidado para além da simpatia (ou n?o) a pessoa que sofre.Dessa maneira conseguimos combater estigmas e preconceitos, promover equidade e reconhecimento dos determinantes sociais, garantir acesso e qualidade dos servi?os (para além da localiza??o e ambiência do servi?o), aten??o humanizada centrada na necessidade das pessoas e garantir a autonomia e a liberdade.54495705657215O técnico de referência fica como referência, mas a responsabiliza??o desse funcionamento em rede é de toda(s) a(s) equipe(s)!00O técnico de referência fica como referência, mas a responsabiliza??o desse funcionamento em rede é de toda(s) a(s) equipe(s)!2743200898071Por que trabalhar em rede?Para assegurarmos a acessibilidade e a resolutividade do cuidado e o tratamento das pessoas que fazem uso nocivo de álcool e outras drogas é preciso trabalhar em rede. As interven??es reducionistas, focadas apenas na droga e dependência química e tendo a abstinência como único resultado, n?o tem efetividade terapêutica.As evidências nacionais e internacionais reafirmam que s?o necessárias estratégias que levem em considera??o o multidimensionamento e as rela??es entre eles na história de vida do usuário, desconstruindo as formas abusivas, potencializando e aumentando a contratualiza??o do sujeito com e na sociedade (Ver: Da coer??o à coes?o (UNODC), 2009; Relatório da Junta Internacional de Fiscaliza??o de Entorpecentes, 2011; e Cadernos de Aten??o Básica, n. 34, 2013).Muitas vezes, por exemplo, em um PTS, s?o necessárias a??es que v?o além da esfera da saúde, e mesmo considerando as a??es em saúde, nem sempre um único servi?o pode demonstrar o potencial necessário para abarcar as diversas necessidades das o operacionalizar o trabalho em rede dentro da Rede de Aten??o Psicossocial?O fazer do dia a dia, a rela??o entre os trabalhadores, é o que faz a Rede. Ela se constitui na rela??o e a pactua??o coletiva, como o trabalho em equipe permite a organiza??o dos processos de trabalho e dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários. S?o diretrizes que devem se tornar rotina na prática profissional. A integra??o dos servi?os proporciona que estratégias de abordagens da rede de cuidado como amplia??o do conceito de “porta aberta” em rede e da busca ativa sejam efetivas. O matriciamento é uma dessas formas de integra??o.Para que(m) organizar dessa forma o trabalho?A rede existe para pensar nas diversas estratégias possíveis de suporte as necessidades dos usuários. Se a lógica de atendimento for inversa, de que o usuário que deve se adequar ao que o servi?o oferece, como horários, ofertas terapêuticas massificadas, o fluxo das recorrentes crises permanecerá reincidindo. ? o conhecido movimento da “porta giratória”.Isso n?o quer dizer que os servi?os devem dar resposta a toda e qualquer necessidade do usuário, mas sim encontrar dentro da rede o servi?o adequado para tal. O reconhecimento e a co-resposabiliza??o do que compete a cada área, servi?o, equipe, profissional permite a desburocratiza??o do acesso e a resolutividade dos servi?os de “portas abertas”, de baixa exigência e redutores de danos. 00Por que trabalhar em rede?Para assegurarmos a acessibilidade e a resolutividade do cuidado e o tratamento das pessoas que fazem uso nocivo de álcool e outras drogas é preciso trabalhar em rede. As interven??es reducionistas, focadas apenas na droga e dependência química e tendo a abstinência como único resultado, n?o tem efetividade terapêutica.As evidências nacionais e internacionais reafirmam que s?o necessárias estratégias que levem em considera??o o multidimensionamento e as rela??es entre eles na história de vida do usuário, desconstruindo as formas abusivas, potencializando e aumentando a contratualiza??o do sujeito com e na sociedade (Ver: Da coer??o à coes?o (UNODC), 2009; Relatório da Junta Internacional de Fiscaliza??o de Entorpecentes, 2011; e Cadernos de Aten??o Básica, n. 34, 2013).Muitas vezes, por exemplo, em um PTS, s?o necessárias a??es que v?o além da esfera da saúde, e mesmo considerando as a??es em saúde, nem sempre um único servi?o pode demonstrar o potencial necessário para abarcar as diversas necessidades das o operacionalizar o trabalho em rede dentro da Rede de Aten??o Psicossocial?O fazer do dia a dia, a rela??o entre os trabalhadores, é o que faz a Rede. Ela se constitui na rela??o e a pactua??o coletiva, como o trabalho em equipe permite a organiza??o dos processos de trabalho e dos fluxos de acesso e cuidado aos usuários. S?o diretrizes que devem se tornar rotina na prática profissional. A integra??o dos servi?os proporciona que estratégias de abordagens da rede de cuidado como amplia??o do conceito de “porta aberta” em rede e da busca ativa sejam efetivas. O matriciamento é uma dessas formas de integra??o.Para que(m) organizar dessa forma o trabalho?A rede existe para pensar nas diversas estratégias possíveis de suporte as necessidades dos usuários. Se a lógica de atendimento for inversa, de que o usuário que deve se adequar ao que o servi?o oferece, como horários, ofertas terapêuticas massificadas, o fluxo das recorrentes crises permanecerá reincidindo. ? o conhecido movimento da “porta giratória”.Isso n?o quer dizer que os servi?os devem dar resposta a toda e qualquer necessidade do usuário, mas sim encontrar dentro da rede o servi?o adequado para tal. O reconhecimento e a co-resposabiliza??o do que compete a cada área, servi?o, equipe, profissional permite a desburocratiza??o do acesso e a resolutividade dos servi?os de “portas abertas”, de baixa exigência e redutores de danos. 6858005845175002540000123190000255270044577000025527007670800005461001244600005486405727700009899652637790009664701465580005778508388985005867409925050053721002674620004159251353820? necessária a sensibiliza??o dos vários atores e a interlocu??o contínua para diminuir as barreiras de acesso, assim como evitar a descontinuidade do cuidado e a sobreposi??o de a??es.O PTS é o norteador dessa forma de pensar os processos de trabalho e fluxo de atendimento dentro da RAPS e intersetorialmente. Assim, o Técnico de Referência tem papel fundamental de articula??o entre os servi?os.Funcionando a articula??o da rede, como continuar?Criado um fluxo de atendimento dentro de rede e entre setores, é necessário que seja respaldado por políticas, planejamento, coordena??o e monitoramento dessas a??es. Uma forma de implementar essa continuidade é ter uma pessoa que detenha o conhecimento desses fluxos e tenha tr?nsito entre os servi?os ou um colegiado com pessoas eleitas por cada servi?o, como também cria??o de espa?os para discuss?es e educa??o permanente. Contudo, e, n?o menos importante, o envolvimento comunitário, do controle social, da participa??o da família e do usuário, é imprescindível para continuidade e transforma??o permanente das realidades regionais de saúde e do cuidado integral em álcool e outras drogas.Nessa configura??o a promo??o e respeito aos direitos humanos é a diretriz para qualidade dos servi?os de saúde mental e o cuidado dos usuários. Para isso, é importante a estrutura??o dos pontos de aten??o, qualifica??o dos profissionais e a busca da oferta de cuidado adequado às necessidades dos usuários. 00? necessária a sensibiliza??o dos vários atores e a interlocu??o contínua para diminuir as barreiras de acesso, assim como evitar a descontinuidade do cuidado e a sobreposi??o de a??es.O PTS é o norteador dessa forma de pensar os processos de trabalho e fluxo de atendimento dentro da RAPS e intersetorialmente. Assim, o Técnico de Referência tem papel fundamental de articula??o entre os servi?os.Funcionando a articula??o da rede, como continuar?Criado um fluxo de atendimento dentro de rede e entre setores, é necessário que seja respaldado por políticas, planejamento, coordena??o e monitoramento dessas a??es. Uma forma de implementar essa continuidade é ter uma pessoa que detenha o conhecimento desses fluxos e tenha tr?nsito entre os servi?os ou um colegiado com pessoas eleitas por cada servi?o, como também cria??o de espa?os para discuss?es e educa??o permanente. Contudo, e, n?o menos importante, o envolvimento comunitário, do controle social, da participa??o da família e do usuário, é imprescindível para continuidade e transforma??o permanente das realidades regionais de saúde e do cuidado integral em álcool e outras drogas.Nessa configura??o a promo??o e respeito aos direitos humanos é a diretriz para qualidade dos servi?os de saúde mental e o cuidado dos usuários. Para isso, é importante a estrutura??o dos pontos de aten??o, qualifica??o dos profissionais e a busca da oferta de cuidado adequado às necessidades dos usuários. 50946051828800“A qualidade dos servi?os de saúde mental est?o ligados à quest?o da promo??o e respeito aos direitos humanos.”(Roberto Tykanori)00“A qualidade dos servi?os de saúde mental est?o ligados à quest?o da promo??o e respeito aos direitos humanos.”(Roberto Tykanori)1828800979170CAP?TULO 9: SA?DE MENTAL E JUSTI?A00CAP?TULO 9: SA?DE MENTAL E JUSTI?A17492871497496 Em nossas práticas de produ??o de cuidado e saúde, é certo que, diversas vezes, precisamos dialogar com outros setores de políticas públicas ou, propriamente, de garantia de direitos humanos. Tratando-se de saúde mental, é ainda mais pertinente pensar que só conseguimos promovê-la se garantirmos outros direitos fundamentais. Nos setores de políticas públicas, temos como principais interlocutores a assistência social, educa??o, trabalho e emprego e habita??o. Já entre os atores de garantia de direitos humanos, além dos setoriais acima descritos, temos os órg?os do sistema de justi?a - sobretudo o Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública – e os de prote??o dos direitos de segmentos populacionais, como crian?as e adolescentes, mulheres, LGBTT, idosos etc – nesse caso, identificamos as delegacias especializadas de polícia civil, os centros de referência, o conselho tutelar, entre outros. Diante desse cenário diversificado, o aumento da quantidade de atores sociais e públicos no território pode ser tomado como um potencializador, como também um dificultador, diante do compromisso de se produzir saúde em coletivo e de forma comunitária. Nesse coletivo, quanto mais democratizamos nossa prática, considerando o protagonismo dos sujeitos envolvidos interessados, maior é o desafio de se alinhar à aten??o compartilhada por vários profissionais à aten??o integral. Ou seja, o momento histórico de reorienta??o do modelo de aten??o psicossocial que vivemos oferece-nos a op??o de criar espa?os de convivência e cuidado em liberdade com a multiplica??o de estratégias e recursos, mas também nos desafia a recorrer a tais meios sem desintegrar o sujeito e sua trajetória. De modo mais condicionado do que no caso da maioria dos direitos fundamentais, a materializa??o do direito de aten??o à saúde mental está atrelada à garantia de diversos outros direitos, como os correspondentes às políticas públicas acima sinalizadas. E, dentre os direitos humanos, temos o direito de acesso à justi?a como o mediador da efetiva??o de diversas políticas públicas, inclusive de saúde. Em fun??o desse direito constitucional, qualquer pessoa pode acionar o Sistema de Justi?a para ver declarado o direito em quest?o e, mais que isso, exigida sua garantia pelo órg?o competente do Poder Público. Mas... pode ser outra pessoa que n?o aquela a ser contemplada com a decis?o judicial? E se essa outra pessoa pedir a interna??o daquela que parece precisar de cuidados? E se a decis?o judicial garantir um direito à pessoa que n?o deseja exercê-lo? E se a pessoa titular do direito em quest?o entrar com a??o na justi?a para pedir leito em hospital sem, antes, acionar os servi?os estratégicos da saúde? E quando se trata de crian?as e adolescentes, elas têm o direito de ser ouvidas sobre o modo como desejam ser cuidadas? E se forem pessoas interditadas, devem os profissionais de saúde atender aos pedidos dela ou aos da justi?a, quando opostos? E quando os profissionais do sistema de justi?a pedem/requisitam o envio de documentos produzidos na sigilosa rela??o entre profissional de saúde e usuário do servi?o? E quando a justi?a acaba intervindo na regula??o de vagas? E quando a justi?a determina que os profissionais fa?am avalia??o psicossocial de determinada pessoa com quem n?o se tem vínculo? Bem, para tantas quest?es, certamente encontraremos diversas respostas. E, entre ambos os grupos (de perguntas e respostas), muitas s?o as reflex?es, feitas na forma de novas perguntas mediadoras: quem s?o os sujeitos de direito de quem cuidamos? A autonomia e a capacidade est?o vinculadas à condi??o psíquica do momento? As responsabilidades civil e penal alteram o direito de exercer direitos? Como a urgência do atendimento deve se orquestrar junto com os processos de negocia??o comuns no momento da crise? Como manter o caráter emergencial sem submeter o vínculo à fun??o de “moeda de troca” (“só continuarei lhe atendendo se você aceitar o que estou lhe propondo”)?00 Em nossas práticas de produ??o de cuidado e saúde, é certo que, diversas vezes, precisamos dialogar com outros setores de políticas públicas ou, propriamente, de garantia de direitos humanos. Tratando-se de saúde mental, é ainda mais pertinente pensar que só conseguimos promovê-la se garantirmos outros direitos fundamentais. Nos setores de políticas públicas, temos como principais interlocutores a assistência social, educa??o, trabalho e emprego e habita??o. Já entre os atores de garantia de direitos humanos, além dos setoriais acima descritos, temos os órg?os do sistema de justi?a - sobretudo o Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública – e os de prote??o dos direitos de segmentos populacionais, como crian?as e adolescentes, mulheres, LGBTT, idosos etc – nesse caso, identificamos as delegacias especializadas de polícia civil, os centros de referência, o conselho tutelar, entre outros. Diante desse cenário diversificado, o aumento da quantidade de atores sociais e públicos no território pode ser tomado como um potencializador, como também um dificultador, diante do compromisso de se produzir saúde em coletivo e de forma comunitária. Nesse coletivo, quanto mais democratizamos nossa prática, considerando o protagonismo dos sujeitos envolvidos interessados, maior é o desafio de se alinhar à aten??o compartilhada por vários profissionais à aten??o integral. Ou seja, o momento histórico de reorienta??o do modelo de aten??o psicossocial que vivemos oferece-nos a op??o de criar espa?os de convivência e cuidado em liberdade com a multiplica??o de estratégias e recursos, mas também nos desafia a recorrer a tais meios sem desintegrar o sujeito e sua trajetória. De modo mais condicionado do que no caso da maioria dos direitos fundamentais, a materializa??o do direito de aten??o à saúde mental está atrelada à garantia de diversos outros direitos, como os correspondentes às políticas públicas acima sinalizadas. E, dentre os direitos humanos, temos o direito de acesso à justi?a como o mediador da efetiva??o de diversas políticas públicas, inclusive de saúde. Em fun??o desse direito constitucional, qualquer pessoa pode acionar o Sistema de Justi?a para ver declarado o direito em quest?o e, mais que isso, exigida sua garantia pelo órg?o competente do Poder Público. Mas... pode ser outra pessoa que n?o aquela a ser contemplada com a decis?o judicial? E se essa outra pessoa pedir a interna??o daquela que parece precisar de cuidados? E se a decis?o judicial garantir um direito à pessoa que n?o deseja exercê-lo? E se a pessoa titular do direito em quest?o entrar com a??o na justi?a para pedir leito em hospital sem, antes, acionar os servi?os estratégicos da saúde? E quando se trata de crian?as e adolescentes, elas têm o direito de ser ouvidas sobre o modo como desejam ser cuidadas? E se forem pessoas interditadas, devem os profissionais de saúde atender aos pedidos dela ou aos da justi?a, quando opostos? E quando os profissionais do sistema de justi?a pedem/requisitam o envio de documentos produzidos na sigilosa rela??o entre profissional de saúde e usuário do servi?o? E quando a justi?a acaba intervindo na regula??o de vagas? E quando a justi?a determina que os profissionais fa?am avalia??o psicossocial de determinada pessoa com quem n?o se tem vínculo? Bem, para tantas quest?es, certamente encontraremos diversas respostas. E, entre ambos os grupos (de perguntas e respostas), muitas s?o as reflex?es, feitas na forma de novas perguntas mediadoras: quem s?o os sujeitos de direito de quem cuidamos? A autonomia e a capacidade est?o vinculadas à condi??o psíquica do momento? As responsabilidades civil e penal alteram o direito de exercer direitos? Como a urgência do atendimento deve se orquestrar junto com os processos de negocia??o comuns no momento da crise? Como manter o caráter emergencial sem submeter o vínculo à fun??o de “moeda de troca” (“só continuarei lhe atendendo se você aceitar o que estou lhe propondo”)?29241753085465003686175163829900center36576000254000031496000025298406601460001683026993912Como convidar os promotores de justi?a a promoverem o direito à saúde, e n?o invadir o processo de trabalho na saúde? Como lidar com as decis?es judiciais que afetam a regula??o de vagas do município? ? isso! A produ??o de saúde se dá entremeada de mais perguntas do que respostas. Porém, nem sempre s?o respostas impossíveis ou inviáveis para perguntas incógnitas, mas sim processos orientadores das práticas responsáveis. S?o perguntas-de-percurso que produzem respostas-discurso. Se os percursos e os discursos s?o necessários e sempre presentes nas nossas práticas, perguntas e respostas dessa natureza também ser?o. E por isso, inevitavelmente, orientam-nos no cotidiano. Pensando nas perguntas acima, criamos um conjunto de cenas com estratégias que podem contribuir para o cotidiano de trabalhadores.Cena 1. Movimento em rompimento com o cuidado em liberdade do sujeito, mas em concord?ncia com os profissionais de saúde: Avalia??o do familiar e da equipe de saúde é de que o sujeito deve ser internado urgentemente (e contra sua vontade). O SAMU é chamado, mas, pelo fato de n?o haver leito na cidade, entra em conflito com a enfermaria do pronto-socorro, que informa n?o ter condi??es de manter o sujeito lá. A imobiliza??o diante da urgência é resolvida na tarde seguinte, quando o familiar, depois de acionar o sistema de justi?a, consegue a decis?o que determina que a secretaria de saúde da cidade custeie a interna??o em clínica privada; ou que determina que o município ao lado acolha essa demanda e, logo, o sujeito.Possibilidade: 1. Identifica??o dos pontos das redes: a. Há CAPS III? Sim: acolhimento. N?o: acolhimento inicial nos demais CAPS.b. Há UPA? Sim: acolhimento.c. CAPS existente: adotá-lo como referência no ordenamento da rede e coordenador dos cuidados.2. SMS e SES: contestar a ordem judicial sob os argumentos:- interna??o compulsória é medida de seguran?a, portanto, ilegal a ordem judicial.- há servi?os disponíveis na cidade.- a interna??o for?ada n?o gera cuidado, mas apenas conten??o imediata.- clínica privada demanda enorme custo e desloca as a??es de cuidado centradas no modo de vida do sujeito e família.3. SMS, SES e servi?o de referência: acolhimento da família e acionamento de servi?os de outras redes, como o SUAS.Cena 2. Movimento em rompimento com o cuidado em liberdade do sujeito, em discord?ncia com os profissionais de saúde:Avalia??o do familiar ou denúncia de terceiros, na cidade onde vive o sujeito, chega ao Ministério Público, que aciona a justi?a para interna-lo compulsoriamente, decis?o que acaba sendo precedida de ordem judicial de avalia??o médica (para que o laudo médico justifique a ordem de interna??o), e de constrangimento da equipe de saúde, que teme represália institucional se contestar o posicionamento da justi?a. Ao final, ordem judicial de interna??o psiquiátrica desorganiza a rede de aten??o local, pois a equipe avalia que n?o era o caso de interna??o, inclusive demonstrando que há outras estratégias e recursos para o cuidado, contando com a presen?a constante de um familiar.00Como convidar os promotores de justi?a a promoverem o direito à saúde, e n?o invadir o processo de trabalho na saúde? Como lidar com as decis?es judiciais que afetam a regula??o de vagas do município? ? isso! A produ??o de saúde se dá entremeada de mais perguntas do que respostas. Porém, nem sempre s?o respostas impossíveis ou inviáveis para perguntas incógnitas, mas sim processos orientadores das práticas responsáveis. S?o perguntas-de-percurso que produzem respostas-discurso. Se os percursos e os discursos s?o necessários e sempre presentes nas nossas práticas, perguntas e respostas dessa natureza também ser?o. E por isso, inevitavelmente, orientam-nos no cotidiano. Pensando nas perguntas acima, criamos um conjunto de cenas com estratégias que podem contribuir para o cotidiano de trabalhadores.Cena 1. Movimento em rompimento com o cuidado em liberdade do sujeito, mas em concord?ncia com os profissionais de saúde: Avalia??o do familiar e da equipe de saúde é de que o sujeito deve ser internado urgentemente (e contra sua vontade). O SAMU é chamado, mas, pelo fato de n?o haver leito na cidade, entra em conflito com a enfermaria do pronto-socorro, que informa n?o ter condi??es de manter o sujeito lá. A imobiliza??o diante da urgência é resolvida na tarde seguinte, quando o familiar, depois de acionar o sistema de justi?a, consegue a decis?o que determina que a secretaria de saúde da cidade custeie a interna??o em clínica privada; ou que determina que o município ao lado acolha essa demanda e, logo, o sujeito.Possibilidade: 1. Identifica??o dos pontos das redes: a. Há CAPS III? Sim: acolhimento. N?o: acolhimento inicial nos demais CAPS.b. Há UPA? Sim: acolhimento.c. CAPS existente: adotá-lo como referência no ordenamento da rede e coordenador dos cuidados.2. SMS e SES: contestar a ordem judicial sob os argumentos:- interna??o compulsória é medida de seguran?a, portanto, ilegal a ordem judicial.- há servi?os disponíveis na cidade.- a interna??o for?ada n?o gera cuidado, mas apenas conten??o imediata.- clínica privada demanda enorme custo e desloca as a??es de cuidado centradas no modo de vida do sujeito e família.3. SMS, SES e servi?o de referência: acolhimento da família e acionamento de servi?os de outras redes, como o SUAS.Cena 2. Movimento em rompimento com o cuidado em liberdade do sujeito, em discord?ncia com os profissionais de saúde:Avalia??o do familiar ou denúncia de terceiros, na cidade onde vive o sujeito, chega ao Ministério Público, que aciona a justi?a para interna-lo compulsoriamente, decis?o que acaba sendo precedida de ordem judicial de avalia??o médica (para que o laudo médico justifique a ordem de interna??o), e de constrangimento da equipe de saúde, que teme represália institucional se contestar o posicionamento da justi?a. Ao final, ordem judicial de interna??o psiquiátrica desorganiza a rede de aten??o local, pois a equipe avalia que n?o era o caso de interna??o, inclusive demonstrando que há outras estratégias e recursos para o cuidado, contando com a presen?a constante de um familiar.6858005845175002540000123190000255270044577000025527007670800003905251162049Cena 3. Movimento em rompimento com os direitos políticos do sujeito coletivo (determinado segmento populacional):Exemplo: a gest?o da saúde de uma cidade recebe ordem judicial de reativa??o de leitos no hospital psiquiátrico em crescente desuso, para os quais o Judiciário imp?e que sejam encaminhados apenas crian?as e adolescentes com sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e que vivem em situa??o de rua.Identifica??o dos pontos das redes em diagnóstico situacional e apresentar ao Judiciário: - qual foi o percurso institucional do município e regi?o que tornou o HP desnecessário até o momento?- quais os problemas futuros decorrentes da reativa??o do HP?- demonstrar que a interna??o for?ada em caso de uso de drogas n?o tem resultados comprovadamente válidos em favor da saúde mental do sujeito. Retornar às a??es sugeridas na Cena 1.Cena 4. Movimento em favor do cuidado em liberdade do sujeito, a partir de um movimento provocado pelo próprio sujeito:O sujeito, vendo que sua cidade n?o possui CAPSad, embora o município cumpra os par?metros necessários para a implanta??o desse servi?o, aciona a justi?a para que a prefeitura seja obrigada a lhe garantir um espa?o de cuidado e tratamento, seja pela via de implanta??o do CAPSad seja por outras estratégias diversas de que a cidade disp?e, inclusive em pactua??o com as vizinhas componentes da mesma regi?o de saúde.1. Interlocu??o com o sujeito e os movimentos sociais eventualmente voltados ao campo.2. Elabora??o ou atualiza??o do diagnóstico situacional e plano de a??o com a participa??o efetiva da sociedade civil.3. Pactua??es devidas, no ?mbito administrativo.Cena 5. Movimento em favor dos direitos políticos do sujeito coletivo (determinado segmento populacional), a partir da mobiliza??o de um sujeito ou de uma entidade/institui??o:Exemplo: cientes da import?ncia de se implantar um CAPSi, os gestores da saúde, entretanto, n?o se empenham. Profissionais dos servi?os, todavia, discutem, no fórum de saúde local, os problemas decorrentes dessa falta. Crises políticas instaladas no município acabam convergindo para um tensionamento no ?mbito judicial, que recebe uma a??o civil pública, por parte da defensoria pública, para a implanta??o de um CAPSi.1. Caminho tra?ado na Cena 4.2. Interlocu??o com a Defensoria Pública e Ministério Público para elabora??o do diagnóstico situacional e plano de a??o.00Cena 3. Movimento em rompimento com os direitos políticos do sujeito coletivo (determinado segmento populacional):Exemplo: a gest?o da saúde de uma cidade recebe ordem judicial de reativa??o de leitos no hospital psiquiátrico em crescente desuso, para os quais o Judiciário imp?e que sejam encaminhados apenas crian?as e adolescentes com sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e que vivem em situa??o de rua.Identifica??o dos pontos das redes em diagnóstico situacional e apresentar ao Judiciário: - qual foi o percurso institucional do município e regi?o que tornou o HP desnecessário até o momento?- quais os problemas futuros decorrentes da reativa??o do HP?- demonstrar que a interna??o for?ada em caso de uso de drogas n?o tem resultados comprovadamente válidos em favor da saúde mental do sujeito. Retornar às a??es sugeridas na Cena 1.Cena 4. Movimento em favor do cuidado em liberdade do sujeito, a partir de um movimento provocado pelo próprio sujeito:O sujeito, vendo que sua cidade n?o possui CAPSad, embora o município cumpra os par?metros necessários para a implanta??o desse servi?o, aciona a justi?a para que a prefeitura seja obrigada a lhe garantir um espa?o de cuidado e tratamento, seja pela via de implanta??o do CAPSad seja por outras estratégias diversas de que a cidade disp?e, inclusive em pactua??o com as vizinhas componentes da mesma regi?o de saúde.1. Interlocu??o com o sujeito e os movimentos sociais eventualmente voltados ao campo.2. Elabora??o ou atualiza??o do diagnóstico situacional e plano de a??o com a participa??o efetiva da sociedade civil.3. Pactua??es devidas, no ?mbito administrativo.Cena 5. Movimento em favor dos direitos políticos do sujeito coletivo (determinado segmento populacional), a partir da mobiliza??o de um sujeito ou de uma entidade/institui??o:Exemplo: cientes da import?ncia de se implantar um CAPSi, os gestores da saúde, entretanto, n?o se empenham. Profissionais dos servi?os, todavia, discutem, no fórum de saúde local, os problemas decorrentes dessa falta. Crises políticas instaladas no município acabam convergindo para um tensionamento no ?mbito judicial, que recebe uma a??o civil pública, por parte da defensoria pública, para a implanta??o de um CAPSi.1. Caminho tra?ado na Cena 4.2. Interlocu??o com a Defensoria Pública e Ministério Público para elabora??o do diagnóstico situacional e plano de a??o.18950611179443Cena 6. Movimento em favor do cuidado em liberdade do sujeito, a partir da responsabiliza??o da gest?o da saúde:Exemplo: o sujeito fora submetido à condi??o de morador de hospital psiquiátrico por sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas. Sua m?e, entretanto, mantém-se próxima e dentro dessa din?mica de conflitos e alívios. Provocados por gestores de outras inst?ncias que receberam denúncia de maus-tratos praticados no interior do hospital, defensor público e promotor de justi?a passam a visitar o estabelecimento. Em virtude disso, ocorre a desinterna??o dos moradores, que, logo a seguir, entram com a??o de indeniza??o e repara??o de danos contra o estado. Nessa a??o judicial, ent?o, fortalece-se a discuss?o iniciada no grupo condutor do estado: a implanta??o de servi?os residenciais terapêuticos. E, ao mesmo tempo, produz-se a demanda de indeniza??o de alguns moradores, em raz?o do sofrimento produzido dentro do hospital. 1. Processo de desinstitucionaliza??o: diagnóstico situacional da rede e qualifica??o no sentido de:a. garantir moradia aos ex-moradores do HP;b. evitar a interna??o psiquiátrica de novas pessoas;c. tornar evidente a rela??o direta entre moradia em HP e mortifica??o e tortura do sujeito;d. tornar o lugar um “território livre de interna??es psiquiátricas for?adas”;e. demonstrar a co-responsabilidade política dos entes federativos no processo indenizatório. Em suma, podemos dividir os movimentos em dois grandes grupos:a) um constituído por práticas judiciárias de ordenamento das políticas de saúde, interrompendo-a no seu curso, acelerando-a no mesmo ou propondo novo curso – atua??o ampla e genérica; b) outro composto de práticas judiciárias de exigência de cuidados individualizados, com ou sem consentimento do/s sujeito/s envolvido/s – atua??o restrita e individualizada. O primeiro aglomerado costuma apresentar-se na oposi??o profissionais da justi?a x profissionais da saúde. Portanto, órg?os estatais em aparente conflito, costumeiramente disparado por interven??es do Ministério Público e Defensoria Pública no enfrentamento às lacunas das redes de aten??o à saúde e/ou na altera??o do rumo das reformas sanitária e psiquiátrica. O segundo, por sua vez, na oposi??o profissionais da justi?a x sujeitos envolvidos (comumente mediada, for?osamente, por profissionais da saúde) ou na contempla??o, pelos profissionais da justi?a, das necessidades apresentadas pelos sujeitos envolvidos (usuário do servi?o e familiares). Compreendido em que campo de for?as estamos, rumemos para os casos acima apresentados, de modo que nos auxiliem a produzir circuitos mais horizontais e democráticos nas práticas de produ??o de saúde. Podemos pensar em algumas respostas-discurso como veículos que nos levam a vários entendimentos sobre a mesma quest?o, dos quais, sem sermos obrigados a optar por um, podemos adotar partes distintas para enriquecermos nossa prática e inventarmos novas narrativas de vida e de rela??o com os usuários do servi?o. Vamos nos ater, exclusivamente, à interlocu??o entre os sistemas de saúde e justi?a, sem desconsiderar eventuais digress?es que se fa?am necessárias para a sintonia fina do caso.00Cena 6. Movimento em favor do cuidado em liberdade do sujeito, a partir da responsabiliza??o da gest?o da saúde:Exemplo: o sujeito fora submetido à condi??o de morador de hospital psiquiátrico por sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas. Sua m?e, entretanto, mantém-se próxima e dentro dessa din?mica de conflitos e alívios. Provocados por gestores de outras inst?ncias que receberam denúncia de maus-tratos praticados no interior do hospital, defensor público e promotor de justi?a passam a visitar o estabelecimento. Em virtude disso, ocorre a desinterna??o dos moradores, que, logo a seguir, entram com a??o de indeniza??o e repara??o de danos contra o estado. Nessa a??o judicial, ent?o, fortalece-se a discuss?o iniciada no grupo condutor do estado: a implanta??o de servi?os residenciais terapêuticos. E, ao mesmo tempo, produz-se a demanda de indeniza??o de alguns moradores, em raz?o do sofrimento produzido dentro do hospital. 1. Processo de desinstitucionaliza??o: diagnóstico situacional da rede e qualifica??o no sentido de:a. garantir moradia aos ex-moradores do HP;b. evitar a interna??o psiquiátrica de novas pessoas;c. tornar evidente a rela??o direta entre moradia em HP e mortifica??o e tortura do sujeito;d. tornar o lugar um “território livre de interna??es psiquiátricas for?adas”;e. demonstrar a co-responsabilidade política dos entes federativos no processo indenizatório. Em suma, podemos dividir os movimentos em dois grandes grupos:a) um constituído por práticas judiciárias de ordenamento das políticas de saúde, interrompendo-a no seu curso, acelerando-a no mesmo ou propondo novo curso – atua??o ampla e genérica; b) outro composto de práticas judiciárias de exigência de cuidados individualizados, com ou sem consentimento do/s sujeito/s envolvido/s – atua??o restrita e individualizada. O primeiro aglomerado costuma apresentar-se na oposi??o profissionais da justi?a x profissionais da saúde. Portanto, órg?os estatais em aparente conflito, costumeiramente disparado por interven??es do Ministério Público e Defensoria Pública no enfrentamento às lacunas das redes de aten??o à saúde e/ou na altera??o do rumo das reformas sanitária e psiquiátrica. O segundo, por sua vez, na oposi??o profissionais da justi?a x sujeitos envolvidos (comumente mediada, for?osamente, por profissionais da saúde) ou na contempla??o, pelos profissionais da justi?a, das necessidades apresentadas pelos sujeitos envolvidos (usuário do servi?o e familiares). Compreendido em que campo de for?as estamos, rumemos para os casos acima apresentados, de modo que nos auxiliem a produzir circuitos mais horizontais e democráticos nas práticas de produ??o de saúde. Podemos pensar em algumas respostas-discurso como veículos que nos levam a vários entendimentos sobre a mesma quest?o, dos quais, sem sermos obrigados a optar por um, podemos adotar partes distintas para enriquecermos nossa prática e inventarmos novas narrativas de vida e de rela??o com os usuários do servi?o. Vamos nos ater, exclusivamente, à interlocu??o entre os sistemas de saúde e justi?a, sem desconsiderar eventuais digress?es que se fa?am necessárias para a sintonia fina do caso.333375885825 De todas as cenas, extraímos alguns atores fundamentais que d?o sentido ao cenário: sujeito, SAMU, hospital psiquiátrico, familiar, Secretaria de Saúde, Ministério Público, Defensoria Pública, Poder Judiciário, CAPSi e CAPSad. Importante notar, na rela??o entre eles, que há zonas aquecidas, zonas de aquecimento e zonas frias, como é próprio de grandes grupos heterogêneos. Sendo positivo manter algumas zonas aquecidas, a quest?o que se apresenta é: quais s?o as zonas de aquecimento e frias, e por que assim est?o? ? comum que a zona fria se localize na rela??o entre profissionais da saúde e da justi?a. Na zona de aquecimento pode estar a rela??o do familiar ou do sujeito com os profissionais de justi?a. Mas, às vezes, a rela??o entre familiar/sujeito e profissionais de saúde também está fria. Aquecendo as rela??es institucionais no caso a caso. Na medida em que o aquecimento se dá pelo interesse dos envolvidos em aproximar-se para produzir a demanda, dar sentido a ela, redimencioná-la (quando o caso) e dela produzir e intensificar caminhos de cuidado, a rela??o dos familiares/sujeito com o sistema de saúde é prioritária. Isto é, deve ser a principal rela??o, vindo a ser secundária aquela com o sistema de justi?a. Assim podemos pensar tanto do ponto de vista da saúde – que n?o deve depender da justi?a, que, além disso, tem um modelo de aten??o bastante distinto do estabelecido no ?mbito da saúde – quanto do ponto de vista jurídico. Nesse ponto de vista, orientamo-nos pelo princípio do acesso à justi?a, segundo o qual, mesmo com a garantia de que qualquer pessoa pode acionar, a qualquer tempo, o sistema de justi?a – e esse n?o lhe deve negar assistência (art. 5?, XXXV, Constitui??o Federal, CF) -, pelo princípio da razoabilidade, chegamos ao princípio da economia processual. Por esse princípio, dentro ou fora do processo judicial, deve haver a maior qualidade de garantia de direitos com o menor acionamento do judiciário possível. A aproxima??o com o sistema de justi?a, de qualquer modo, é importante especialmente para que seus profissionais, ao serem acionados, respeitem o circuito de produ??o de cuidados planejado, seja na saúde ou em outro sistema social, bem como nos ambientes intrafamiliar e comunitário. No “caso-a-caso”, a aproxima??o propicia um contato mais sensível com a história de vida dos sujeitos envolvidos. Essa din?mica sensível diminui a tendência de compromisso da justi?a com aquela “oposi??o profissionais da justi?a x sujeitos envolvidos”, que, muito das vezes, resulta em a??es de saúde obrigatórias e impostas judicialmente aos sujeitos. Mas, ao mesmo tempo, essa aproxima??o no “caso-a-caso” apresenta-se num aparente paradoxo: aquecer a rela??o com o sistema de justi?a é fundamental; mas, essa rela??o n?o pode se tornar a rela??o principal no processo de produ??o de cuidado em saúde. Como aquecer a rela??o com o sistema de justi?a sem que ela tome o lugar da rela??o entre saúde e familiares/sujeito? Se olharmos apenas para o “caso-a-caso”, certamente, encontraremos poucas saídas para esse paradoxo. Por isso, vamos ampliar o olhar. Aquecendo as rela??es institucionais na rede. Para resolver aquele paradoxo apontado, uma das saídas é olharmos para as redes de garantia de direitos humanos dos sujeitos e familiares envolvidos com o sistema de saúde e com os quais temos vínculo. Dentre as redes, temos as presentes no sistema de justi?a, sistema educacional, sistema de assistência social, sistema de seguran?a pública, sistema de garantia de direitos de crian?as e adolescentes etc, e, no fim das contas, sistema de saúde. Assim sendo, ampliamos nosso repertório e o que poderia ser enfrentado com dificuldades encontra uma série de novos recursos que, a priori, podem nos auxiliar na condu??o do caso com as pessoas envolvidas. E, logo, n?o só podemos produzir cuidado de outras formas, como também abandonamos a “encaminhamentoterapia” para assumir a estratégia do compartilhamento do cuidado. Tornamo-nos responsáveis pelas práticas de saúde junto aos sujeitos com os quais trabalhamos, assim como tantos outros profissionais convidados a produzir cuidado junto. Os profissionais do sistema de justi?a, portanto, podem compor esse grupo que passa a consolidar uma inst?ncia local de trocas e avan?os1. Nessa din?mica interinstitucional, é possível combinar os limites dos órg?os perante os casos e, por outro lado, estratégias de solidariedade entre os mesmos na rela??o com os sujeitos envolvidos. Com isso, diminui-se a tendência da “oposi??o profissionais da justi?a x profissionais da saúde”, acima apresentada. No Anexo x, vocês encontrar?o esse texto na íntegra, onde est?o aprofundados alguns conceitos que orientam os posicionamentos acima.00 De todas as cenas, extraímos alguns atores fundamentais que d?o sentido ao cenário: sujeito, SAMU, hospital psiquiátrico, familiar, Secretaria de Saúde, Ministério Público, Defensoria Pública, Poder Judiciário, CAPSi e CAPSad. Importante notar, na rela??o entre eles, que há zonas aquecidas, zonas de aquecimento e zonas frias, como é próprio de grandes grupos heterogêneos. Sendo positivo manter algumas zonas aquecidas, a quest?o que se apresenta é: quais s?o as zonas de aquecimento e frias, e por que assim est?o? ? comum que a zona fria se localize na rela??o entre profissionais da saúde e da justi?a. Na zona de aquecimento pode estar a rela??o do familiar ou do sujeito com os profissionais de justi?a. Mas, às vezes, a rela??o entre familiar/sujeito e profissionais de saúde também está fria. Aquecendo as rela??es institucionais no caso a caso. Na medida em que o aquecimento se dá pelo interesse dos envolvidos em aproximar-se para produzir a demanda, dar sentido a ela, redimencioná-la (quando o caso) e dela produzir e intensificar caminhos de cuidado, a rela??o dos familiares/sujeito com o sistema de saúde é prioritária. Isto é, deve ser a principal rela??o, vindo a ser secundária aquela com o sistema de justi?a. Assim podemos pensar tanto do ponto de vista da saúde – que n?o deve depender da justi?a, que, além disso, tem um modelo de aten??o bastante distinto do estabelecido no ?mbito da saúde – quanto do ponto de vista jurídico. Nesse ponto de vista, orientamo-nos pelo princípio do acesso à justi?a, segundo o qual, mesmo com a garantia de que qualquer pessoa pode acionar, a qualquer tempo, o sistema de justi?a – e esse n?o lhe deve negar assistência (art. 5?, XXXV, Constitui??o Federal, CF) -, pelo princípio da razoabilidade, chegamos ao princípio da economia processual. Por esse princípio, dentro ou fora do processo judicial, deve haver a maior qualidade de garantia de direitos com o menor acionamento do judiciário possível. A aproxima??o com o sistema de justi?a, de qualquer modo, é importante especialmente para que seus profissionais, ao serem acionados, respeitem o circuito de produ??o de cuidados planejado, seja na saúde ou em outro sistema social, bem como nos ambientes intrafamiliar e comunitário. No “caso-a-caso”, a aproxima??o propicia um contato mais sensível com a história de vida dos sujeitos envolvidos. Essa din?mica sensível diminui a tendência de compromisso da justi?a com aquela “oposi??o profissionais da justi?a x sujeitos envolvidos”, que, muito das vezes, resulta em a??es de saúde obrigatórias e impostas judicialmente aos sujeitos. Mas, ao mesmo tempo, essa aproxima??o no “caso-a-caso” apresenta-se num aparente paradoxo: aquecer a rela??o com o sistema de justi?a é fundamental; mas, essa rela??o n?o pode se tornar a rela??o principal no processo de produ??o de cuidado em saúde. Como aquecer a rela??o com o sistema de justi?a sem que ela tome o lugar da rela??o entre saúde e familiares/sujeito? Se olharmos apenas para o “caso-a-caso”, certamente, encontraremos poucas saídas para esse paradoxo. Por isso, vamos ampliar o olhar. Aquecendo as rela??es institucionais na rede. Para resolver aquele paradoxo apontado, uma das saídas é olharmos para as redes de garantia de direitos humanos dos sujeitos e familiares envolvidos com o sistema de saúde e com os quais temos vínculo. Dentre as redes, temos as presentes no sistema de justi?a, sistema educacional, sistema de assistência social, sistema de seguran?a pública, sistema de garantia de direitos de crian?as e adolescentes etc, e, no fim das contas, sistema de saúde. Assim sendo, ampliamos nosso repertório e o que poderia ser enfrentado com dificuldades encontra uma série de novos recursos que, a priori, podem nos auxiliar na condu??o do caso com as pessoas envolvidas. E, logo, n?o só podemos produzir cuidado de outras formas, como também abandonamos a “encaminhamentoterapia” para assumir a estratégia do compartilhamento do cuidado. Tornamo-nos responsáveis pelas práticas de saúde junto aos sujeitos com os quais trabalhamos, assim como tantos outros profissionais convidados a produzir cuidado junto. Os profissionais do sistema de justi?a, portanto, podem compor esse grupo que passa a consolidar uma inst?ncia local de trocas e avan?os1. Nessa din?mica interinstitucional, é possível combinar os limites dos órg?os perante os casos e, por outro lado, estratégias de solidariedade entre os mesmos na rela??o com os sujeitos envolvidos. Com isso, diminui-se a tendência da “oposi??o profissionais da justi?a x profissionais da saúde”, acima apresentada. No Anexo x, vocês encontrar?o esse texto na íntegra, onde est?o aprofundados alguns conceitos que orientam os posicionamentos acima.522514881743ANEXO ISaúde e Justi?a: o encontro das águas rumo à judicializa??o dialógica da saúde Em nossas práticas de produ??o de cuidado e saúde, é certo que, diversas vezes, precisamos dialogar com outros setores de políticas públicas ou, propriamente, de garantia de direitos humanos. Tratando-se de saúde mental, é ainda mais pertinente pensar que só conseguimos promovê-la se garantirmos outros direitos fundamentais. Nos setores de políticas públicas, temos como principais interlocutores a assistência social, educa??o, trabalho e emprego e habita??o. Já entre os atores de garantia de direitos humanos, além dos setoriais acima descritos, temos os órg?os do sistema de justi?a - sobretudo o Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública – e os de prote??o dos direitos de segmentos populacionais, como crian?as e adolescentes, mulheres, LGBTT, idosos etc – nesse caso, identificamos as delegacias especializadas de polícia civil, os centros de referência, o conselho tutelar, entre outros. Diante desse cenário diversificado, o aumento da quantidade de atores sociais e públicos no território pode ser tomado como um potencializador, como também um dificultador, diante do compromisso de se produzir saúde em coletivo e de forma comunitária. Nesse coletivo, quanto mais democratizamos nossa prática, considerando o protagonismo dos sujeitos envolvidos interessados, maior é o desafio de se alinhar à aten??o compartilhada por vários profissionais à aten??o integral. Ou seja, o momento histórico de reorienta??o do modelo de aten??o psicossocial que vivemos oferece-nos a op??o de criar espa?os de convivência e cuidado em liberdade com a multiplica??o de estratégias e recursos, mas também nos desafia a recorrer a tais meios sem desintegrar o sujeito e sua trajetória.De modo mais condicionado do que no caso da maioria dos direitos fundamentais, a materializa??o do direito de aten??o à saúde mental está atrelada à garantia de diversos outros direitos, como os correspondentes às políticas públicas acima sinalizadas. E, dentre os direitos humanos, temos o direito de acesso à justi?a como o mediador da efetiva??o de diversas políticas públicas, inclusive de saúde. Em fun??o desse direito constitucional, qualquer pessoa pode acionar o Sistema de Justi?a para ver declarado o direito em quest?o e, mais que isso, exigida sua garantia pelo órg?o competente do Poder Público. Mas... pode ser outra pessoa que n?o aquela a ser contemplada com a decis?o judicial? E se essa outra pessoa pedir a interna??o daquela que parece precisar de cuidados? E se a decis?o judicial garantir um direito à pessoa que n?o deseja exercê-lo? E se a pessoa titular do direito em quest?o entrar com a??o na justi?a para pedir leito em hospital sem, antes, acionar os servi?os estratégicos da saúde? E quando se trata de crian?as e adolescentes, elas têm o direito de ser ouvidas sobre o modo como desejam ser cuidadas? E se forem pessoas interditadas, devem os profissionais de saúde atender aos pedidos dela ou aos da justi?a, quando opostos? E quando os profissionais do sistema de justi?a pedem/requisitam o envio de documentos produzidos na sigilosa rela??o entre profissional de saúde e usuário do servi?o? E quando a justi?a acaba intervindo na regula??o de vagas? E quando a justi?a determina que os profissionais fa?am avalia??o psicossocial de determinada pessoa com quem n?o se tem vínculo? Bem, para tantas quest?es, certamente encontraremos diversas respostas. E, entre ambos os grupos (de perguntas e respostas), muitas s?o as reflex?es, feitas na forma de novas perguntas mediadoras: quem s?o os sujeitos de direito de quem cuidamos? A autonomia e a capacidade est?o vinculadas à condi??o psíquica do momento? As responsabilidades civil e penal alteram o direito de exercer direitos? Como a urgência do atendimento deve se orquestrar junto com os processos de negocia??o comuns no momento da crise? Como manter o caráter emergencial sem submeter o vínculo à fun??o de “moeda de troca” (“só continuarei lhe atendendo se você aceitar o que estou lhe propondo”)? Como convidar os promotores de justi?a a promoverem o direito à saúde, e n?o invadir o processo de trabalho na saúde? Como lidar com as decis?es judiciais que afetam a regula??o de vagas do município?? isso! A produ??o de saúde se dá entremeada de mais perguntas do que respostas. Porém, nem sempre s?o respostas impossíveis ou inviáveis para perguntas incógnitas, mas sim processos orientadores das práticas responsáveis. S?o perguntas-de-percurso que produzem respostas-discurso. Se os percursos e os discursos s?o necessários e sempre presentes nas nossas práticas, perguntas e respostas dessa natureza também ser?o. E por isso, inevitavelmente, orientam-nos no cotidiano.00ANEXO ISaúde e Justi?a: o encontro das águas rumo à judicializa??o dialógica da saúde Em nossas práticas de produ??o de cuidado e saúde, é certo que, diversas vezes, precisamos dialogar com outros setores de políticas públicas ou, propriamente, de garantia de direitos humanos. Tratando-se de saúde mental, é ainda mais pertinente pensar que só conseguimos promovê-la se garantirmos outros direitos fundamentais. Nos setores de políticas públicas, temos como principais interlocutores a assistência social, educa??o, trabalho e emprego e habita??o. Já entre os atores de garantia de direitos humanos, além dos setoriais acima descritos, temos os órg?os do sistema de justi?a - sobretudo o Poder Judiciário, Ministério Público e Defensoria Pública – e os de prote??o dos direitos de segmentos populacionais, como crian?as e adolescentes, mulheres, LGBTT, idosos etc – nesse caso, identificamos as delegacias especializadas de polícia civil, os centros de referência, o conselho tutelar, entre outros. Diante desse cenário diversificado, o aumento da quantidade de atores sociais e públicos no território pode ser tomado como um potencializador, como também um dificultador, diante do compromisso de se produzir saúde em coletivo e de forma comunitária. Nesse coletivo, quanto mais democratizamos nossa prática, considerando o protagonismo dos sujeitos envolvidos interessados, maior é o desafio de se alinhar à aten??o compartilhada por vários profissionais à aten??o integral. Ou seja, o momento histórico de reorienta??o do modelo de aten??o psicossocial que vivemos oferece-nos a op??o de criar espa?os de convivência e cuidado em liberdade com a multiplica??o de estratégias e recursos, mas também nos desafia a recorrer a tais meios sem desintegrar o sujeito e sua trajetória.De modo mais condicionado do que no caso da maioria dos direitos fundamentais, a materializa??o do direito de aten??o à saúde mental está atrelada à garantia de diversos outros direitos, como os correspondentes às políticas públicas acima sinalizadas. E, dentre os direitos humanos, temos o direito de acesso à justi?a como o mediador da efetiva??o de diversas políticas públicas, inclusive de saúde. Em fun??o desse direito constitucional, qualquer pessoa pode acionar o Sistema de Justi?a para ver declarado o direito em quest?o e, mais que isso, exigida sua garantia pelo órg?o competente do Poder Público. Mas... pode ser outra pessoa que n?o aquela a ser contemplada com a decis?o judicial? E se essa outra pessoa pedir a interna??o daquela que parece precisar de cuidados? E se a decis?o judicial garantir um direito à pessoa que n?o deseja exercê-lo? E se a pessoa titular do direito em quest?o entrar com a??o na justi?a para pedir leito em hospital sem, antes, acionar os servi?os estratégicos da saúde? E quando se trata de crian?as e adolescentes, elas têm o direito de ser ouvidas sobre o modo como desejam ser cuidadas? E se forem pessoas interditadas, devem os profissionais de saúde atender aos pedidos dela ou aos da justi?a, quando opostos? E quando os profissionais do sistema de justi?a pedem/requisitam o envio de documentos produzidos na sigilosa rela??o entre profissional de saúde e usuário do servi?o? E quando a justi?a acaba intervindo na regula??o de vagas? E quando a justi?a determina que os profissionais fa?am avalia??o psicossocial de determinada pessoa com quem n?o se tem vínculo? Bem, para tantas quest?es, certamente encontraremos diversas respostas. E, entre ambos os grupos (de perguntas e respostas), muitas s?o as reflex?es, feitas na forma de novas perguntas mediadoras: quem s?o os sujeitos de direito de quem cuidamos? A autonomia e a capacidade est?o vinculadas à condi??o psíquica do momento? As responsabilidades civil e penal alteram o direito de exercer direitos? Como a urgência do atendimento deve se orquestrar junto com os processos de negocia??o comuns no momento da crise? Como manter o caráter emergencial sem submeter o vínculo à fun??o de “moeda de troca” (“só continuarei lhe atendendo se você aceitar o que estou lhe propondo”)? Como convidar os promotores de justi?a a promoverem o direito à saúde, e n?o invadir o processo de trabalho na saúde? Como lidar com as decis?es judiciais que afetam a regula??o de vagas do município?? isso! A produ??o de saúde se dá entremeada de mais perguntas do que respostas. Porém, nem sempre s?o respostas impossíveis ou inviáveis para perguntas incógnitas, mas sim processos orientadores das práticas responsáveis. S?o perguntas-de-percurso que produzem respostas-discurso. Se os percursos e os discursos s?o necessários e sempre presentes nas nossas práticas, perguntas e respostas dessa natureza também ser?o. E por isso, inevitavelmente, orientam-nos no cotidiano.4082141126671 Para retomarmos o rumo das quest?es acima, contudo, precisamos escolher leituras técnicas e políticas do que se passa à nossa frente, Brasil afora. E, nesse passo, optar por alguns paradigmas (reforma psiquiátrica, garantia universal de direitos humanos s?o dois prioritários para esse debate). Uma primeira leitura que aqui compartilhamos é a conjuntura das quest?es emergentes – ou assim produzidas:a. crian?as e adolescentes e o respeito à autonomia no cenário de uso de drogas e/ou em situa??o de rua; b. sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e as estratégias de cuidado em liberdade; c. popula??o em situa??o de rua e as estratégias de aproxima??o, escuta e articula??o da rede para garantia prioritária de outros direitos, quando ausente a necessidade de socorro imediato;d. povos indígenas, a relativiza??o das práticas oficiais de produ??o de saúde e o contraste produzido por esses distintos olhares dentro de uma complexa engrenagem de poderes hegem?nicos impedidores do bem viver;e. povos ribeirinhos e sua situa??o de rio: o rio como sinal de vida, de mobilidade e de reorganiza??o dos recursos da saúde;f. transinstitucionaliza??o na saúde mental: a migra??o passiva do sujeito entre institui??es totais, de isolamento e de elimina??o de suas singularidades;g. transinstitucionaliza??o intersetorial: a migra??o entre institui??es totais de diferentes setores, sobretudo entre as do SUS e do SUAS (especialmente as institui??es de longa permanência para idosos e as casas de acolhimento institucional de crian?as e adolescentes);h. multiplica??o de servi?os x atendimento integral: o equacionamento necessário entre a multiplicidade da rede e a manuten??o da identidade singular, única e integralmente considerada do sujeito;i. servi?o especializado x atendimento singularizante: a import?ncia de se ampliar os tecidos social e institucional em favor da qualifica??o dos modelos de aten??o, sem que isso se sustente apenas por meio da crescente especializa??o dos servi?os e equipes. Todas essas quest?es têm se caracterizado como emergentes também em raz?o de servirem de objeto de debate no sistema de justi?a, que se utiliza delas como mediadoras para provocar tensionamentos junto ao sistema de saúde e de assistência social. Isso se explica por outra importante leitura política compartilhada nesse guia: aquela segundo a qual, de fato, vivemos uma crescente judicializa??o da saúde, que pode ser entendida como a transferência do “locus do debate dos Poderes responsáveis pela cria??o e execu??o de políticas públicas (Legislativo e Executivo) para a autoridade judiciária” (SCHULZE, 2014 ). Essa din?mica n?o resulta apenas de um suposto deficit das políticas públicas, como é compreendido no senso comum. Uma coisa n?o explica integralmente a outra. Ainda que haja lacunas e insuficiências na implementa??o das políticas públicas, há outras esferas determinantes no acionamento do sistema de justi?a, como o caráter dirigente da nossa Constitui??o Federal (que torna impositiva, ao Poder Público, a a??o de garantia das políticas ao tempo da necessidade de cada cidad?o/? exercer os direitos correspondentes a ela); a institui??o de mecanismos de participa??o popular, sendo precursora na elabora??o e monitoramento das políticas de saúde; o valor constitucional da dignidade humana, fiadora do necessário e factível caminhar utópico; a estratégia de gest?o pela multiplica??o de servi?os que irrigam os territórios das cidades – e, em decorrência disso, novas demandas produzidas numa velocidade às vezes superior à assimilada pelo Poder Público -; a internacionaliza??o das indústrias da saúde, como as cirúrgicas e as farmacêuticas (configurando-se a partir das crescentes ordens judiciais de importa??o de produtos e insumos bem como encaminhamento de pessoas para tratamento no exterior) etc. Nessa ampla realidade da saúde pública brasileira, há, de um lado, uma vis?o comum do sistema de justi?a sobre o direito e as políticas de saúde, traduzida, dentre outras formas, pelo acesso ao Poder Judiciário com o fim de se obter a amplia??o de redes, implanta??o de servi?os e qualifica??o da assistência farmacêutica e dos procedimentos de alta complexidade. Mas é num outro sentido que, dentre várias políticas de saúde, a saúde mental toma um lugar de destaque com rela??o à justi?a: a atua??o judiciária a servi?o do controle da liberdade das pessoas, o que, ademais, afeta toda a ordena??o da rede de aten??o psicossocial.00 Para retomarmos o rumo das quest?es acima, contudo, precisamos escolher leituras técnicas e políticas do que se passa à nossa frente, Brasil afora. E, nesse passo, optar por alguns paradigmas (reforma psiquiátrica, garantia universal de direitos humanos s?o dois prioritários para esse debate). Uma primeira leitura que aqui compartilhamos é a conjuntura das quest?es emergentes – ou assim produzidas:a. crian?as e adolescentes e o respeito à autonomia no cenário de uso de drogas e/ou em situa??o de rua; b. sofrimento decorrente do uso abusivo de drogas e as estratégias de cuidado em liberdade; c. popula??o em situa??o de rua e as estratégias de aproxima??o, escuta e articula??o da rede para garantia prioritária de outros direitos, quando ausente a necessidade de socorro imediato;d. povos indígenas, a relativiza??o das práticas oficiais de produ??o de saúde e o contraste produzido por esses distintos olhares dentro de uma complexa engrenagem de poderes hegem?nicos impedidores do bem viver;e. povos ribeirinhos e sua situa??o de rio: o rio como sinal de vida, de mobilidade e de reorganiza??o dos recursos da saúde;f. transinstitucionaliza??o na saúde mental: a migra??o passiva do sujeito entre institui??es totais, de isolamento e de elimina??o de suas singularidades;g. transinstitucionaliza??o intersetorial: a migra??o entre institui??es totais de diferentes setores, sobretudo entre as do SUS e do SUAS (especialmente as institui??es de longa permanência para idosos e as casas de acolhimento institucional de crian?as e adolescentes);h. multiplica??o de servi?os x atendimento integral: o equacionamento necessário entre a multiplicidade da rede e a manuten??o da identidade singular, única e integralmente considerada do sujeito;i. servi?o especializado x atendimento singularizante: a import?ncia de se ampliar os tecidos social e institucional em favor da qualifica??o dos modelos de aten??o, sem que isso se sustente apenas por meio da crescente especializa??o dos servi?os e equipes. Todas essas quest?es têm se caracterizado como emergentes também em raz?o de servirem de objeto de debate no sistema de justi?a, que se utiliza delas como mediadoras para provocar tensionamentos junto ao sistema de saúde e de assistência social. Isso se explica por outra importante leitura política compartilhada nesse guia: aquela segundo a qual, de fato, vivemos uma crescente judicializa??o da saúde, que pode ser entendida como a transferência do “locus do debate dos Poderes responsáveis pela cria??o e execu??o de políticas públicas (Legislativo e Executivo) para a autoridade judiciária” (SCHULZE, 2014 ). Essa din?mica n?o resulta apenas de um suposto deficit das políticas públicas, como é compreendido no senso comum. Uma coisa n?o explica integralmente a outra. Ainda que haja lacunas e insuficiências na implementa??o das políticas públicas, há outras esferas determinantes no acionamento do sistema de justi?a, como o caráter dirigente da nossa Constitui??o Federal (que torna impositiva, ao Poder Público, a a??o de garantia das políticas ao tempo da necessidade de cada cidad?o/? exercer os direitos correspondentes a ela); a institui??o de mecanismos de participa??o popular, sendo precursora na elabora??o e monitoramento das políticas de saúde; o valor constitucional da dignidade humana, fiadora do necessário e factível caminhar utópico; a estratégia de gest?o pela multiplica??o de servi?os que irrigam os territórios das cidades – e, em decorrência disso, novas demandas produzidas numa velocidade às vezes superior à assimilada pelo Poder Público -; a internacionaliza??o das indústrias da saúde, como as cirúrgicas e as farmacêuticas (configurando-se a partir das crescentes ordens judiciais de importa??o de produtos e insumos bem como encaminhamento de pessoas para tratamento no exterior) etc. Nessa ampla realidade da saúde pública brasileira, há, de um lado, uma vis?o comum do sistema de justi?a sobre o direito e as políticas de saúde, traduzida, dentre outras formas, pelo acesso ao Poder Judiciário com o fim de se obter a amplia??o de redes, implanta??o de servi?os e qualifica??o da assistência farmacêutica e dos procedimentos de alta complexidade. Mas é num outro sentido que, dentre várias políticas de saúde, a saúde mental toma um lugar de destaque com rela??o à justi?a: a atua??o judiciária a servi?o do controle da liberdade das pessoas, o que, ademais, afeta toda a ordena??o da rede de aten??o psicossocial.326571881743 Exemplo clássico auxilia-nos a compreender onde as águas do mesmo rio se separam: é improvável que um juiz determine a interna??o compulsória em hospital com especialidades oncológicas, mesmo que sob pedido familiar. O mesmo vale para diversas outras especialidades hospitalares. Todavia, no ?mbito da saúde mental, é corrente a prática judiciária de imposi??o ao tratamento, inclusive pela via da interna??o psiquiátrica – em nome da prote??o do sujeito. Diante disso, uma primeira divis?o clara entre saúde mental e outros ?mbitos da saúde no diálogo com o sistema de justi?a é a finalidade a que servem esses juízes ao imporem o exercício do direito à saúde (mental). Isso, porque, na maioria das vezes, profissionais de vários setores, inclusive justi?a, n?o reconhecem o direito de a pessoa escolher ter ou n?o seu direito à saúde atendido. ? uma quest?o, portanto, que remete à discuss?o sobre autonomia e capacidade das pessoas com transtornos mentais ou necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.Conven??o sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência Embora a tradu??o do original (inglês) – disability (= deficiência + barreiras) – para o português contenha erro de significado (deficiência, em português), o corpo de direitos humanos abarca, no ?mbito da saúde mental, qualquer pessoa que se encontre com intenso sofrimento psíquico que, em intera??o com eventuais barreiras atitudinais, torne-a com baixa habilidade na contratualiza??o com os seus e com o mundo. Isso porque todos os públicos relacionados a essa condi??o de vida foram, historicamente, negligenciados pelas agências estatais: o n?o reconhecimento da capacidade legal situou no mesmo campo (de identificados como incapazes) as pessoas com transtorno mental/deficiência mental/intelectual: o campo da viola??o do direito de ser sujeito de direitos. A Conven??o, assim, ao margear o reconhecimento da capacidade legal, assegura que os Estados que a assinaram “tomar?o medidas apropriadas para prover o acesso de pessoas com deficiência ao apoio que necessitarem no exercício de sua capacidade legal”. Imp?e, ainda, que “as medidas relativas ao exercício da capacidade legal respeitem os direitos, a vontade e as preferências da pessoa, sejam isentas de conflito de interesses e de influência indevida” (art. 12, Decreto n. 6949/09). Vamos a alguns pontos fundamentais para nosso debate.1.Manuseio da conta bancária A autonomia financeira da pessoa com deficiência deve ser reconhecida como regra, pois se concebe que o diagnóstico psiquiátrico n?o altera a liberdade de atos da vida civil. Logo, a interdi??o civil é um instrumento que viola direitos ao servir para privar pessoas que, com algum nível de autonomia, podem se organizar em torno de seus interesses, poiso Estado deve “assegurar às pessoas com deficiência o igual direito de possuir ou herdar bens, de controlar as próprias finan?as e de ter igual acesso a empréstimos bancários”. Disso decorre o direito de a pessoa receber e acessar, concretamente, os rendimentos que lhe chegam, caso do benefício de presta??o continuada, benefício do Programa De Volta pra Casa, aposentadorias, entre outros.2.Acesso a benefícios A Conven??o prop?e a total separa??o entre diagnóstico psiquiátrico e capacidade legal, de modo que o fato de um sujeito apresentar um quadro de esquizofrenia, por exemplo, n?o atribui a ele a condi??o de incapaz civil. Ao mesmo tempo, pode ser que o sujeito, em decorrência da deficiência e as barreiras presentes, passe por uma situa??o de reduzido poder de contratualiza??o, de forma que n?o encontre acesso ao mercado de trabalho. Cumprindo os demais requisitos legais, passa a ter direito ao Benefício de Presta??o Continuada, estando ele internado ou preso, n?o importa. O direito prevalece. Entretanto, ainda que seja, até hoje, comum ouvirmos dizer que, para o acesso ao benefício é necessário interditar o futuro beneficiário, isso n?o é correto. N?o há nada que condicione a obten??o do BPC à interdi??o, afinal, como dissemos acima, o quadro psiquiátrico n?o significa incapacidade civil. Portanto, o sujeito pode ter um determinado quadro de sofrimento psíquico intenso e, n?o sendo incapaz civilmente, pode ter acesso ao BPC, dadas as dificuldades apenas reservadas ao campo de trabalho e gera??o de renda2.__________________________________________________________________________________2 Conferir MEMORANDO CIRCULAR N. 09 INSS/DIRBEN, de 200600 Exemplo clássico auxilia-nos a compreender onde as águas do mesmo rio se separam: é improvável que um juiz determine a interna??o compulsória em hospital com especialidades oncológicas, mesmo que sob pedido familiar. O mesmo vale para diversas outras especialidades hospitalares. Todavia, no ?mbito da saúde mental, é corrente a prática judiciária de imposi??o ao tratamento, inclusive pela via da interna??o psiquiátrica – em nome da prote??o do sujeito. Diante disso, uma primeira divis?o clara entre saúde mental e outros ?mbitos da saúde no diálogo com o sistema de justi?a é a finalidade a que servem esses juízes ao imporem o exercício do direito à saúde (mental). Isso, porque, na maioria das vezes, profissionais de vários setores, inclusive justi?a, n?o reconhecem o direito de a pessoa escolher ter ou n?o seu direito à saúde atendido. ? uma quest?o, portanto, que remete à discuss?o sobre autonomia e capacidade das pessoas com transtornos mentais ou necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.Conven??o sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência Embora a tradu??o do original (inglês) – disability (= deficiência + barreiras) – para o português contenha erro de significado (deficiência, em português), o corpo de direitos humanos abarca, no ?mbito da saúde mental, qualquer pessoa que se encontre com intenso sofrimento psíquico que, em intera??o com eventuais barreiras atitudinais, torne-a com baixa habilidade na contratualiza??o com os seus e com o mundo. Isso porque todos os públicos relacionados a essa condi??o de vida foram, historicamente, negligenciados pelas agências estatais: o n?o reconhecimento da capacidade legal situou no mesmo campo (de identificados como incapazes) as pessoas com transtorno mental/deficiência mental/intelectual: o campo da viola??o do direito de ser sujeito de direitos. A Conven??o, assim, ao margear o reconhecimento da capacidade legal, assegura que os Estados que a assinaram “tomar?o medidas apropriadas para prover o acesso de pessoas com deficiência ao apoio que necessitarem no exercício de sua capacidade legal”. Imp?e, ainda, que “as medidas relativas ao exercício da capacidade legal respeitem os direitos, a vontade e as preferências da pessoa, sejam isentas de conflito de interesses e de influência indevida” (art. 12, Decreto n. 6949/09). Vamos a alguns pontos fundamentais para nosso debate.1.Manuseio da conta bancária A autonomia financeira da pessoa com deficiência deve ser reconhecida como regra, pois se concebe que o diagnóstico psiquiátrico n?o altera a liberdade de atos da vida civil. Logo, a interdi??o civil é um instrumento que viola direitos ao servir para privar pessoas que, com algum nível de autonomia, podem se organizar em torno de seus interesses, poiso Estado deve “assegurar às pessoas com deficiência o igual direito de possuir ou herdar bens, de controlar as próprias finan?as e de ter igual acesso a empréstimos bancários”. Disso decorre o direito de a pessoa receber e acessar, concretamente, os rendimentos que lhe chegam, caso do benefício de presta??o continuada, benefício do Programa De Volta pra Casa, aposentadorias, entre outros.2.Acesso a benefícios A Conven??o prop?e a total separa??o entre diagnóstico psiquiátrico e capacidade legal, de modo que o fato de um sujeito apresentar um quadro de esquizofrenia, por exemplo, n?o atribui a ele a condi??o de incapaz civil. Ao mesmo tempo, pode ser que o sujeito, em decorrência da deficiência e as barreiras presentes, passe por uma situa??o de reduzido poder de contratualiza??o, de forma que n?o encontre acesso ao mercado de trabalho. Cumprindo os demais requisitos legais, passa a ter direito ao Benefício de Presta??o Continuada, estando ele internado ou preso, n?o importa. O direito prevalece. Entretanto, ainda que seja, até hoje, comum ouvirmos dizer que, para o acesso ao benefício é necessário interditar o futuro beneficiário, isso n?o é correto. N?o há nada que condicione a obten??o do BPC à interdi??o, afinal, como dissemos acima, o quadro psiquiátrico n?o significa incapacidade civil. Portanto, o sujeito pode ter um determinado quadro de sofrimento psíquico intenso e, n?o sendo incapaz civilmente, pode ter acesso ao BPC, dadas as dificuldades apenas reservadas ao campo de trabalho e gera??o de renda2.__________________________________________________________________________________2 Conferir MEMORANDO CIRCULAR N. 09 INSS/DIRBEN, de 20063333751066800 3.Lei Brasileira de Inclus?o da Pessoa com Deficiência Em julho de 2015, foi publicada a Lei Brasileira de Inclus?o (LBI, lei federal n. 13.146/15), que regulamenta a Conven??o. Ela traz, em síntese, alguns avan?os:a. Capacidade civil: mudan?a“Art. 3o S?o absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de 16 (dezesseis) anos.”No Código Civil, a quest?o do discernimento, enfim, n?o mais qualifica alguém como incapaz. Foram revogados os perfis "por enfermidade ou deficiência mental, n?o tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos" e "os que, mesmo por causa transitória, n?o puderem exprimir sua vontade". Portanto, as pessoas com deficiência ou sofrimento psíquico intenso (por transtorno ou necessidade decorrente do uso de álcool e outras drogas) n?o podem mais ser reconhecidas como incapazes, o que confirma a própria Conven??o.b. Tomada de decis?o apoiada.- Estabelece o direito de a pessoa, curatelada ou n?o, eleger pelo menos duas pessoas "com as quais mantenha vínculos e que gozem de sua confian?a".- No caso de haver algum comércio, a outra parte pode pedir que os apoiadores assinem o contrato junto com o apoiado.- em caso de divergência de opini?es entre apoiadores e apoiado, resta ao juiz e Ministério Público decidir a quest?o.- apoiador e apoiado podem renunciar um ao outro em qualquer momento.c. Curatela de acordo com as vontades do curatelado."Para a escolha do curador, o juiz levará em conta a vontade e as preferências do interditando, a ausência de conflito de interesses e de influência indevida, a proporcionalidade e a adequa??o às circunst?ncias da pessoa”.“Na nomea??o de curador para a pessoa com deficiência, o juiz poderá estabelecer curatela compartilhada a mais de uma pessoa”.Mas é importante notarmos que a interdi??o só pode ocorrer se já tentado o procedimento de Tomada de Decis?o Apoiada.d. Equipe Multiprofissional e Interdisciplinar e a CIFIS:“Art. 2?. § 1o A avalia??o da deficiência, quando necessária, será biopsicossocial, realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar e considerará:I - os impedimentos nas fun??es e nas estruturas do corpo;II - os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais;III - a limita??o no desempenho de atividades; eIV - a restri??o de participa??o”Aqui, notamos o MODO e os RESPONS?VEIS por aferir a deficiência. Vemos que, ao se qualificar a deficiência, n?o se prende ao diagnóstico, mas aos IMPEDIMENTOS, FATORES SOCIOAMBIENTAIS, LIMITA??ES E RESTRI??ES. Portanto, é o momento fundamental de retomar, em paralelo à CID 10, a CIFIS - Classifica??o Internacional sobre Funcionalidades, Incapacidade e Saúde.00 3.Lei Brasileira de Inclus?o da Pessoa com Deficiência Em julho de 2015, foi publicada a Lei Brasileira de Inclus?o (LBI, lei federal n. 13.146/15), que regulamenta a Conven??o. Ela traz, em síntese, alguns avan?os:a. Capacidade civil: mudan?a“Art. 3o S?o absolutamente incapazes de exercer pessoalmente os atos da vida civil os menores de 16 (dezesseis) anos.”No Código Civil, a quest?o do discernimento, enfim, n?o mais qualifica alguém como incapaz. Foram revogados os perfis "por enfermidade ou deficiência mental, n?o tiverem o necessário discernimento para a prática desses atos" e "os que, mesmo por causa transitória, n?o puderem exprimir sua vontade". Portanto, as pessoas com deficiência ou sofrimento psíquico intenso (por transtorno ou necessidade decorrente do uso de álcool e outras drogas) n?o podem mais ser reconhecidas como incapazes, o que confirma a própria Conven??o.b. Tomada de decis?o apoiada.- Estabelece o direito de a pessoa, curatelada ou n?o, eleger pelo menos duas pessoas "com as quais mantenha vínculos e que gozem de sua confian?a".- No caso de haver algum comércio, a outra parte pode pedir que os apoiadores assinem o contrato junto com o apoiado.- em caso de divergência de opini?es entre apoiadores e apoiado, resta ao juiz e Ministério Público decidir a quest?o.- apoiador e apoiado podem renunciar um ao outro em qualquer momento.c. Curatela de acordo com as vontades do curatelado."Para a escolha do curador, o juiz levará em conta a vontade e as preferências do interditando, a ausência de conflito de interesses e de influência indevida, a proporcionalidade e a adequa??o às circunst?ncias da pessoa”.“Na nomea??o de curador para a pessoa com deficiência, o juiz poderá estabelecer curatela compartilhada a mais de uma pessoa”.Mas é importante notarmos que a interdi??o só pode ocorrer se já tentado o procedimento de Tomada de Decis?o Apoiada.d. Equipe Multiprofissional e Interdisciplinar e a CIFIS:“Art. 2?. § 1o A avalia??o da deficiência, quando necessária, será biopsicossocial, realizada por equipe multiprofissional e interdisciplinar e considerará:I - os impedimentos nas fun??es e nas estruturas do corpo;II - os fatores socioambientais, psicológicos e pessoais;III - a limita??o no desempenho de atividades; eIV - a restri??o de participa??o”Aqui, notamos o MODO e os RESPONS?VEIS por aferir a deficiência. Vemos que, ao se qualificar a deficiência, n?o se prende ao diagnóstico, mas aos IMPEDIMENTOS, FATORES SOCIOAMBIENTAIS, LIMITA??ES E RESTRI??ES. Portanto, é o momento fundamental de retomar, em paralelo à CID 10, a CIFIS - Classifica??o Internacional sobre Funcionalidades, Incapacidade e Saúde.413385974090e. Novas fun??es sócio-ocupacionais no cuidado.“Art. 3? - Entre várias fun??es, s?o previstas duas novas:- atendente pessoal: pessoa, membro ou n?o da família, que, com ou sem remunera??o, assiste ou presta cuidados básicos e essenciais à pessoa com deficiência no exercício de suas atividades diárias, excluídas as técnicas ou os procedimentos identificados com profiss?es legalmente estabelecidas;- acompanhante: aquele que acompanha a pessoa com deficiência, podendo ou n?o desempenhar as fun??es de atendente pessoal.”f. Limites da deficiência: n?o afetará direitos.“Art. 6o A deficiência n?o afeta a plena capacidade civil da pessoa, inclusive para:I - casar-se e constituir uni?o estável;II - exercer direitos sexuais e reprodutivos;III - exercer o direito de decidir sobre o número de filhos e de ter acesso a informa??es adequadas sobre reprodu??o e planejamento familiar;IV - conservar sua fertilidade, sendo vedada a esteriliza??o compulsória;V - exercer o direito à família e à convivência familiar e comunitária; eVI - exercer o direito à guarda, à tutela, à curatela e à ado??o, como adotante ou adotando, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas.”“Art. 84. A pessoa com deficiência tem assegurado o direito ao exercício de sua capacidade legal em igualdade de condi??es com as demais pessoas. § 1o Quando necessário, a pessoa com deficiência será submetida à curatela, conforme a lei.§ 2o ? facultado à pessoa com deficiência a ado??o de processo de tomada de decis?o apoiada.”Notem o grau de subjetivismo presente no §1. Para diminuir o grau de subjetivismo:§ 3o A defini??o de curatela de pessoa com deficiência constitui medida protetiva extraordinária, proporcional às necessidades e às circunst?ncias de cada caso, e durará o menor tempo possível.g. Direitos de liberdade e sobre o próprio corpo.“Art. 85. A curatela afetará t?o somente os atos relacionados aos direitos de natureza patrimonial e negocial.§ 1o A defini??o da curatela n?o alcan?a o direito ao próprio corpo, à sexualidade, ao matrim?nio, à privacidade, à educa??o, à saúde, ao trabalho e ao voto.§ 2o A curatela constitui medida extraordinária, devendo constar da senten?a as raz?es e motiva??es de sua defini??o, preservados os interesses do curatelado.”00e. Novas fun??es sócio-ocupacionais no cuidado.“Art. 3? - Entre várias fun??es, s?o previstas duas novas:- atendente pessoal: pessoa, membro ou n?o da família, que, com ou sem remunera??o, assiste ou presta cuidados básicos e essenciais à pessoa com deficiência no exercício de suas atividades diárias, excluídas as técnicas ou os procedimentos identificados com profiss?es legalmente estabelecidas;- acompanhante: aquele que acompanha a pessoa com deficiência, podendo ou n?o desempenhar as fun??es de atendente pessoal.”f. Limites da deficiência: n?o afetará direitos.“Art. 6o A deficiência n?o afeta a plena capacidade civil da pessoa, inclusive para:I - casar-se e constituir uni?o estável;II - exercer direitos sexuais e reprodutivos;III - exercer o direito de decidir sobre o número de filhos e de ter acesso a informa??es adequadas sobre reprodu??o e planejamento familiar;IV - conservar sua fertilidade, sendo vedada a esteriliza??o compulsória;V - exercer o direito à família e à convivência familiar e comunitária; eVI - exercer o direito à guarda, à tutela, à curatela e à ado??o, como adotante ou adotando, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas.”“Art. 84. A pessoa com deficiência tem assegurado o direito ao exercício de sua capacidade legal em igualdade de condi??es com as demais pessoas. § 1o Quando necessário, a pessoa com deficiência será submetida à curatela, conforme a lei.§ 2o ? facultado à pessoa com deficiência a ado??o de processo de tomada de decis?o apoiada.”Notem o grau de subjetivismo presente no §1. Para diminuir o grau de subjetivismo:§ 3o A defini??o de curatela de pessoa com deficiência constitui medida protetiva extraordinária, proporcional às necessidades e às circunst?ncias de cada caso, e durará o menor tempo possível.g. Direitos de liberdade e sobre o próprio corpo.“Art. 85. A curatela afetará t?o somente os atos relacionados aos direitos de natureza patrimonial e negocial.§ 1o A defini??o da curatela n?o alcan?a o direito ao próprio corpo, à sexualidade, ao matrim?nio, à privacidade, à educa??o, à saúde, ao trabalho e ao voto.§ 2o A curatela constitui medida extraordinária, devendo constar da senten?a as raz?es e motiva??es de sua defini??o, preservados os interesses do curatelado.”375557881742 h. Interditar for?adamente pode caracterizar discrimina??o.“Art. 88. Praticar, induzir ou incitar discrimina??o de pessoa em raz?o de sua deficiência:Pena - reclus?o, de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa.”i. Encaminhar for?adamente, ou por negligência, às casas asilares resultando em abandono.“Art. 90. Abandonar pessoa com deficiência em hospitais, casas de saúde, entidades de abrigamento ou congêneres:Pena - reclus?o, de 6 (seis) meses a 3 (três) anos, e multa.”j. Apropria??o dos benefícios. Agravante se for curador/a“Art. 91. Reter ou utilizar cart?o magnético, qualquer meio eletr?nico ou documento de pessoa com deficiência destinados ao recebimento de benefícios, proventos, pens?es ou remunera??o ou à realiza??o de opera??es financeiras, com o fim de obter vantagem indevida para si ou para outrem:Pena - deten??o, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa.Parágrafo único. Aumenta-se a pena em 1/3 (um ter?o) se o crime é cometido por tutor ou curador.”k. Novo benefício: Auxílio-Inclus?o“Art. 94. Terá direito a auxílio-inclus?o, nos termos da lei, a pessoa com deficiência moderada ou grave que:I - receba o benefício de presta??o continuada previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e que passe a exercer atividade remunerada que a enquadre como segurado obrigatório do RGPS;II - tenha recebido, nos últimos 5 (cinco) anos, o benefício de presta??o continuada previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e que exer?a atividade remunerada que a enquadre como segurado obrigatório do RGPS.Ou seja, n?o há cumula??o entre BPC e Auxílio-Inclus?o, mas apenas seguimento de um pelo outro.E a interna??o psiquiátrica compulsória? Dentre as interna??es psiquiátricas, temos 3 modalidades estabelecidas na lei federal n. 10.216/01: voluntária (IPV), involuntária (IPI), compulsória (IPC). A Portaria GM/MS n. 2391/2002 ainda prop?e a interna??o psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI). A interna??o compulsória é um revelador de uma curiosa din?mica em que convivem a??es de saúde pela liberdade e a??es de saúde de tutela, isto é, de restri??es de direitos em nome da prote??o. ? a convivência, em suma, das a??es da reforma e da contrarreforma psiquiátrica, em contato com outras dimens?es de cuidado e asilamento.Em síntese, a IPC é definida no art. 6? da lei federal n. 10.216/01 e explicada no art. 9? da mesma lei. Destaquemos elementos que a identificam:o qualquer outra interna??o psiquiátrica, a IPC está condicionada à elabora??o de laudo médico circunstanciado, o que, no dia-a-dia, coloca em contato os sistemas de saúde e de justi?a. Por vezes, isso ocorre de modo desarm?nico, já que é comum que os órg?os judiciários incidam nos servi?os de saúde para deles exigir a avalia??o psiquiátrica, sacralizando e isolando esse procedimento dos demais e, no todo, sem combinar com os profissionais de saúde essa “entrada” nos processos de trabalho.b.IPC: aquela determinada pela justi?a. Até aí, n?o se explica em que tipo de processo judicial, mas já se sabe que n?o basta haver requerimento do ministério público ou da defensoria pública, pois, depois deste, é preciso haver decis?o judicial.00 h. Interditar for?adamente pode caracterizar discrimina??o.“Art. 88. Praticar, induzir ou incitar discrimina??o de pessoa em raz?o de sua deficiência:Pena - reclus?o, de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa.”i. Encaminhar for?adamente, ou por negligência, às casas asilares resultando em abandono.“Art. 90. Abandonar pessoa com deficiência em hospitais, casas de saúde, entidades de abrigamento ou congêneres:Pena - reclus?o, de 6 (seis) meses a 3 (três) anos, e multa.”j. Apropria??o dos benefícios. Agravante se for curador/a“Art. 91. Reter ou utilizar cart?o magnético, qualquer meio eletr?nico ou documento de pessoa com deficiência destinados ao recebimento de benefícios, proventos, pens?es ou remunera??o ou à realiza??o de opera??es financeiras, com o fim de obter vantagem indevida para si ou para outrem:Pena - deten??o, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa.Parágrafo único. Aumenta-se a pena em 1/3 (um ter?o) se o crime é cometido por tutor ou curador.”k. Novo benefício: Auxílio-Inclus?o“Art. 94. Terá direito a auxílio-inclus?o, nos termos da lei, a pessoa com deficiência moderada ou grave que:I - receba o benefício de presta??o continuada previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e que passe a exercer atividade remunerada que a enquadre como segurado obrigatório do RGPS;II - tenha recebido, nos últimos 5 (cinco) anos, o benefício de presta??o continuada previsto no art. 20 da Lei no 8.742, de 7 de dezembro de 1993, e que exer?a atividade remunerada que a enquadre como segurado obrigatório do RGPS.Ou seja, n?o há cumula??o entre BPC e Auxílio-Inclus?o, mas apenas seguimento de um pelo outro.E a interna??o psiquiátrica compulsória? Dentre as interna??es psiquiátricas, temos 3 modalidades estabelecidas na lei federal n. 10.216/01: voluntária (IPV), involuntária (IPI), compulsória (IPC). A Portaria GM/MS n. 2391/2002 ainda prop?e a interna??o psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI). A interna??o compulsória é um revelador de uma curiosa din?mica em que convivem a??es de saúde pela liberdade e a??es de saúde de tutela, isto é, de restri??es de direitos em nome da prote??o. ? a convivência, em suma, das a??es da reforma e da contrarreforma psiquiátrica, em contato com outras dimens?es de cuidado e asilamento.Em síntese, a IPC é definida no art. 6? da lei federal n. 10.216/01 e explicada no art. 9? da mesma lei. Destaquemos elementos que a identificam:o qualquer outra interna??o psiquiátrica, a IPC está condicionada à elabora??o de laudo médico circunstanciado, o que, no dia-a-dia, coloca em contato os sistemas de saúde e de justi?a. Por vezes, isso ocorre de modo desarm?nico, já que é comum que os órg?os judiciários incidam nos servi?os de saúde para deles exigir a avalia??o psiquiátrica, sacralizando e isolando esse procedimento dos demais e, no todo, sem combinar com os profissionais de saúde essa “entrada” nos processos de trabalho.b.IPC: aquela determinada pela justi?a. Até aí, n?o se explica em que tipo de processo judicial, mas já se sabe que n?o basta haver requerimento do ministério público ou da defensoria pública, pois, depois deste, é preciso haver decis?o judicial.3810001038225 c.IPC: é determinada de acordo com a legisla??o vigente. Ao mergulharmos na legisla??o brasileira, vamos encontrar algumas formas de se privar alguém de liberdade, isto é, impor-lhe o isolamento. Todas devem estar assentadas na Constitui??o Federal, particularmente, no artigo 5?, inciso LVI (“ninguém será preso sen?o em flagrante delito ou por ordem escrita e fundamentada de autoridade judiciária competente...”). Ao verificarmos se há lei brasileira que autoriza a priva??o de liberdade de alguém associada ao tratamento de natureza sanitária, encontramos apenas a legisla??o penal: trata-se da medida de seguran?a, que é, em regra, a resposta do Estado frente à prática de um crime influenciado por um suposto estado de desorganiza??o psíquica de seu autor.d.Decis?o judicial de IPC: levará em conta as condi??es de seguran?a do estabelecimento. Se é responsabilidade do juiz levar em conta a “seguran?a” do local é mais uma prova de que se trata de estabelecimento regido por controle judiciário. E isso n?o ocorre com os estabelecimentos de saúde, mas apenas com os penitenciários e socioeducativos. Nesse sentido, cumpre afirmar que a interna??o psiquiátrica compulsória é a medida de seguran?a, executável apenas no estabelecimento denominado Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) - do sistema de seguran?a pública ou penitenciário -, diante do cometimento de um crime e da elabora??o de laudo médico que informe ter sido o autor influenciado por sua condi??o psíquica do momento. Ainda que essa aferi??o possa n?o ser legítima na literatura atual e n?o comprovável cientificamente; ainda que a decis?o judicial de aplica??o da medida de seguran?a possa ser inconstitucional, enquanto determinada na legisla??o, a interna??o compulsória assim é definida (MPF, 20113). Portanto, a determina??o judicial de interna??o psiquiátrica em estabelecimento de saúde é ilegal. Mas essa compreens?o, contra-hegem?nica, n?o está na ordem do dia do sistema de saúde, menos ainda do sistema de justi?a. Portanto, é um entendimento técnico-legal que deve ser cotidianamente construído, informado e disseminado. Esse entendimento deve sustentar os posicionamentos dos profissionais dos servi?os de saúde e das gest?es municipais e estaduais. Cabe, portanto, a defesa incondicional de outras formas de cuidado que n?o a IPC, seja pelo promissor debate a ser provocado pelas secretarias municipais e estaduais junto ao sistema de justi?a local, seja pela atua??o das procuradorias dos municípios e estados tendo em vista o argumento da ilegalidade da ordem judicial de interna??o compulsória. Aliados nessa perspectiva, Ministério Publico Federal, alguns Ministérios Públicos Estaduais, Defensorias Públicas e membros do Poder Judiciário s?o presentes no debate e têm produzido posicionamentos críticos e necessários ao fortalecimento dos paradigmas sinalizados no início desse documento: reforma psiquiátrica e garantia universal dos direitos humanos. Com eles podemos contar, bem como com qualquer outro profissional disponível e aberto para acessar outras compreens?es contempor?neas. Sendo fundamentais institui??es na garantia da aten??o psicossocial, também importante tecermos rela??es em que se permitam constru??es o mais horizontalizadas possível. ? nesse sentido que se pode sensibilizar atores do sistema de justi?a para compreenderem que os processos saúde-doen?a-cuidado s?o complexos, sobretudo quando eventualmente contra a vontade do usuário (saúde mental). Logo, importa flexibilizar as demarca??es duras e frias que, por vezes, vêm daquele sistema sem que sejam ouvidos os principais interessados na garantia do direito à saúde, dentre eles, o usuário. Importante, ainda, fazer-se assimilar a idéia de que, por mais que pretenda ser célere e agilizado, o processo judicial é mais lento do que as a??es em saúde, pois mais burocrático; burocracia necessária, por outro lado, para que se garantam os direitos processuais de todos os envolvidos. Caso pretendam ser instant?neas, as decis?es judiciais correm o risco de estarem tomadas de lacunas, pois quanto mais rápidas as determina??es, mais sinalizada pode estar a ausência de diálogo coletivo, intra e extrafamiliar, o acesso à trajetória de vida do sujeito em pauta, a compreens?o do tamanho e qualidade das redes de aten??o etc.______________________________________________________________________________________________ 3 PARECER SOBRE MEDIDAS DE SEGURAN?A E HOSPITAIS DE CUST?DIA E TRATAMENTO PSIQUI?TRICO SOB A PERSPECTIVA DA LEI N. 10.216/2001, MPF – PFDC. rev. e corrigida. Brasília, DF, 2011.00 c.IPC: é determinada de acordo com a legisla??o vigente. Ao mergulharmos na legisla??o brasileira, vamos encontrar algumas formas de se privar alguém de liberdade, isto é, impor-lhe o isolamento. Todas devem estar assentadas na Constitui??o Federal, particularmente, no artigo 5?, inciso LVI (“ninguém será preso sen?o em flagrante delito ou por ordem escrita e fundamentada de autoridade judiciária competente...”). Ao verificarmos se há lei brasileira que autoriza a priva??o de liberdade de alguém associada ao tratamento de natureza sanitária, encontramos apenas a legisla??o penal: trata-se da medida de seguran?a, que é, em regra, a resposta do Estado frente à prática de um crime influenciado por um suposto estado de desorganiza??o psíquica de seu autor.d.Decis?o judicial de IPC: levará em conta as condi??es de seguran?a do estabelecimento. Se é responsabilidade do juiz levar em conta a “seguran?a” do local é mais uma prova de que se trata de estabelecimento regido por controle judiciário. E isso n?o ocorre com os estabelecimentos de saúde, mas apenas com os penitenciários e socioeducativos. Nesse sentido, cumpre afirmar que a interna??o psiquiátrica compulsória é a medida de seguran?a, executável apenas no estabelecimento denominado Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico (HCTP) - do sistema de seguran?a pública ou penitenciário -, diante do cometimento de um crime e da elabora??o de laudo médico que informe ter sido o autor influenciado por sua condi??o psíquica do momento. Ainda que essa aferi??o possa n?o ser legítima na literatura atual e n?o comprovável cientificamente; ainda que a decis?o judicial de aplica??o da medida de seguran?a possa ser inconstitucional, enquanto determinada na legisla??o, a interna??o compulsória assim é definida (MPF, 20113). Portanto, a determina??o judicial de interna??o psiquiátrica em estabelecimento de saúde é ilegal. Mas essa compreens?o, contra-hegem?nica, n?o está na ordem do dia do sistema de saúde, menos ainda do sistema de justi?a. Portanto, é um entendimento técnico-legal que deve ser cotidianamente construído, informado e disseminado. Esse entendimento deve sustentar os posicionamentos dos profissionais dos servi?os de saúde e das gest?es municipais e estaduais. Cabe, portanto, a defesa incondicional de outras formas de cuidado que n?o a IPC, seja pelo promissor debate a ser provocado pelas secretarias municipais e estaduais junto ao sistema de justi?a local, seja pela atua??o das procuradorias dos municípios e estados tendo em vista o argumento da ilegalidade da ordem judicial de interna??o compulsória. Aliados nessa perspectiva, Ministério Publico Federal, alguns Ministérios Públicos Estaduais, Defensorias Públicas e membros do Poder Judiciário s?o presentes no debate e têm produzido posicionamentos críticos e necessários ao fortalecimento dos paradigmas sinalizados no início desse documento: reforma psiquiátrica e garantia universal dos direitos humanos. Com eles podemos contar, bem como com qualquer outro profissional disponível e aberto para acessar outras compreens?es contempor?neas. Sendo fundamentais institui??es na garantia da aten??o psicossocial, também importante tecermos rela??es em que se permitam constru??es o mais horizontalizadas possível. ? nesse sentido que se pode sensibilizar atores do sistema de justi?a para compreenderem que os processos saúde-doen?a-cuidado s?o complexos, sobretudo quando eventualmente contra a vontade do usuário (saúde mental). Logo, importa flexibilizar as demarca??es duras e frias que, por vezes, vêm daquele sistema sem que sejam ouvidos os principais interessados na garantia do direito à saúde, dentre eles, o usuário. Importante, ainda, fazer-se assimilar a idéia de que, por mais que pretenda ser célere e agilizado, o processo judicial é mais lento do que as a??es em saúde, pois mais burocrático; burocracia necessária, por outro lado, para que se garantam os direitos processuais de todos os envolvidos. Caso pretendam ser instant?neas, as decis?es judiciais correm o risco de estarem tomadas de lacunas, pois quanto mais rápidas as determina??es, mais sinalizada pode estar a ausência de diálogo coletivo, intra e extrafamiliar, o acesso à trajetória de vida do sujeito em pauta, a compreens?o do tamanho e qualidade das redes de aten??o etc.______________________________________________________________________________________________ 3 PARECER SOBRE MEDIDAS DE SEGURAN?A E HOSPITAIS DE CUST?DIA E TRATAMENTO PSIQUI?TRICO SOB A PERSPECTIVA DA LEI N. 10.216/2001, MPF – PFDC. rev. e corrigida. Brasília, DF, 2011.3755571061356 Imprescindível, ademais, compartilharmos que, ainda que passem por cima da defini??o de ser a interna??o compulsória apenas medida de seguran?a, nem todos os órg?os tem autoriza??o ética e disciplinar para entrar com pedido no cotidiano da vida das pessoas. Vejamos. ? muito comum a Defensoria Pública entrar com a a??o judicial, em nome dos familiares. Ent?o, cabe a pergunta: em defesa de quem? Se for em defesa do sujeito a ser internado, o/a defensor/a deve representar-lhe, logo, atendendo ao seu pedido. Se assim for, obviamente, n?o se trata de medida contra a vontade do mesmo. Se for em defesa dos familiares, n?o há possibilidade jurídica de a Defensoria Pública solicitar a priva??o de liberdade de uma pessoa em defesa/em nome de outra (familiares)4 . Em suma, n?o é ético nem adequadamente disciplinar a postura da Defensoria Pública de entrar com a??o de interna??o psiquiátrica compulsória.Vemos o qu?o inicial está o curso da reforma psiquiátrica; ainda mais na interlocu??o com o sistema de justi?a, apresentando-se lacunas ainda a serem preenchidas no processo de consolida??o das estratégias de garantia de direitos humanos, que, muito das vezes, podem ser violadoras dos mesmos ou outros direitos. Para tanto, as conversas entre sistemas (saúde e de justi?a) devem se dar cotidianamente, sob o risco de retrocedermos, pois as estruturas básicas de alinhamento conceitual e político entre as institui??es ainda est?o se firmando. E, logo, muitas devem ser as formas de manter essa interface aquecida. Isso pode significar, por exemplo, a cria??o de grupos interinstitucionais de trabalho com o fim de discutir casos mensais de pedidos de interna??o compulsória por familiares ou de iniciativa do próprio Ministério e Defensoria Públicas; canais de comunica??o mais céleres (como e-mails) para trocas de estratégias e históricos das pessoas com necessidades de cuidados mais intensivo; fóruns RAPS de discuss?o sobre estratégias de cuidado contra a vontade do sujeito (trazendo a interna??o involuntária também para o debate); fortalecimento de decis?es de alta administrativa como express?o de uma reforma psiquiátrica n?o judicializante; a??es de planejamento das atividades em saúde mental com a participa??o (o quanto possível) de atores do sistema de justi?a; dissemina??o das informa??es sobre a a??o em urgência e emergência e elabora??o de posicionamentos conjuntos entre essa Rede e a RAPS para consolida??o do cuidado imediato em liberdade e n?o judicializado etc.Textos e contextosA judicializa??o que mais nos aflige no trabalho cotidiano tem ocorrido na lógica do bin?mio sujeito servi?o, tornando-se insuficiente se enquadrada na perspectiva contempor?nea de saúde, que n?o se garante apenas pela quantidade de servi?os e cobertura existentes em determinado território, ou por meio da viola??o de direitos humanos (em nome da prote??o). Obviamente, esse vetor já é um avan?o se por meio dele prevemos a rela??o horizontal entre sujeitos envolvidos e as ofertas disponíveis no território. Essa linha horizontal é um passo fundamental, mas a aten??o psicossocial passa também por outras faces tornando as rela??es componentes n?o de uma linha vetorial, mas de um complexo polígono. ? uma geometria composta pela qualidade dos procedimentos, capacidade de negocia??o dos profissionais com os sujeitos envolvidos, condi??o salarial e empregatícia dos profissionais, continuidade da execu??o dos planos pactuados nas gest?es anteriores, participa??o dos usuários, familiares e comunitários na elabora??o e monitoramento das políticas, articula??o em rede com outros setoriais, como assistência social e habita??o etc.Proposta de estratégias para a qualifica??o das políticas de aten??o à saúde mental. Afora as possibilidades de produ??o de saúde no cotidiano, na rela??o direta com os sujeitos envolvidos, na chamada “ponta”, também aproveitamos para compartilhar estratégias de gest?o, embora n?o devam ser compreendidas apenas soba responsabilidade dos gestores da política. Associamos, assim, o cenário amplo e genérico e o cenário restrito a casos concretos.______________________________________________________________________________________________ 4 Exceto se se tratar de a??o de pens?o alimentícia ou a??o criminal privada (únicas possibilidades).00 Imprescindível, ademais, compartilharmos que, ainda que passem por cima da defini??o de ser a interna??o compulsória apenas medida de seguran?a, nem todos os órg?os tem autoriza??o ética e disciplinar para entrar com pedido no cotidiano da vida das pessoas. Vejamos. ? muito comum a Defensoria Pública entrar com a a??o judicial, em nome dos familiares. Ent?o, cabe a pergunta: em defesa de quem? Se for em defesa do sujeito a ser internado, o/a defensor/a deve representar-lhe, logo, atendendo ao seu pedido. Se assim for, obviamente, n?o se trata de medida contra a vontade do mesmo. Se for em defesa dos familiares, n?o há possibilidade jurídica de a Defensoria Pública solicitar a priva??o de liberdade de uma pessoa em defesa/em nome de outra (familiares)4 . Em suma, n?o é ético nem adequadamente disciplinar a postura da Defensoria Pública de entrar com a??o de interna??o psiquiátrica compulsória.Vemos o qu?o inicial está o curso da reforma psiquiátrica; ainda mais na interlocu??o com o sistema de justi?a, apresentando-se lacunas ainda a serem preenchidas no processo de consolida??o das estratégias de garantia de direitos humanos, que, muito das vezes, podem ser violadoras dos mesmos ou outros direitos. Para tanto, as conversas entre sistemas (saúde e de justi?a) devem se dar cotidianamente, sob o risco de retrocedermos, pois as estruturas básicas de alinhamento conceitual e político entre as institui??es ainda est?o se firmando. E, logo, muitas devem ser as formas de manter essa interface aquecida. Isso pode significar, por exemplo, a cria??o de grupos interinstitucionais de trabalho com o fim de discutir casos mensais de pedidos de interna??o compulsória por familiares ou de iniciativa do próprio Ministério e Defensoria Públicas; canais de comunica??o mais céleres (como e-mails) para trocas de estratégias e históricos das pessoas com necessidades de cuidados mais intensivo; fóruns RAPS de discuss?o sobre estratégias de cuidado contra a vontade do sujeito (trazendo a interna??o involuntária também para o debate); fortalecimento de decis?es de alta administrativa como express?o de uma reforma psiquiátrica n?o judicializante; a??es de planejamento das atividades em saúde mental com a participa??o (o quanto possível) de atores do sistema de justi?a; dissemina??o das informa??es sobre a a??o em urgência e emergência e elabora??o de posicionamentos conjuntos entre essa Rede e a RAPS para consolida??o do cuidado imediato em liberdade e n?o judicializado etc.Textos e contextosA judicializa??o que mais nos aflige no trabalho cotidiano tem ocorrido na lógica do bin?mio sujeito servi?o, tornando-se insuficiente se enquadrada na perspectiva contempor?nea de saúde, que n?o se garante apenas pela quantidade de servi?os e cobertura existentes em determinado território, ou por meio da viola??o de direitos humanos (em nome da prote??o). Obviamente, esse vetor já é um avan?o se por meio dele prevemos a rela??o horizontal entre sujeitos envolvidos e as ofertas disponíveis no território. Essa linha horizontal é um passo fundamental, mas a aten??o psicossocial passa também por outras faces tornando as rela??es componentes n?o de uma linha vetorial, mas de um complexo polígono. ? uma geometria composta pela qualidade dos procedimentos, capacidade de negocia??o dos profissionais com os sujeitos envolvidos, condi??o salarial e empregatícia dos profissionais, continuidade da execu??o dos planos pactuados nas gest?es anteriores, participa??o dos usuários, familiares e comunitários na elabora??o e monitoramento das políticas, articula??o em rede com outros setoriais, como assistência social e habita??o etc.Proposta de estratégias para a qualifica??o das políticas de aten??o à saúde mental. Afora as possibilidades de produ??o de saúde no cotidiano, na rela??o direta com os sujeitos envolvidos, na chamada “ponta”, também aproveitamos para compartilhar estratégias de gest?o, embora n?o devam ser compreendidas apenas soba responsabilidade dos gestores da política. Associamos, assim, o cenário amplo e genérico e o cenário restrito a casos concretos.______________________________________________________________________________________________ 4 Exceto se se tratar de a??o de pens?o alimentícia ou a??o criminal privada (únicas possibilidades).333375990600a.Qualifica??o das políticas de aten??o psicossocial no:i.Sistema de Saúde em geral:- Poder Executivo: co-financiamento, viabilidade administrativa e assessoramento técnico;- Poder Legislativo: fiscaliza??o dos sistemas de garantia de direitos.- Poder Judiciário: a. presta??o jurisdicional dialogal – abertura de diálogo em rede com os sujeitos coletivos e gest?o de políticas de saúde; - Ministério Público e Defensoria Pública: Incidência extra-judicial (político-jurídica) nas gest?es públicas.ii.Sistema Prisional e Sistema Socioeducativo: amplia??o da interlocu??o e das a??es de matriciamento com a aten??o básica e aten??o especializada;iii.Sistema Prisional/HCTP: amplia??o da interlocu??o por meio da Secretaria de Estado da Saúde. Papel SES: consolidar e harmonizar as propostas dos Grupos Condutores Estaduais RAPS e PNAISP. Amplia??o do debate acerca da adequa??o das diretrizes nacionais no sistema prisional, tendo em vista a discuss?o sobre capacidade civil x periculosidade x autonomia x interna??o psiquiátrica compulsória.iv.Estratégias restaurativas: círculos restaurativos instauradores de direitos.v.Sistema Socioeducativo: amplia??o da interlocu??o por meio da Secretaria de Estado da Saúde. Papel SES: aprimorar os consórcios das regi?es de aten??o à saúde, e consolidar e harmonizar as propostas do ?mbito da funda??o socioeducativa e do grupo condutor estadual da RAPS/PNAISARI.? essencial, assim, que superemos os dois modelos oposicionistas apresentados durante o texto, rumo a processos criativos de desjudicializa??o da saúde e de judicializa??o dialogada da saúde.00a.Qualifica??o das políticas de aten??o psicossocial no:i.Sistema de Saúde em geral:- Poder Executivo: co-financiamento, viabilidade administrativa e assessoramento técnico;- Poder Legislativo: fiscaliza??o dos sistemas de garantia de direitos.- Poder Judiciário: a. presta??o jurisdicional dialogal – abertura de diálogo em rede com os sujeitos coletivos e gest?o de políticas de saúde; - Ministério Público e Defensoria Pública: Incidência extra-judicial (político-jurídica) nas gest?es públicas.ii.Sistema Prisional e Sistema Socioeducativo: amplia??o da interlocu??o e das a??es de matriciamento com a aten??o básica e aten??o especializada;iii.Sistema Prisional/HCTP: amplia??o da interlocu??o por meio da Secretaria de Estado da Saúde. Papel SES: consolidar e harmonizar as propostas dos Grupos Condutores Estaduais RAPS e PNAISP. Amplia??o do debate acerca da adequa??o das diretrizes nacionais no sistema prisional, tendo em vista a discuss?o sobre capacidade civil x periculosidade x autonomia x interna??o psiquiátrica compulsória.iv.Estratégias restaurativas: círculos restaurativos instauradores de direitos.v.Sistema Socioeducativo: amplia??o da interlocu??o por meio da Secretaria de Estado da Saúde. Papel SES: aprimorar os consórcios das regi?es de aten??o à saúde, e consolidar e harmonizar as propostas do ?mbito da funda??o socioeducativa e do grupo condutor estadual da RAPS/PNAISARI.? essencial, assim, que superemos os dois modelos oposicionistas apresentados durante o texto, rumo a processos criativos de desjudicializa??o da saúde e de judicializa??o dialogada da saúde.REFERENCIAS BIBLIGR?FICAS3714751362075BRASIL. Lei n? 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disp?e sobre as condi??es para a promo??o, prote??o e recupera??o da saúde, a organiza??o e o funcionamento dos servi?os correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da Uni?o 1990; 20 set.BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n? 10.216, de 6 de abril de 2001. Disp?e sobre a prote??o e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da Uni?o 2001; 09 abr.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n? 2391/GM, de 26 de dezembro de 2002. Regulamenta o controle das interna??es psiquiátricas involuntárias (IPI) e voluntárias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notifica??o da Comunica??o das IPI e IPV ao Ministério Público pelos estabelecimentos de saúde, integrantes ou n?o do SUS. Diário Oficial da Uni?o 2002; 27 dez.BRASIL. Secretaria de Aten??o à Saúde, Ministério da Saúde. 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Carta dos direitos dos usuários da saúde / Ministério da Saúde. – 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2007BRASIL. Portaria n? 1.190, de 4 de junho de 2009. Institui o Plano Emergencial de Amplia??o do Acesso ao Tratamento e Preven??o em ?lcool e outras Drogas no Sistema ?nico de Saúde - SUS (PEAD 2009-2010) e define suas diretrizes gerais, a??es e metas. Diário Oficial da Uni?o 2009; 01 fev.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten??o à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humaniza??o. Acolhimento nas práticas de produ??o de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. BRASIL. Portaria n? 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Aten??o Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no ?mbito do Sistema ?nico de saúde (SUS). Diário Oficial da Uni?o 2013; 21 mai.BRASIL. Decreto n? 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organiza??o do Sistema ?nico de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articula??o interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da Uni?o 2011; 29 jun.BRASIL. Portaria n? 130, de 26 de janeiro de 2012. Redefine o Centro de Aten??o Psicossocial de ?lcool e outras Drogas 24 h (CAPS AD III) e os respectivos incentivos financeiros. Diário Oficial da Uni?o 2013; 21 mai.BRASIL. Portaria n? 148, de 31 de janeiro de 2012. Define as normas de funcionamento e habilita??o do Servi?o Hospitalar de Referência para aten??o a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Aten??o Psicossocial, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio. Diário Oficial da Uni?o 2012; 05 jun.00BRASIL. Lei n? 8.080, de 19 de setembro de 1990. Disp?e sobre as condi??es para a promo??o, prote??o e recupera??o da saúde, a organiza??o e o funcionamento dos servi?os correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da Uni?o 1990; 20 set.BRASIL. Ministério da Saúde. Lei n? 10.216, de 6 de abril de 2001. Disp?e sobre a prote??o e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da Uni?o 2001; 09 abr.BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n? 2391/GM, de 26 de dezembro de 2002. Regulamenta o controle das interna??es psiquiátricas involuntárias (IPI) e voluntárias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notifica??o da Comunica??o das IPI e IPV ao Ministério Público pelos estabelecimentos de saúde, integrantes ou n?o do SUS. Diário Oficial da Uni?o 2002; 27 dez.BRASIL. Secretaria de Aten??o à Saúde, Ministério da Saúde. 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Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organiza??o do Sistema ?nico de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articula??o interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial da Uni?o 2011; 29 jun.BRASIL. Portaria n? 130, de 26 de janeiro de 2012. Redefine o Centro de Aten??o Psicossocial de ?lcool e outras Drogas 24 h (CAPS AD III) e os respectivos incentivos financeiros. Diário Oficial da Uni?o 2013; 21 mai.BRASIL. Portaria n? 148, de 31 de janeiro de 2012. Define as normas de funcionamento e habilita??o do Servi?o Hospitalar de Referência para aten??o a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de saúde decorrentes do uso de álcool, crack e outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Aten??o Psicossocial, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio. Diário Oficial da Uni?o 2012; 05 jun.5429251228724BRASIL. Portaria n? 854, de 22 de agosto de 2012. Altera na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, ?rteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema ?nico de Saúde os seguintes atributos dos procedimentos de Centros de Aten??o Psicossocial (CAPS). Diário Oficial da Uni?o 2012; 24 ago.BRASIL. Portaria n? 856, de 22 de agosto de 2012. Altera na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, ?rteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema ?nico de Saúde os seguintes atributos dos procedimentos de Unidades de Aten??o em Regime Residencial, como as Unidades de Acolhimento (UA). Diário Oficial da Uni?o 2012; 24 ago.BRASIL. Portaria n? 857, de 22 de agosto de 2012. Altera na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, ?rteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema ?nico de Saúde os seguintes atributos dos procedimentos de Servi?os Residenciais Terapêuticos (SRT). Diário Oficial da Uni?o 2012; 24 ago.BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Aten??o à Saúde. Departamento de Aten??o Básica. 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Caderno Informativo / Secretaria de Assistência á Saúde, Conselho Nacional de Saúde – 1. ed. – Ministério da Saúde - Brasília, 2010.344557914399Conven??o sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência: Protocolo Facultativo à Conven??o sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência: Decreto Legislativo n? 186, de 09 de julho de 2008: Decreto n? 6.949, de 25 de agosto de 2009. – 4 ed., rev. e atua. – Brasília: Secretaria de Direitos Humanos, Secretaria Nacional de Promo??o dos Direitos da Pessoa com Deficiência, 2011.Curso de ?lcool e Outras Drogas: Da coer??o à coes?o. Módulo Drogas e Sociedade e Recursos e Estratégias do Cuidado. [Recurso eletr?nico] / Universidade Federal de Santa Catarina; Walter Ferreira de Oliveira; Henrique Carneiro [orgs.]. - Florianópolis: Departamento de Saúde Pública/UFSC, 2014.Escritório das Na??es Unidas Sobre Drogas e Crime (UNODC). Da coer??o à coes?o: Tratamento da dependência de drogas por meio de cuidados em saúde e n?o da puni??o. 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