SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICIÓN Y ENDOCRINOLOGÍA …
CURSO INTERNACIONAL INTENSIVO
AVANCES RECIENTES EN GENOMICA DE LAS ENFERMEDADES CARDIOMETABOLICAS RELACIONADAS CON LA NUTRICION
17 Y 18 DE AGOSTO DE 2017 EN LA CD DE MEXICO:
PRE-REGISTRO:
NOMBRE: ______________________________________________
APELLIDO PATERNO: __________________________________
APELLIDO MATERNO: __________________________________
PROFESION: ____________________________________________
DIRECCION DE TRABAJO: ________________________________________________________________
CIUDAD___________________ ESTADO: __________________ PAIS: _____________________________
TEL. DE OFICINA: _________________________ TEL. CELULAR: _______________________________
EMAIL: ___________________________________
***Favor de escribir tu nombre y profesión exactamente como deseas que aparezca en tu diploma:
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AUTORIZACION DE TARJETA DE CREDITO. COSTOS DE INSCRIPCION Registro: $2,000.00 M.N.
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Favor de escribir su nombre como aparece en su tarjeta de crédito
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Favor de escribir la dirección donde se recibe el estado de cuenta de dicha tarjeta incluyendo Ciudad, Estado y País
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Tipo de Tarjeta (Visa o MasterCard) y Numero de Tarjeta (Account #)
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Vence (Expiration date) 3-Digit Security Code
Nombre _________________________________________________________
Firma ___________________________________________________________
Fecha ___________________________________________________________
Términos y Condiciones – Terms and Conditions
- Entiendo que debo proveer toda la información requerida en este recibo y certifico que dicha información es verdadera. También autorizo a los responsables del Curso a verificar esta información.
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