ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
Apresentação para Exame Médico-Pericial
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|O preenchimento completo e correto desta apresentação agilizará o atendimento. |
|As informações são de inteira responsabilidade do órgão emitente. |
|NOME DO ÓRGÃO EMITENTE |
|UNI|NOME DA UNIDADE |
|DAD| |
|E | |
| |ENDEREÇO(Rua, Av., etc.) |
| | |
| |NÚMERO |COMPLEMENTO(Ap., Bl., etc.) |BAIRRO |
| |MUNICÍPIO |CEP |Telefone |
Nomeado/Admitido
|ide|NOME |CPF |
|nti| | |
|fic| | |
|açã| | |
|o | | |
| |NOME DE SOLTEIRA (Se diferente do nome atual) |MATRÍCULAS ANTERIORES E ATUAIS NO |
| | |ESTADO |
| | | |
| | | |
| | | |
| |DATA NASCIMENTO |IDENTIDADE Nº |ÓRGÃO EMISSOR |UF | |
| |SEXO |ESTADO CIVIL | |
| |M F | | |
|Fil|NOME DO PAI |
|iaç| |
|ão | |
| |NOME DA MÃE |
| | |
|RES|ENDEREÇO(Rua, Av., etc.) |
|IDÊ| |
|NCI| |
|A | |
| |NÚMERO |COMPLEMENTO(Ap., Bl., etc.) |BAIRRO |
| |MUNICÍPIO |CEP |Telefone |
|ING|FORMA DE INGRESSO |
|RES|Concurso Cargo em Comissão Contrato Temporário Outros Contratos de Trabalho |
|SO | |
| |PUBLICAÇÃO DA NOMEAÇÃO/ADMISSÃO |Enquadramento Especial |
| |Nº BOLETIM D.O.E.: DATA DE PUBLICAÇÃO: |Lei 10.364/95 Lei 10.228/94 |
| |REGIME JURÍDICO |REGIME PREVIDENCIÁRIO |
| |Estatutário Celetista |IPERGS INSS |
| | CARGO/FUNÇÃO |TEMPO DE SERVIÇO NO ESTADO |
| |USO EXCLUSIVO | Regência de Classe |
| |MAGISTÉRIO |Regência de Classe – Educação Especial para portadores de Necessidades Especiais |
| | |Tipo: |
| | |NÍVEL DE ENSINO |
| | |Ensino Fundamental Séries Iniciais Ensino Fundamental Séries Finais Ensino Médio |
| | |DISCIPLINA |
Declaração de Funções (Preencher no caso de inexistência de descrição de funções/atividades pertinentes ao cargo publicadas em lei)
|Descrever, detalhadamente, as funções e atividades a serem exercidas pelo nomeado/admitido. |
| |
ATENÇÃO: É obrigatório o agendamento do Exame Médico-Pericial no prazo de 24 horas úteis da emissão desta Apresentação.
|Declaro estar de acordo com as informações aqui relacionadas. |DATA: |
| | |
| | |
| |CARIMBO DO ÓRGÃO E ASSINATURA DA AUTORIDADE LEGAL |
| |CARGO: |
| |Matricula: |
|ASSINATURA DO NOMEADO/ADMITIDO | |
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1 FOTO
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Ingresso
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