แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด โรงพยาบาลแพร่



แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด โรงพยาบาลน้ำโสม

|การวินิจฉัยโรค……………………………………………….……… |การผ่าตัด………………………………….……………………………. |

|ผลการตรวจเลือด HIV ( ไม่ได้ตรวจ ( ตรวจแล้ว ดูผลใน OPD card |

|ประวัติการเจ็บป่วย / การผ่าตัดในอดีต……………………………………………………………………………......................................................... |

|……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….….. |

|การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด |การตรวจสอบความถูกต้องผู้ป่วยผ่าตัด |การพยาบาลผู้ป่วย |

|(หอผู้ป่วยและห้องรอผ่าตัด) | |หลังผ่าตัด |

| |Sign in | |

| |ก่อนเริ่มให้ยาระงับความรู้สึก (sign in ) | |

| |ตรวจสอบดังนี้ | |

| |1.สอบถามผู้ป่วยโดยไม่ใช้คำถามนำผู้ป่วย | |

| |ให้การยืนยัน ดังต่อไปนี้ | |

| |1.1 ชื่อ-นามสกุล ถูกต้อง ( ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |1.2 ชนิดการผ่าตัด ถูกต้อง ( ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |1.3 ตำแหน่งผ่าตัด ถูกต้อง (ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |1.4 แพทย์ผู้ผ่าตัด ถูกต้อง (ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |1.5 ใบยินยอมผ่าตัด ถูกต้อง ( ใช่ (ไม่ใช่ | |

| |2. การทำ Mark site ( ใช่ | |

| |(ไม่ใช่ | |

| |หมายเหตุ | |

| |...................................................| |

| |................. | |

| |ผู้ตรวจสอบ……………………ตำแหน่ง……….… | |

| |ว.ด.ป…………………..…เวลา..…...................น. | |

| |Time out | |

| |ก่อนลงมีด (time out) กระทำสิ่งต่อไปนี้ | |

| |ศัลยแพทย์ วิสัญญี และพยาบาล มีการกล่าวยืนยันดังนี้ | |

| |1.ชื่อ-สกุลผู้ป่วย ( ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |2.ตำแหน่งผ่าตัด ( ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |3.ชนิดการทำผ่าตัด ( ใช่ ( ไม่ใช่ | |

| |4.ครรภ์ที่…….. ( ทำหมัน ( ไม่ทำหมัน | |

| |หมายเหตุ………………………………….…..… | |

| |…………………………………………………… | |

| |แพทย์………………………………………….… | |

| |วิสัญญีพยาบาล……………….…………..……. | |

| |พยาบาลช่วยรอบนอก………....……ตำแหน่ง…..ว.ด.ป………………….……เวล| |

| |า………..…….น. | |

| |หอผู้ป่วย |ห้องรอผ่าตัด | |1.การบาดเจ็บจากการผูกมัดจัดท่า |

| | | | |( มี ( ไม่มี |

| | | | |2.การบาดเจ็บจากจี้ไฟฟ้า |

| | | | |( มี ( ไม่มี |

| | | | |3.ลักษณะบาดแผล |

| | | | |( ปกติ ( ผิดปกติ |

| | | | |4. สายระบาย |

| | | | |( ปกติ ( ไม่ปกติ |

| | | | |สรุปปัญหาผู้ป่วยและการพยาบาลในระยะหลังผ่าตั|

| | | | |ด |

| | | | |…………………………… |

| | | | |……………………………. |

| | | | |…………………………… |

| | | | |…………………………… |

| | | | |…………………………… |

| | | | |…………………………… |

| | | | |…………………………… |

| | | | |…………………………… |

| | | | |………………………………………………………… |

| | | | |………………………………………………………… |

| | | | |พยาบาลเยี่ยมไข้..................... |

| | | | |ตำแหน่ง…………………… |

| | | | |ว.ด.ป...............เวลา...........|

| | | | |น. |

| | | | | |

| |ปฏิบัติ |ชื่อผู้ปฏิบัติ |มี |ไม่มี | | |

|1 ชื่อ-สกุลผู้ป่วย ป้ายข้อมือ | | | | | | |

|2.การเซ็นใบยินยอมผ่าตัด | | | | | | |

|3.ความสะอาดของร่างกาย/เล็บ/ผม | | | | | | |

|4.การสวนอุจจาระ/ถ่ายอุจจาระเอง | | | | | | |

|5.การถอดของมีค่า เครื่องประดับ ชุดชั้นใน ฟันปลอม | | | | | | |

|6.การงดน้ำและอาหาร 8 ชั่วโมง | | | | | | |

|7.การทำ Mark site | | | | | | |

|8.การตรวจชันสูตร Routine | | | | | | |

|9.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ | | | | | | |

|10.การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัด | | | | | | |

|11.สิ่งของที่เตรียมมากับผู้ป่วย | | | | | | |

|11.1 ฟิลม์เอ็กซเรย์ ( Chest(KUB | | | | | | |

|(อื่นๆ ……….......................... | | | | | | |

|รวมจำนวน............ซอง............แผ่น | | | | | | |

|11.2 ของใช้ ยา เวชภัณฑ์…………… | | | | | | |

|……………………………………… | | | | | | |

|12.V/S ก่อนเข้า OR | | | | | | |

|BP… ….……...P….…...…R………. | | | | | | |

|Hct………..……plt…………..…… | | | | | | |

|สรุปปัญหาผู้ป่วยก่อนผ่าตัด……………………………………………………………………………………….… | |

|………………………………………………………………………………………………………………………. | |

|……………………………………………………………………………………………………………….............. | |

|……………………………………………………………………........................................................................................................| |

|..................................................................................................................................| |

|.............................. | |

|พยาบาลหอผู้ป่วย………………………ตำแหน่ง……................... ว.ด.ป...........................เวลา.....................น.... | |

|พยาบาลเยี่ยมไข้………………….…… ตำแหน่ง………..………ว.ด.ป...........................เวลา......................น. | |

|พยาบาลห้องรอผ่าตัด………...................ตำแหน่ง..………………ว.ด.ป............................เวลา.....................น.. | |

แบบบันทึกการพยาบาลผู้ป่วยผ่าตัด โรงพยาบาลน้ำโสม

|ผู้ช่วยผ่าตัด (Assistant) |พยาบาลส่งเครื่องมือ (Scrub nurse) | พยาบาลช่วยรอบนอก (circulating nurse) |

|แพทย์ |1.................................................|1.....................................................|

|1.............................2...................... |..... |......... |

|พยาบาล 1.............................2…..................|2.................................................|2.....................................................|

| |..... |......... |

|Clinical diagnosis |Post-operative diagnosis |Operative procedure |

|………………………………………………………………………………………………………… |………………………………………….. |……………………………………………………………………………………………… |

|……….…………………………………………… |…………..…………………………………………………………………………… |……………………………………………… |

|เวลาผ่าตัด |เริ่มเวลา ....................................น. สิ้นสุดเวลา .................................น. |

| |รวมเวลา.............ชั่วโมง.............นาที |

|การจัดท่า |( Supine ( Prone ( Jacknife ( Rt/Lt Lateral ( Lithotomy ( Other……… |

|การผูกรัด |( ไม่มี ( มี บริเวณ ( แขน 2 ข้าง ( ขา 2 ข้าง ( ต้นขา ( อื่นๆ.......................... |

|การรัดห้ามเลือด |( ไม่ใช้ ( Tourniquet ความดัน ............mm/Hg ตำแหน่ง ............................................. |

| |เริ่มเวลา ................น. สิ้นสุดเวลา................น. รวมเวลา......ชั่วโมง........นาที |

|ตำแหน่งวางสื่อไฟฟ้า |( ไม่ใช้ ( ต้นขา ขวา ซ้าย ( น่อง ขวา ซ้าย ( ต้นแขน ขวา ซ้าย ( ตะโพก ขวา ซ้าย อื่นๆ................ |

| |เครื่องมือ ,ของมีคม เข็มติด suture.........เข็มอบ.........มีด........ ( ครบ ( ไม่ครบ ผู้นับ |

|Sign out |Swab ………..…………….ผืน ( ครบ ( ไม่ครบ ( ไม่ได้ใช้ scrub n…………..….. |

| |Roll Gauze ……..………...ผืน ( ครบ ( ไม่ครบ ( ไม่ได้ใช้ cir. n. …………….. |

| |Gauze …………..………...ผืน ( ครบ ( ไม่ครบ ( ไม่ได้ใช้ assist. n……………... |

| |อื่นๆ............................................... ( ครบ ( ไม่ครบ |

| |กรณีไม่ครบ ดำเนินการ X-Ray ( ทำ ( ไม่ทำ หมายเหตุ.......................................................................... |

|การนับเครื่องมือ | |

|ของมีคม ผ้าซับโลหิต | |

|การใส่ท่อระบาย |( ไม่มี ( มี คือ.......................................................ตำแหน่งที่ใส่................................ ( เปิด clamp ( ปิด |

| |clamp |

|การ Pack |( ไม่มี ( มี |

| |คือ....................................................................................ตำแหน่งที่ใส่.....................................|

| |............. |

|การส่งตรวจ |( ไม่มี ( มี คือ ……………………………………………( ติดชื่อ-สกุล ถูกต้อง ผู้ตรวจสอบ..................... |

|ประเภทแผล |( Clean ( Clean contaminate ( Contaminate ( Dirty |

|การเย็บ SKIN |( Nylon,Silk (ตัดไหม) ( Stapler (Clip) ( Subcutaneous (ไม่ตัดไหม) ( Delay suture ( Tension suture |

|ของใช้ |( Chart ( Film X- Ray จำนวน ………….ซอง..................แผ่น ( อื่น ๆ ................................................... |

|x-ray หลังผ่าตัด |( ไม่ทำ ( ทำ………………………………………………………………………………… |

|สรุปปัญหาผู้ป่วยและการพยาบาลในระยะผ่าตัด…………………………………………….......................................................................................... |

|....................................................................................................................................................................|

|..................................................................... |

|…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. |

|....................................................................................................................................................................|

|...................................................................... |

|………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |

|....................................................................................................................................................................|

|....................................................................................................................................................................|

|....................................................................................................................................................................|

|................................................................................................................................................ |

|ผู้บันทึก……........................ ตำแหน่ง…………..……...ว.ด.ป........................เวลา........................น. |

[pic]

-----------------------

ชื่อ – สกุลผู้ป่วย...............................

อายุ.................WARD…………..….

HN………….……..AN………..……

แพทย์…........................................................

แพทย์เจ้าของไข้.........................................ไข้……………..……........................................

• Scheduled Add on

• Emergency

ชื่อ – สกุลผู้ป่วย.................................

อายุ.................WARD……………….

HN……………..…..AN……..….……

แพทย์…........................................................

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download