Canada / Poland Agreement

Canada / Poland Agreement

Applying for a Polish retirement pension

Here is some important information you need to consider when completing your application.

Please ensure you sign the application. If you are signing with a mark, (for example: "X") the signature of a witness is required.

Your application must be supported by documentation. Please submit the documents requested. Failure to complete the application and provide the requested documentation may result in delays in processing your application.

Where original documents are specifically requested, originals must be submitted with your application. You should keep a certified true copy of any originals you send us for your records. Some countries require original documentation which will not be returned to you.

You may submit the original or a photocopy that is certified as true for any of the documents where originals are not required. It is better to send certified copies of documents rather than originals. If you choose to send original documents, send them by registered mail. We will return the original documents to you. We can only accept a photocopy of an original document if it is legible and if it is a certified true copy of the original. Our staff at any Service Canada centre will photocopy your documents and certify them free of charge. If you cannot visit a Service Canada Centre, you can ask one of the following people to certify your photocopy:

Accountant; Chief of First Nations Band; Commissioner for Oaths; Employee of a Service Canada Centre acting in an official capacity; Funeral Director; Justice of the Peace; Lawyer, Magistrate, Notary; Manager of Financial Institution; Medical and Health Practitioners: Chiropractor, Dentist, Doctor, Naturopathic Doctor, Nurse Practitioner, Ophthalmologist, Optometrist, Pharmacist, Psychologist, Registered Nurse; Member of Parliament or their staff; Member of Provincial Legislature or their staff; Minister of Religion; Municipal Clerk; Official of a federal government department or provincial government department, or one of its agencies; Official of an Embassy, Consulate or High Commission; Officials of a country with which Canada has a reciprocal Social Security Agreement; Police Officer; Professional Engineer; Social Worker; Teacher, University Professor.

People who certify photocopies must compare the original document to the photocopy, state their official position or title, sign and print their name, give their telephone number and indicate the date they certified the document.

They must also write the following statement on the photocopy: This photocopy is a true copy of the original document which has not been altered in any way.

If a document has information on both sides, both sides must be copied and certified. You cannot certify photocopies of your own documents, and you cannot ask a relative to do it for you.

Return your completed application, forms and supporting documents to:

International Operations Service Canada P.O. Box 2710 Station Main Edmonton, AB T5J 2G4 CANADA

Version (2019-12-12)

Disclaimer:

This application form has been developed by external sources in cooperation with Employment and Social Development Canada. The content and language contained in the form respond to the legislative needs of those external sources.

UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOLECZNYM MIDZY RZECZPOSPOLIT POLSK A KANAD AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY BETWEEN THE REPUBLIC OF POLAND AND CANADA

CAN-PL 1

O POLSK EMERYTUR

FOR POLISH RETIREMENT PENSION

WNIOSEK APPLICATION

O POLSK RENT Z TYTULU NIEZDOLNOCI DO PRACY

FOR POLISH INABILITY TO WORK PENSION

Formularz w pkt od 1 do 7 wypelnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisujc tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczajc krzyykiem odpowiedni kratk. Formularz w pkt 8 wypelnia instytucja kanadyjska.

Applicants must complete Sections 1 to 7 of the form in block letters using the dotted lines and placing a cross in boxes. The Canadian competent institution completes section 8 of this form.

1. Informacje dotyczce osoby ubezpieczonej/ Information concerning the insured person

1.1 Nazwisko/ Family name .......................................................................................................................................

1.2 Nazwisko rodowe/ Family name at birth .................................................................................................................

1.3 Inne uywane nazwiska/ Other family names used ...................................................................................................

1.4 Imiona/ Given names ...........................................................................................................................................

1.5 Data urodzenia/ Date of birth (1) Miejsce urodzenia/ Place of birth ...........................................

1.6 Imi ojca/ Father's given name .................... ...................... Imi matki/ Mother's given name ........................................

1.7 Ple/ Sex

mczyzna/ male

kobieta/ female

1.8 Stan cywilny/ Etat civil

wolny/a

single

w separacji

separated

onaty/zamna

married

wdowiec/ wdowa

widowed

rozwiedziony/a

divorced

1.9 Adres zamieszkania w Kanadzie/ Current address in Canada ......................................................................................

........................................................................................................................................................................

1.10 Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Last home address in Poland ..............................................................................

........................................................................................................................................................................ 1.11 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Polish Identification Number (2) ...............................................................................

1.12 Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Canadian Social Insurance Number ......................................................................................

1.13

Zglaszalem/am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emerytur ? rent z tytulu niezdolnoci do pracy

I already filed an application for a retirement pension or in respect of my inability to work with an insurance institution in Poland

tak/ yes

nie/ no

Jeli tak, poda/ If yes, please indicate:

nazw instytucji/ name of the institution .....................................................................................................................

adres instytucji/ address of the institution .................................................................................................................

1.14

numer sprawy/ file number .........................................................................................................................................

Ubiegam si o rent z tytulu niezdolnoci do pracy spowodowanej/ I apply for a pension for my inability to work due to:

- wypadkiem przy pracy lub chorob zawodow/ an accident at work or an occupational disease

tak (3)/ yes (3)

nie/ no

1.15

- wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy/ accident on the way to or from work

tak (4)/ yes (4)

nie/ no

Ubiegam si o rent rolnicz z tytulu niezdolnoci do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy rolniczej lub rolnicz chorob

zawodow/ I am applying for an agricultural pension since my inability to work was caused by an accident at work in agricultural

functions or caused by an agricultural occupational disease

tak (5)/ yes (5)

nie/ no

w zwizku z wypadkiem przy pracy rolniczej w dniu in connection with an accident at work on agricultural functions

(1)

Prawo do jednorazowego odszkodowania jest/ bylo rozpatrywane przez jednostk KRUS w .............................................. Right to a single compensation is /was considered by the Agricultural Social Insurance Fund in

CAN-PL 1

2. Informacje dotyczce przebiegu ubezpieczenia/ Information concerning the insurance periods

W okresie/ During which periods

od/ From

(rok?miesic?dzie) (Year-Month-Day)

do/ To

(rok?miesic?dzie) (Year-Month-Day)

Poda kolejno, co Pan/ i robil/ a od ukoczenia 15 lat ycia:

studia, praca najemna, praca na wlasny rachunek, sluba wojskowa,

pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (6)

Please indicate in chronological order information on your career from age 15:

studies, work and self-employment, military service, inactivity, parental leave (6)

Dokladnie okreli rodzaj

wykonywanego zawodu lub pracy

Pastwo wykonywanej

pracy

Wymieni dolczone dowody (7)

Please specify the nature of your profession or activity

Country where Please list the the profession or documents activity occurred attached (7)

2

CAN-PL 1

3. Ustalenie podstawy wymiaru emerytury?renty (8) (9)/ Determination of the retirement pension (8) (9)

3.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury?renty prosz przyj/ To determine the base of your retirement pension, please choose:

przecitn podstaw wymiaru skladki na ubezpieczenie spoleczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

na podstawie przepis?w prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzajcych bezporednio rok zgloszenia wniosku, tj. od ................................. do .....................................

the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law within 10 consecutive calendar years chosen from the past 20 calendar years immediately preceding the year of notification of the proposal from ................................. to .................................

przecitn podstaw wymiaru skladki na ubezpieczenie spoleczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

na podstawie przepis?w prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadajcych przed rokiem zgloszenia wniosku, wybranych z calego okresu podlegania ubezpieczeniu/

the average basis of the contribution made to the social insurance, pension or inability to work scheme under the Polish law chosen from 20 calendar years immediately preceding the year of filing the application and selected through all of your insurance periods

przecitn podstaw wymiaru skladki na ubezpieczenie spoleczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe

na podstawie przepis?w prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzajcych bezporednio rok, w kt?rym rozpoczlem/lam ubezpieczenie za granic po raz pierwszy, poniewa w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzajcych bezporednio rok zgloszenia wniosku nie bylem/am ubezpieczona w Polsce/

the average basis of the contributions made to the social insurance, pension or inability to work scheme under Polish law within 10 consecutive calendar years preceding the year I first registered to social insurance abroad, because during the period of 20 calendar years immediately preceding the year of filing the application, I have not contributed to any social insurance scheme in Poland

podstaw wymiaru skladki na podstawie przepis?w prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu,

tj. od .............................. do ..............................

the average basis of the contribution base as required by Polish law during the period of insurance from .................................. to .................................

podstaw wymiaru wczeniej pobieranej emerytury lub renty z tytulu niezdolnoci do pracy

the average basis of benefits previously collected from the social insurance, pension or inability to work scheme

podstaw wymiaru emerytury przyjtej do ustalenia wiadczenia przedemerytalnego/

the average basis of the pension base established at the time of the approval of a pre-retirement benefit

Jeeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury?renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedloonych dokument?w ? w wariancie najkorzystniejszym./ If you do not mark the appropriate boxes, the base-retirement pension will be determined by the ZUS on the basis of the submitted documents and at the most advantageous option for the applicant.

4. Owiadczenie wnioskodawcy/ Declaration of the applicant

Owiadczam, e/ I declare that:

4.1 Nadal wykonuj dzialalno zawodow/ I am still performing a professional activity

tak/ yes

nie/ no

Data, od kt?rej ustala lub ustanie dzialalno zawodowa Current date or date of termination of the occupation

(1)

Miesiczna wysoko przychodu z tytulu wykonywanej dzialalnoci zawodowej ........................................................... Please indicate the monthly income of this occupation or professional activity

4.2 Pobieram/ I am currently receiving

wynagrodzenie za czas niezdolnoci do pracy, zasilek chorobowy z ubezpieczenia spolecznego lub wiadczenie

rehabilitacyjne (10)

tak/ yes

nie/ no

the payment of wages for a disease or a disease or rehabilitation benefit from a social insurance scheme (10)

Data zaprzestania pobierania tych wiadcze Date of cessation of collection of these benefits

(1)

3

CAN-PL 1

4.3 Pobieram polsk emerytur?rent I am currently receiving a Polish retirement pension

tak/ yes

nie/ no

Jeli tak, poda/ If yes, please indicate:

nazw instytucji wyplacajcej wiadczenie/ name of the institution ..................................................................................

adres instytucji/ address of the institution ...............................................................................................................

numer wiadczenia/ pension number or file number ....................................................................................................

4.4

Jestem/ I am

Nie jestem/ I am not

czlonkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE) (11) / a member of the open pension fund (OFE) (11)

4.5 Wnosz o przekazanie rodk?w zgromadzonych na rachunku w OFE ? za porednictwem ZUS ? na dochody budetu

pastwa (12)/ I would like to transfer funds accumulated in my account at OFE; via ZUS; in the State Budget (12)

tak/ yes

nie/ no

4.6 Zglaszalem/am wniosek o ustalenie kapitalu pocztkowego (11) I filed an application to set my initial capital (11)

tak/ yes

nie/ no

Jeli tak, naley poda oddzial ZUS ...................................................................................................................... If yes, please indicate with which ZUS unit

4.7

Jestem/ I am

Nie jestem/ I am not

wlacicielem, wsp?lwlacicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ............................... ha poloonego w Polsce, w Kanadzie lub w innym pastwie (13) (14) owner, co-owner or holder of a farm of ......................... hectares located in Poland, in Canada or in any country (13) (14)

5. Informacje dotyczce malonki/ a osoby ubezpieczonej (13)/ Information concerning the spouse of the insured (13)

5.1 Nazwisko/ Family name ....................................................................................................................................... 5.2 Imiona/ Given names ........................................................................................................................................

5.3 Data urodzenia/ Date of birth (1) Miejsce urodzenia/ Place of birth .....................................

5.4 Malonka/ malonek Spouse

jest/ is

nie jest/ is not

wlacicielem, wsp?lwlacicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni .................................... ha poloonego w Polsce, w Kanadzie lub w innym pastwie (14) owner, co-owner or holder of a farm of .............................. hectares located in Poland, in Canada or in any country (14)

5.5 Malonka/ malonek Spouse

ma/ his

nie ma/ his not

ustalonego prawa do emerytury?renty/ receiving a retirement pension

Jeli tak, poda/ If yes, please indicate:

nazw instytucji wyplacajcej wiadczenie/ name of the institution .................................................................................

numer wiadczenia/ pension number .....................................................................................................................

5.6 Malonka/ malonek Spouse

podlega/ is subject to

nie podlega/ is not subject to

obowizkowemu ubezpieczeniu spolecznemu rolnik?w/ compulsory social security scheme for farmers

4

CAN-PL 1

6. Identyfikacja bankowa/ Bank information

6.1 Nalenoci z tytulu przyslugujcej emerytury?renty prosz przekazywa na rachunek bankowy/ Please pay the amounts due for my retirement in this bank account:

6.2 Pelna nazwa banku/ Full name of the bank ...............................................................................................................

6.3 Pelny adres banku/ Full address of the bank ............................................................................................................

........................................................................................................................................................................

6.4 Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Bank identification code (BIC/SWIFT) ................................................................

6.5 Numer rachunku bankowego (15)/ Bank account number (15) ........................................................................................

6.6 Owiadczam, e I declare that

jestem

I am

nie jestem

I am not

wlacicielem lub wsp?lwlacicielem ww. rachunku bankowego owner or co-owner of above-mentioned bank account

Do wniosku dolczam ...................... dowod?w

I am including with this application

documents

7. wiadomy/a odpowiedzialnoci karnej za skladanie nieprawdziwych zezna owiadczam, e wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostaly zgodnie z prawd, co potwierdzam wlasnorcznym podpisem/ I am aware of the criminal liability for making false statements and I can certify that all the information contained in this application form is true.

Data ............................................. Date

Podpis wnioskodawcy ........................................................... Signature of the applicant

8. WYPELNIA INSTYTUCJA KANADYJSKA/ TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA

8.1 Potwierdzamy, e dane osobowe zawarte w tym formularzu s zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedloonych przez wnioskodawc/ We confirm that the personal information contained in this form is consistent with the data contained in the original documentation submitted by the applicant.

8.2 Data zloenia wniosku Date of claim

(1)

8.3 Piecztka Stamp

8.4 Data ..................................................................... Date

8.5 Podpis urzdnika ..................................................... Signature of the authorized agent

5

UWAGI / NOTES

CAN-PL 1

(1) Dat naley wpisa podajc rok, miesic, dzie np. 20091201. Please write the date in the following order: year, month, day. Example: 2009 12 01 .

(2) Naley poda numer ewidencyjny PESEL, a jeeli nie nadano PESEL, naley poda seri i numer dowodu osobistego lub paszportu. Naley poda r?wnie NIP w przypadku osoby, dla kt?rej identyfikatorem podatkowym jest NIP. Enter PESEL record number or, if PESEL not granted, enter the series and number of the personal ID or passport. Enter also NIP, if NIP is your tax identification number.

(3) W odniesieniu do wypadku przy pracy naley dolczy protok?l powypadkowy sporzdzony przez pracodawc lub kart wypadku sporzdzon przez inne wlaciwe podmioty dotyczc ustalenia okolicznoci i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej ? decyzj o stwierdzeniu choroby zawodowej wydan przez pastwowego inspektora sanitarnego. In case of an accident please attach a report of the accident prepared by the employer or a report established by another competent body on the circumstances and causes of this accident or in case of an occupational disease: a decision report confirming the existence of an occupational disease established by a national competent institution.

(4) Naley dolczy kart wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Please attache report of accident on way to or from work.

(5) Naley dolczy dokument potwierdzajcy rolnicz chorob zawodow. Please provide evidence that the occupational disease was caused by agricultural functions.

(6) Naley wymieni wszystkie formy i okresy aktywnoci (lub jej braku) od ukoczenia 15 lat ycia r?wnie w?wczas, gdy nie wynikaj one z przedloonych dokument?w. Please list all types and periods of activity (or inactivity) from the age of 15, even if it is not apparent from the documents presented.

Osoby wykonujce prac na wlasny rachunek bdce rolnikami (domownikami) powinny poda miejsce poloenia gospodarstwa rolnego (miejscowo, powiat, wojew?dztwo). Persons performing work on their own account on a farm should specify the location of the farm (town, district, province).

(7) Przyznanie wiadcze uzalenione jest od udokumentowania okres?w ubezpieczenia. It is necessary to submit the supporting documents relating to the periods of insurance in order to be entitled to a benefit.

Dokumentami potwierdzajcymi okresy ubezpieczenia w Polsce s m.in.: zawiadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawc?w lub nastpc?w prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzajce ubezpieczenie z tytulu prowadzenia dzialalnoci na wlasny rachunek, ksieczka wojskowa, jak r?wnie zawiadczenie uczelni stwierdzajce fakt ukoczenia studi?w wyszych i programowy ich wymiar ? w przypadku nauki w szkole wyszej, skr?cony akt urodzenia dziecka ? w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. In Poland, the evidence concerning periods of insurance are: employment certificates issued by employers or their legal successors, insurance booklets confirming insurance under self-employment, military record, certificate issued by a college confirming the fact of having completed their studies and duration of the program, certificate of birth of a child ? In case of inactivity caused by parental leave for the care of a child until the age of 4 years.

Dokumentami potwierdzajcymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. s: zawiadczenie urzdu gminy, zeznania wiadk?w, inne. Evidence accepted for working periods in a farm before 1.07.1977 are as follows: certificate from municipal office or the testimony of witnesses.

Wszelkie dokumenty naley przedloy w oryginale albo ich kopie powiadczone przez kanadyjsk instytucj ubezpieczeniow, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega kada strona sporzdzonej kopii dokumentu. Kopie dokument?w uwierzytelnione przez inn instytucj lub osob, ni wymienione wyej, nie bd honorowane. All documents submitted must be in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of Poland. Each page of the copy of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not be accepted.

Nieudokumentowanie okres?w ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak moliwoci ustalenia prawa do polskiego wiadczenia. Please note that if you do not provide documentation about your periods of insurance in Poland, the Polish competent institution will not be able to establish your right to a pension.

(8) Dla cel?w ustalenia podstawy wymiaru emerytury ? renty: - w przypadku pracownik?w najemnych naley dolczy zawiadczenie zawierajce dane o podstawie wymiaru skladki na ubezpieczenie spoleczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zawiadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawc (lub nastpc prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymacj ubezpieczeniow zawierajc wpisy o wysokoci wynagrodzenia; - w przypadku os?b pracujcych na wlasny rachunek naley poda numer konta platnika skladek, a jeeli dzialalno byla wykonywana przed objciem jej obowizkowym ubezpieczeniem spolecznym ? zawiadczenie organizacji spolecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosl). For purposes of determining the base of your retirement pensions: - In the case of a non self-employed worker, these documents should accompany your application: a certificate containing information about contributions to a social insurance scheme or a pension fund, a certificate of earnings issued by your employer (or successor) on form ZUS Rp-7 or an insurance card that contains entries of your salary; - In the case of the self-employed worker, please provide your account number where you paid your contributions, and if the activity was carried out before taking the compulsory social insurance ? a certificate of socio-professional organizations (i.e. the Guild of Handicraft).

Dokumenty naley przedloy w oryginale albo ich kopie powiadczone przez kanadyjsk instytucj ubezpieczeniow, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega kada strona sporzdzonej kopii dokumentu. Kopie dokument?w uwierzytelnione przez inn instytucj lub osob, ni wymienione wyej, nie bd honorowane. All documents must be submitted in original or copies certified by the Canadian pension institution, a notary or a consul of the Republic of Poland. Each page of the copy of the document must be certified. Copies of documents certified by another institution or person not listed above will not be accepted.

6

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download