Formulário de Inscrição de Projetos, (Anexo I)
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE PASSAGEM PARA TRATAMENTO MÉDICO
O Programa de Passagem Social é destinado exclusivamente às pessoas que precisam viajar, somente nos trechos nacionais operados pela TAM, com a finalidade de realizar tratamento médico de urgência, especializado e comprovado, através de relatórios médicos e dos agendamentos de consultas/procedimentos, devido à carência de recursos na localidade onde residem.
Este formulário deverá ser preenchido pela instituição ou hospital que estiver solicitando a concessão da passagem ou pelo próprio paciente que necessite viajar para realização de tratamento médico.
Importante salientar que, além do envio desse formulário devidamente preenchido, será necessário apresentar:
- Relatório médico do caso comprovando a necessidade da viagem;
- Comprovação do agendamento da consulta ou procedimento médico a ser realizado na localidade desejada;
- Documentos (RG) do paciente e do acompanhante;
- Comprovante de residência do paciente.
1. Dados cadastrais
a) Nome do passageiro/paciente:
Endereço completo:
Telefone(s) e e-mail para contato:
b) Nome do passageiro/acompanhante:
Endereço completo:
Telefone(s) e e-mail para contato :
2. Justificativa da solicitação:
- Descrever a necessidade da viagem:
- Informar a data e qual o procedimento médico a ser realizado:
- Nome do serviço, endereço e telefone onde será realizado o atendimento:
3. Informações a respeito da passagem solicitada/viagem:
- Informar o trecho necessário para a viagem, considerando as localidades operadas pela TAM:
- Mencionar a data pretendida para a viagem:
4. Importante:
- Todos os documentos deverão ser enviados eletronicamente para passagem.social@.br.
- Esta solicitação estará sujeita a exigência de apresentação de documentação complementar.
- O prazo para análise/resposta será de 10 dias úteis.
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