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Formulário de Solicita??o de Passagens e Diárias, Bolsas de Estudo e Capacita??o e Bolsas de PesquisaPara solicita??o de Passagens e Diárias e concess?o de Bolsas de Estudo e Capacita??o e Bolsas de Pesquisa, leia cuidadosamente a Resolu??o n° 3/2013 do Conselho de Cultura do Distrito Federal antes do preenchimento deste formulário. O formulário deve, preferencialmente, ser preenchido em meio digital e, posteriormente, impresso, assinado e entregue no protocolo da SeCult-DF.Lembramos que as solicita??es de viagens devem ser feitas com pelo menos 45 dias de antecedência.Solicita??o:( ) Passagens e Diárias ( ) Bolsa de Estudo Institui??o Formal ( ) Bolsa de Estudo Institui??o Informal1. IDENTIFICA??O DO PROPONENTECampos a serem preenchidos por Pessoa Física ou responsável da Pessoa JurídicaNome Social (Cf. Portaria 01/2015)Fun??o no grupo ou institui??o (se for o caso)Nome de Registro CivilNome do grupo ou institui??o (se for o caso)Carteira de Identidade?rg?o ExpedidorCPFCadastro no CEACNível de Instru??o: ( ) Básico ( ) Médio ( ) Superior ( ) OutrosEndere?oRegi?o AdministrativaCEPTelefone Residencial( )Telefone Comercial( )Telefone Celular(....)Endere?o Eletr?nicoOBS: No caso de solicita??o de apoio para todos os integrantes de um grupo ou institui??o, o formulário de identifica??o anexo a esta planilha deve ser preenchido e assinado por cada integrante que estiver pleiteando passagem e/ou diária. Campos a serem preenchidos somente por Pessoa JurídicaInstitui??o CNPJCEACEndere?oRegi?o AdministrativaUFCEPTelefone Residencial( )Telefone Comercial( )Telefone Celular(....)Endere?o Eletr?nicoDirigenteCadastro no CEAC do dirigente (se for o caso)CI (órg?o expedidor)Cargo/Fun??oCPFEndere?o residencialRegi?o AdministrativaUFCEPNome e CPF dos sócios diretores da pessoa jurídica (Insira nas linhas abaixo os dados dos sócios diretores)2. IDENTIFICA??O DO EVENTONomeCidadePaísTelefone( )FAX( )Entidade realizadoraPágina eletr?nica do evento/institui??o (se houver)Período realiza??o De _____/_____/_____ à ____/_____/______2.1. DESCRI??O (Descreva, sucintamente, no que consiste o evento ou curso e a sua relev?ncia nacional e/ou internacional)2.2. ENTIDADE PROMOTORA OU INSTITUI??O DE ENSINO (Informe sobre a import?ncia da entidade promotora do evento no cenário artístico/cultural nacional e/ou internacional ou da Institui??o de Ensino responsável pelo curso)3. JUSTIFICATIVA DA SOLICITA??O3.1 De que forma sua participa??o no evento ou curso representará Brasília e/ou o Brasil?3.2 Explique de que modo a participa??o no evento ou curso fortalecerá a difus?o da cultura e/ou arte brasiliense/brasileira, ressaltando o interesse do sistema cultural do DF nessa participa??o.3.3 Descreva o tipo de participa??o no evento, suas perspectivas de repercuss?o e desdobramentos. Detalhe o número e locais de apresenta??es, palestras, grupos de trabalho, painéis etc, dos quais o proponente vá participar.4. CONTRAPARTIDA (somente para passagens e diárias)4.1 Descreva a contrapartida oferecida, a ser realizada no Distrito Federal, detalhando a Regi?o Administrativa, as a??es a serem realizadas e os resultados pretendidos (as contrapartidas n?o podem corresponder ao objeto do projeto). A informa??o relativa à valora??o da contrapartida também pode ser incluída neste campo.5. ROTEIRO DE VIAGEM (aplicável, também, para pedidos de bolsa em que haja solicita??o de auxilio para custeio de passagens, inscri??o e instala??o)Origem:Destino:Data prevista de saída:Data prevista de retorno:6. PLANILHA OR?AMENT?RIA (em caso de Bolsas, indicar, se for o caso, os custos com inscri??o, viagem e instala??o)(Ao clicar duas vezes com o bot?o esquerdo do mouse em qualquer célula da planilha abaixo, será aberto um arquivo em excel. Preencha as informa??es na planilha em excel e, ao finalizar, feche o arquivo e todas as informa??es lá inseridas ser?o, automaticamente, transferidas para a planilha abaixo, neste documento do word)Preencha a planilha abaixo de acordo com os valores de passagens a serem custeados:7. TERMO DE RESPONSABILIDADEDeclaro estar ciente das condi??es e regras constantes Resolu??o n° 3/2013 do Conselho de Cultura do DF, responsabilizando-me pelo cumprimento das obriga??es descritas na referida Resolu??o e que o n?o cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas. Local:Data:Nome e assinatura do proponente:8. LISTA DE DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOSI – dados do proponente e beneficiários, no caso de passagens e diárias, com justificativa para a participa??o de cada beneficiário e import?ncia para desenvolvimento da a??o de que trata a solicita??o;II – apresenta??o do evento, institui??o ou grupo e documentos comprobatórios;III – lista de palestras, grupos de trabalho, apresenta??es ou painéis de que o proponente pretenda participar, se for o caso;IV – justificativa, com indica??o do interesse do sistema cultural do Distrito Federal na participa??o do proponente no evento ou curso;V – contrapartidas, nos termos do art. 53 do Decreto 34.785, que n?o podem corresponder ao objeto do projeto, oferecidas pelo proponente no ?mbito do Distrito Federal, com indica??o e detalhamento das condi??es da execu??o, bem como seu valor;VI – roteiro da viagem, se for o caso;VII – planilha or?amentária, com indica??o dos valores em moeda corrente no Brasil, bem como cota??o utilizada pra convers?o;VIII – relev?ncia do objeto do evento ou curso no desdobramento do sistema cultural do DF;IX - comprovante de aceite da institui??o ou curso para o qual será concedida a bolsa, bem como do orientador, se for o caso, com tradu??o juramentada ou n?o quando o documento estiver em língua estrangeira;X - projeto de pesquisa, no caso de bolsas de estudo e capacita??o ou pesquisa.XI – comprovante de residência do proponente e, se for o caso, de todos os beneficiários adicionais.Dever?o ser apresentados na inscri??o os documentos comprobatórios da participa??o do proponente no evento, como inscri??o, convite ou outro documento apto a comprovar a sua participa??o, bem como a declara??o constante do Anexo II da Resolu??o n° 3/2013.Dever?o ser anexados os or?amentos dos custos, na moeda corrente no Brasil, listados na Planilha Or?amentária – passagens e diárias, conforme a solicita??o, nos termos do art. 32 do Regulamento Interno do FAC.Os pedidos dever?o ser feitos com antecedência, mínima, de 45 (quarenta e cinco) dias do evento ou partida do proponente do Distrito Federal.Obs: o Anexo II da Resolu??o n° 3/2013 encontra-se também no anexo II neste formulário.Anexo I – Identifica??o de beneficiários adicionais(No caso de solicita??o de apoio para todos os integrantes de um grupo ou institui??o de direito privado, sem fins lucrativos e de natureza cultural, cada integrante que estiver pleiteando passagem/diária deve preencher e assinar este anexo.)1. IDENTIFICA??O DO BENEFICI?RIO ADICIONALNome Social (Cf. Portaria 01/2015)Fun??o no grupo ou institui??o (se for o caso)Nome do registro civilNome do grupo ou institui??o (se for o caso)Carteira de Identidade?rg?o ExpedidorCPFCadastro no CEACNível de Instru??o: ( ) Básico ( ) Médio ( ) Superior ( ) OutrosEndere?oRegi?o AdministrativaCEPTelefone Residencial( )Telefone Comercial( )Telefone Celular(....)Endere?o Eletr?nico2. TERMO DE RESPONSABILIDADEDeclaro estar ciente das condi??es e regras constantes Resolu??o n° 3/2013 do Conselho de Cultura do DF, responsabilizando-me pelo cumprimento das obriga??es descritas na referida Resolu??o e que o n?o cumprimento destas obriga-me às penalidades legais relacionadas. Local:Data:Assinatura do beneficiário adicional:Anexo II - Declara??oDECLARA??OEu, ______________________________, qualificado no processo administrativo a que se refere a Inscri??o n? _________, portador do CEAC n? ________, residente e domiciliado nesta Capital, declaro sob as penas da lei (art. 290 do Código Penal), para fins de participa??o no processo seletivo do Fundo de Apoio à Cultura no ano de ______, bem como outros fins que se fa?am necessários junto a esta Secretaria, que a obra a ser utilizada no projeto ou iniciativa apresentado à Secretaria de Estado de Cultura do Distrito Federal neste exercício é ______________________________________ (de autoria própria, domínio público, uso autorizado ao proponente pelo autor ou órg?o de direitos autorais competente) e que n?o sou ocupante de cargo efetivo ou comissionado junto à Secretaria de Estado de Cultura do Distrito Federal e, tampouco, possuo vínculo de parentesco até o 3° grau com membros efetivos ou suplentes do Conselho de Cultura do Distrito Federal ou Conselho de Administra??o do FAC.Por ser verdade e sem mais para o momento, subscrevo-me.Brasília, D.F., ____ de ________ de ______.Nome Completo do Proponente e AssinaturaAnexo III – Particularidades de cada programa (n?o é necessário apresentar este anexo ao FAC)QuesitosPassagens e DiáriasBolsas de estudo, capacita??o e pesquisaDeclara??o de frequênciaConsiderando o tipo de evento, ter frequência mínima de 75%. Comprovar frequência, conclus?o e aproveitamento do cursoContrapartidasApresentar 2 (duas) contrapartidas artístico-social com valora??o mínima de 10% do valor solicitado ao FAC.N?o se aplica.Beneficiários AdicionaisTodos devem ter residência no DF e justificar a participa??o e import?ncia para o desenvolvimento do projeto.N?o se aplica.RelatóriosRelatórios quadrimestrais e relatório finalRelatórios anuais com aproveitamento no curso e atividades desenvolvidas. O relatório é requisito para a renova??o do benefício.Valoresitensvalor máximoItensvalor máximo20 ou mais pessoas contempladasR$ 60.000,00BolsasAplicam-se os valores praticados pelo CNPq. Casos específicos estipulados nos artigos 10° e 11° da resolu??o.até 19 pessoas contempladasR$ 35.000,00por beneficiárioR$ 5.000,00 para viagens nacionaisR$ 12.000,00 para viagens internacionaisDespesas com inscri??o, deslocamento e instala??o.R$ 5.000,00 bolsas nacionais fora do DFR$ 10.000,00 Bolsas internacionaisoutrosHospedagem, alimenta??o e transporte local o beneficiário poderá utilizar os valores de diárias estipulados no art. 4°. Tabela de valores no Anexo IV.Presta??o de contasAplica-se a presta??o de contas simplificada.Caso o benefício anual for inferior ao estipulado pelo art.97 do decreto 34.785/13, se aplicará o modelo de presta??o de contas simplificada.Anexo IV – Valores de diárias nacionais e internacionais(N?o é necessário apresentar este anexo ao FAC – em caso de solicita??o de diárias, n?o deve ser indicado na planilha os custos com hotéis, alimenta??o e transporte local, entre outras despesas que devem ser cobertas com a diária)Anexo I - Decreto 5.992/2006Valores de Diárias no BrasilClassifica??o do Cargo/Emprego/Fun??oDeslocamentos para Brasília/Manaus/ Rio de JaneiroDeslocamentos para Belo Horizonte/ Fortaleza/Porto Alegre/Recife/ Salvador/S?o PauloDeslocamentos para outras capitais de EstadosDemais deslocamentosF) FG-1, FG-2, FG-3; GR; FST-1, FST-2, FST-3 do BACEN; FDO-1, FCA-4, FCA-5 do BACEN; FCT8, FCT9, FCT10, FCT11, FCT12, FCT13, FCT14, FCT15; cargos de nível intermediário e auxiliarR$ 224,20R$ 212,40R$ 200,60R$ 177,00Anexo III - Decreto 71.733/1973Valores de Diárias no Exterior GruposGRUPOS/PA?SESClasse VAAfeganist?o, Armênia, Bangladesh, Belarus, Benin, Bolívia, Burkina-Fasso, But?o, Chile, Comores, República Popular Democrática da Coréia, Costa Rica, El Salvador, Equador, Eslovênia, Filipinas, G?mbia, Guiana, Guiné Bissau, Guiné, Honduras, Indonésia, Ir?, Iraque, Laos, Líbano, Malásia, Maldivas, Marrocos, Mongólia, Myanmar, Namíbia, Nauru, Nepal, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Rep. Centro Africana, República Togolesa, Salom?o, Samoa,? Serra Leoa, Síria, Somália, Sri Lanka, Suriname, Tadjiquist?o, Tail?ndia, Timor Leste, Tonga, Tunísia, Turcomenist?o, Turquia, Tuvalu, Vietn?, Zimbábue.US$ 170,00B?frica do Sul, Alb?nia, Andorra, Argélia, Argentina, Austrália, Belize, Bósnia-Herzegovina, Burundi, Cabo Verde, Camar?es, Camboja, Catar, Chade, China, Chipre, Col?mbia,? Dominica, Egito, Eritréia, Est?nia, Etiópia, Gana, Geórgia, Guiné- Equatorial, Haiti, Hungria, Iêmen, Ilhas Marshall, ?ndia, Kiribati, Lesoto, Líbia, Maced?nia, Madagascar, Malauí, Micronésia, Mo?ambique, Moldávia, Níger, Nigéria, Nova Zel?ndia, Palau, Papua Nova Guiné, Paquist?o, Peru, Pol?nia, Quênia, República Dominicana, República Eslovaca, Romênia, Ruanda, S?o Tomé e Príncipe, Senegal, Sud?o, Tanz?nia, Uruguai, Uzbequist?o, Venezuela.US$ 250,00CAntígua e Barbuda, Arábia Saudita, Azerbaij?o, Bahamas, Barein, Botsuana, Brunei Darussalam, Bulgária, Canadá, Cingapura, Congo, Costa do Marfim, Cuba, Djibuti, Emirados ?rabes, Fiji, Gab?o, Guatemala, Jamaica, Jord?nia, Let?nia, Libéria, Litu?nia, Mali, Malta, Maurício, Maurit?nia, México, República Democrática do Congo, República Tcheca, Rússia, San Marino, Santa Lúcia, S?o Cristóv?o e Névis, S?o Vicente e Granadinas, Taiwan, Trinidad e Tobago, Ucr?nia, Uganda, Z?mbia.US$ 300,00DAlemanha, Angola, ?ustria, Barbados, Bélgica, Cazaquist?o, Coréia do Sul, Croácia, Dinamarca, Espanha, Estados Unidos da América, Finl?ndia, Fran?a, Granada, Grécia, Hong Kong, Irlanda, Isl?ndia, Israel, Itália, Jap?o, Kuait, Liechtenstein, Luxemburgo, M?naco, Montenegro, Noruega, Om?, Países Baixos, Portugal, Reino Unido, República Quirguiz, Seicheles, Sérvia, Suazil?ndia, Suécia, Suí?a, Vanuatu.US$ 350,00Programa de bolsas no exterior - CNPq de bolsas no país - CNPq ................
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