NURSING PEER REVIEW, Laura Cook Harrington, RN, BSN, …

nurse autonomy

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second edition

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Nursing Peer

nurses Review

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formal A Practical, Nonpunitive Approach

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Case Review

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Nursing Peer Review

A Practical, Nonpunitive Approach to Case Review

Laura Cook Harrington, rn, bsn, mha, cphq, cpcqm Marla Smith, mhsa

Nursing Peer Review, Second Edition is published by HCPro, a division of BLR

Copyright ? 2015 HCPro, a division of BLR

All rights reserved. Printed in the United States of America. 5 4 3 2 1

ISBN: 978-1-55645-198-0

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Laura Cook Harrington, RN, BSN, MHA, CPHQ, CPCQM, Author Marla Smith, MHSA, Author Claudette Moore, Acquisitions Editor Rebecca Hendren, Product Manager Erin Callahan, Senior Director, Product Elizabeth Petersen, Vice President Matt Sharpe, Production Supervisor Vincent Skyers, Design Manager Vicki McMahan, Sr. Graphic Designer/Layout Jason Gregory, Cover Designer

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Nursing Continuing Education. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

About the Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Chapter 1: Defining Incident-Based Peer Review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

The Rise of Peer Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

The ANCC Magnet? Recognition Program: A focus on standards . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Other external sources may impose high standards. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

How Facilities Use Peer Review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Reviewing complaints about nurses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Categories of performance review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Peer review process and identifying peers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Understanding the meaning of peer review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Other formal review processes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Chapter 2: Benefits, Rationale, and Setting Clear Expectations . . . . . . . 9

The Roots of Peer Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 The Nursing Performance Pyramid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Appoint excellent nurses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Set and communicate expectations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

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? Nursing Peer Review, Second Edition iii

Contents

Contributions to hospital and community . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Measure performance against expectations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Provide periodic feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Manage poor performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Take corrective action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Applying the Pyramid to Nursing Culture. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Chapter 3: Immunity, Confidentiality, and Protecting Information From Discovery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Peer Review Protection Laws. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Immunity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

The Health Care Quality and Improvement Act of 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 State immunity laws . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Privilege: Protection from Discovery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Privilege guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Confidentiality: Security of Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Chapter 4: Designing a Formal Structure to Support the Peer Review Process. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Functions of Peer Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Identify a Formal Structure that Works for You . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Shared governance structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Other nursing structures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Defining Committee Roles and Responsibilities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Committee members . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Impartiality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Conflict of interest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Set and Communicate Nursing Expectations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Protecting Confidential Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Peer Review Confidentiality Guidelines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Restrictions on disclosure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Recommendations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

?iv Nursing Peer Review, Second Edition

? 2015 HCPro

Contents

Chapter 5: Establish the Nursing Peer Review Process . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Peer Review Policy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Drafting a peer review policy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Peer Review Process and Timelines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Case identification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Case screening and assignment of nurse reviewer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Evaluation by the nurse reviewer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Additional review as needed. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Completed case review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Reviews rated as care appropriate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Reviews rated as questionable or inappropriate care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Communicating findings to nurses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Tracking review findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Chapter 6: Educate Nurse and Nonnurse Stakeholders . . . . . . . . . . . . . . . 61

Communicating the Mission. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Targeting the audience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Designate a day for training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Involving nonnurse stakeholders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Eliminating fear and obtaining buy-in. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Conducting a formal presentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Committee Members' Education. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Chapter 7: Implement the Nursing Peer Review Process . . . . . . . . . . . . . . 85

Pick a Start Date to Implement the Program. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Conducting Chart Review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Achieving cohesiveness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Scoring the First Case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Initial quality analyst screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Nurse reviewer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Drafting the First Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Holding the First Meeting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Discussing the case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

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? Nursing Peer Review, Second Edition v

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Final Determination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Care appropriate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Exemplary care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Further information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Determination letter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Chapter 8: Track and Trend Your Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Measuring Performance and Understanding Indicator Types. . . . . . . . . . . . . . . . 109 Donabedian Indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Structure indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Process indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Outcome indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Selecting process and outcome indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Identifying Nursing Indicators. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1. Activity indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 2. Review indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 3. Rule indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 4. Rate indicators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Benchmarking and Using Performance-Based Data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Reference. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Chapter 9: Using Data to Drive Improvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Finding, Capturing, and Using Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Availability of Indicator Data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Attribution of Data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Data Systems Inventory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Feedback Report Formats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Dimensions of performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Finding the Perfect Fit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Feedback Report Formats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Separate activity data from performance data. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Incorporating indicators, targets, and outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Preparing and distributing feedback reports. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

?vi Nursing Peer Review, Second Edition

? 2015 HCPro

Contents

Pilot test your design . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Managing performance with outcomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Chapter 10: External Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

ANCC Magnet Recognition Program? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Peer review and nursing excellence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Origins of the ANCC Magnet Recognition Program?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Forces of Magnetism relating to peer review. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Nursing Unionized Environments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Relationship. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 The approach to buy-in. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Reference. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Chapter 11: Case Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Case Study 1: Abdominal Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Case Study 2: Chest Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Case Study 3: Patient-Controlled Analgesia (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Case Study 4: Insulin Drip Regulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

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