LAMPIRAN ‘A’



LAMPIRAN ‘A’

(Kew. 292 I-Pen. 10 Pin. 2/86)

1 KERAJAAN MALAYSIA

Bil Kami :

Bil Tuan : JPA/PEN ………………………....

2 SIJIL AKUAN BERHUTANG/TIDAK BERHUTANG

(Disediakan sebanyak 3 salinan)

Nama Pegawai yang bersara/meninggal dunia :-

………………………………………………………………………………………………

(Nama penuh dalam huruf besar)

Bilangan Kad Pengenalan ………………………………………………………………….

*Tarikh Bersara/Kematian …………………………………………………………………

Jawatan terakhir dipegang ……………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………

Disahkan bahawa pegawai di atas adalah :

*seorang /bukan seorang bankrap;

seorang /bukan seorang yang berhutang di bawah Perintah Pentadbiran Pekerja-pekerja Bergahi (W.E.A.O);

*Potong mana yang tidak berkenaan.

*seorang yang tidak berhutang kepada Kerajaan/berhutang kepada Kerajaan dalam perkara berikut:

(Dilengkapkan oleh Ketua Jabatan)

Jumlah

Kod Akaun terhutang

Bil. Federal/ pada tarikh

Jenis Hutang Rujukan Negeri Persaraan

† (i) Syir Kerajaan/Majikan dalam Kumpulan

wang/Tabung Simpanan:

Kumpulan Wang Simpanan

Pekerja ………..……… ….………….…

(b) Kumpulan Wang Simpanan

Guru-guru ……………. ..………….….... ……………..….

(c) ……………….………….

………….……..…………. ……..……….… ……………..….

(Selain daripada (a) dan (b)

jika berkenaan.

(ii) Cukai Pendapatan .. .. .. .. .. ...X/SG …………………… …....……………

(iii) Pinjaman Perumahan .. .. .. .. .. .. .. P.P. ………………………../………………….……..

(Nombor fail/akaun peminjam)

(a) Jumlah hendak dikutip daripada

Ganjaran .. .. .. .. .. .. .. .. .. …………………..

(b) Ansuran bulanan hendak dikutip

daripada pencen .. .. .. .. .. .. .. …………………..

(c) Tarikh ansuran bulanan patut

dimulakan dan berakhir .. .. (Mula …………....……./Berakhir ……….….…….…)

(iv) Baki Pinjaman Kenderaan .. .. ……………. ………………… ……………………..

(iv ) Baki gaji terlebih bayar .. .. .. ……………. ………………… ….………………….

(iv) Pendahuluan yang diterima oleh

pegawai .. .. .. .. .. .. .. .. .. …………… . ……………….. ….…………………

(iv) ……………………………….

Potong mana yang tidak berkenaan

+ Sila lampirkan penyata dan tentukan bahawa caruman faedah sehingga tarikh persaraan ada termasuk dalam pengiraan.

Pengakuan Pegawai yang menyediakan dan Ketua Jabatan

Saya mengakui bahawa butir-butir maklumat yang terkandung di muka 2 adalah betul dan lengkap.

……………………………………………………

Tandatangan pegawai yang menyediakan

Nama …………………………………………..

Tarikh ………………………………………….. Jawaatan ……………………………………….

Disahkan betul :

………………………………………………………

Tandatangan Ketua Jabatan/Pegawai Kanan

yang diberi kuasa

Nama ……………………………………………….

Jawatan …………………………………………….

Kementerian/

Tarikh ………………………………………. Jabatan ……………………….…………………….

1 Pengakuan Pegawai yang akan bersara

(Tidak perlu diisi jika tamat perkhidmatan kerana kematian)

Saya mengakui bahawa butir-butir maklumat seperti di atas adalah betul dan lengkap.

………………………………………………………

Tandatangan/cap jari pegawai yang

akan bersara

Tarikh ……………………………

-----------------------

ARAHAN KEPADA KETUA JABATAN

Sijil ini hendaklah disediakan kira-kira tiga bulan sebelum tarikh persaraan pegawai itu, dan dikemukakan ke Bahagian Pencen Jabatan Perkhidmatan Awam tidak lewat daripada 2 bulan sebelum persaraan.

Semua jenis hutang hendaklah dicatatkan dengan betul dan lengkap. Hanya hutang yang dijangka berbaki pada tarikh persaraan dan yang hendak diselesaikan dengan membuat potongan daripada ganjaran dan pencen sahaja yang perlu dicatatkan.

Jika tiada baki atas sesuatu jenis hutang, nyatakan “tiada” dalam ruangan yang berkenaan

PERINGATAN

Ketua Jabatan berkenaan adalah bertanggungjawab mempastikan arahan-arahan tersebut dipatuhi. Tindakan taatertib akan diambil ke atas pihak yang cuai dalam menjalankan kewajipan ini.

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download