Kementerian Pendidikan Malaysia



LAMPIRAN 1 BORANG PERMOHONANANUGERAH ANAK CEMERLANG TAHUN 2018 ANJURAN PUSPANITA DAN MESCA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIAMAKLUMAT CALON ANUGERAH (GUNAKAN HURUF BESAR) NAMA : __________________________________________________ 28956001384300140017513843102. JANTINA: LELAKI / PEREMPUAN (Tandakan √ pada berkenaan) 3. TARIKH LAHIR: ___________________ 4. NO. K/P : ___________________ 5. KEPUTUSAN : Tanda √ peperiksaan dalam petak yang disediakan. Nyatakan keputusan yang diperoleh KATEGORI KEPUTUSAN (Contoh 7A)39052501409700016713201244600 UPSR 3895725635001675765107950 PT338957257620001676400266700 SPM39052502540001680845165100 STPM39052508255001680845127000 STAM(Sertakan salinan keputusan peperiksaan yang diperakui sah oleh Guru Besar/Pengetua/ Pegawai Kerajaan/ Ketua Jabatan Kumpulan A) 6. Sekarang melanjutkan pelajaran di ________________________________________ (nyatakan nama Sekolah/SBP/Matrikulasi/Asasi/Universiti dll) 7. Biasiswa/Tajaan _________________________________ (nyatakan sama ada mendapat tajaan JPA/Bursary/PETRONAS dll – untuk lepasan SPM/STPM/STAM sahaja) * Sila sertakan salinan slip keputusan peperiksaan dan kad pengenalan/ surat beranak Calon.MAKLUMAT AHLI PUSPANITA/MESCA KPM :1. NAMA: ________________________________________________________________ 2. NAMA BAHAGIAN/JABATAN: _______________________________________________ 3. ALAMAT PEJABAT: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. NO. TELEFON (P): __________________ NO.TELEFON BIMBIT:___________________5. ALAMAT EMEL : _________________________________________________________ 6. ALAMAT RUMAH: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. NAMA SUAMI/ISTERI : ____________________________________________________ 8. NO. TELEFON (P): __________________ NO.TELEFON BIMBIT ___________________ 9. ALAMAT TEMPAT BEKERJA: _________________________________________________________________________________________________________________________ Dengan ini saya mengakui bahawa butir-butir yang dikemukakan adalah benar dan sekiranya terdapat butiran palsu, pihak ahli jawatankuasa pemilihan berhak menolak permohonan saya. Tandatangan Ahli: ( …………………………………………) *Sila sertakan salinan slip gaji ibu/bapa yang menunjukkan potongan keahlian MESCA/ salinan kad keahlian PUSPANITA C. PENGESAHAN OLEH KETUA BAHAGIAN/JABATAN: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________________ Tandatangan dan Cop_____________________________________________________________________________ *Untuk Kegunaan Urus Setia Majlis Anugerah Anak Cemerlang 275272511811000427672511811000Keputusan Pemilihan : TIDAK BERJAYA / BERJAYA ________________________Tandatangan dan Cop Pengerusi Panel PemilihanUrus Setia Anugerah Anak CemerlangPUSPANITA & MESCA Kementerian Pendidikan Malaysia ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download