Ficha de Identificação para Empréstimo
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Inscrição como utilizador do Arquivo
Dados do utilizador
|Nome: | |
|Morada: | |
|Código Postal: | |
|Telefone: | |E-mail: | |
|B.I. nº/ Passaporte: | |Emitido em: | |
| |Arquivo: | |
|Idade: | |Profissão: | |
|Contribuinte n.º: | | | |
|N.º utilizador: | |
Está vinculado a alguma instituição?
|Nome: | |
|Morada: | |
|Código Postal: | |
|Telefone: | |E-mail: | |
Interesses da pesquisa
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Os dados pessoais incluídos neste formulário são de uso estritamente interno, e em caso algum serão divulgados.
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Utilizador n.º
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Ficha de Requisição
Identificação
|Leitor n.º | |Nome: | |
|N.º requisição: | |Data de abertura: | |
| | |Data de fecho: | |
Documentos solicitados
|N.º Registo |Descrição |Estado de Conservação |Retorno do documento|
| | |(a preencher pelo Arquivista) | |
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Encerramento
|Data de encerramento da requisição: | |
|Está associada a pedido de reprodução em série? | |
Observações
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Requisição de reprodução de imagens
Dados do requerente
|Instituição / Editor: | |
|Nome: | |
|Morada: | |
|Código Postal: | |
|Telefone: | |E-mail: | |
Dados dos documentos
|N.º registo |Descrição |Publicação |Digital |Fácil |Difícil |
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Quantidade de imagens para uso privado ou trabalho académico: ______
Quantidade de imagens para publicação: ______
Custo da reprodução: ______
Custo dos direitos: ______
Dados de utilização
Finalidade de uso e ou reprodução: __________________________________
Imagens para utilização pública? _____
Imagens para publicação em trabalho académico? _____
Características da publicação (caso se aplique):
Finalidade de uso e ou reprodução: ____________________________________________________________
Características da edição (título, autor, tiragem, língua):
____________________________________________________________
Envio por correio
Dados de envio (se diferentes do requerente)
Nome: ______________________________________________________
Morada: _____________________________________________________
Custo do envio: ________________________________________________
Condições de cedência das imagens
As condições de cedência das imagens constam do regulamento de utilização do arquivo. O preenchimento deste formulário implica o seu conhecimento e a concordância com as respectivas condições.
Nome e assinatura do requerente: ___________________________________
Autorização de reprodução FiMS: ___________________________________
Data: ____________________
Dados relacionados
Factura n.º ____ Data da liquidação: _____
Data de entrega das reproduções: ________ Rubrica do requerente: ___________
As facturas devem ser liquidadas através de cheque à ordem de Fundação Marques da Silva ou por transferência bancária para o NIB 0035 0651 0053 2844 930 51.
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