I – DADOS DO TITULAR



| Inscrição de Dependente |AMIL |

| |Sem Carência |

|1 – DADOS DO TITULAR |

|Matrícula |Nome Completo |

|2 – DADOS PESSOAIS DO DEPENDENTE |

|Nome Completo |

|CPF |RG |Nasc. |Sexo: Masculino Feminino |

|Endereço |

|Bairro |Cidade |UF |CEP |

|Telefone Residencial |Comercial |Celular |

|Grau de Parentesco |Estado Civil |email |

|Nome do Pai |Nome da Mãe |

|3 – DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA (Exceto Cônjuge e Companheiro (a)) |

|Declaro para fins de prova junto ao Pro-TCU, que o dependente identificado no item 2 (Dados Pessoais do Dependente) não possui rendimentos superiores a dois |

|salários mínimos e vive (em) sob minha dependência exclusiva. |

|4 – DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |

| |

|Declaro ter conhecimento e estar de acordo com o Estatuto e o Regulamento Geral do Pro-TCU – Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de |

|Contas da União, bem como as normas de adesão ao plano e as regras para a utilização. Me comprometo à realizar os pagamentos referentes a utilização do plano |

|na modalidade de coparticipação que possam ser cobrados posterior ao meu desligamento. |

| |OBS: Anexar os documentos previstos no art. 5º do Regulamento Geral do Pro-TCU. |

|Data e Assinatura do Beneficiário Titular | |

| | |

|Data: | |

| | |

| | |

|Assinatura: _______________________________ | |

|Análise e Aprovação da Gerência Executiva |De Acordo da Diretoria Administrativa |

| | |

|Aprovada Reprovada |Data: ______/______/________ |

|Data de Início do Atendimento: | |

|Cumprimento de Carência: Sim Não |Assinatura: _____________________________ |

| | |

|Data: ______/______/________. | |

| | |

|Assinatura: _____________________________ | |

| Desligamento |Seguros Unimed |

|1 - DADOS DO BENEFICIÁRIO-TITULAR |

| Matrícula TCU | Nome Completo |

| |

|2 - SOLICITAÇÃO |

|Solicito o desligamento dos beneficiários abaixo indicados, nos termos do disposto no inciso I do art. 10 do Regulamento Geral do Pro-TCU. |

| Plano de Saúde Amil | Plano de Saúde Seguros Unimed | Plano Odontológico Interodonto |

| |

|Beneficiário-titular (OBS: implica o desligamento de todos os dependentes) |

| |

|Beneficiários-dependentes |

|Nome Completo |Data de Nasc. |Grau de Parentesco |

| | | | |

| | | | |

| | | | |

|3 - MOTIVO DO DESLIGAMENTO |

| Mudança de | Óbito | Perda da Condição | Solicitação do | Vacância |

|Operadora | |de Dependência |Titular | |

|4 - DEVOLUÇÃO DO CARTÃO DE ATENDIMENTO |

| Entregou de todos os associados excluídos | Entregou parcialmente | Não entregou nenhum |

|PREENCHIMENTO EM CASO DE NÃO DEVOLUÇÃO DE TODOS OU DE ALGUNS DOS CARTÕES DE ATENDIMENTO |

|Cartão não recebido |

| |

|DECLARAÇÃO |

|Declaro estar ciente que é da minha responsabilidade qualquer utilização advinda do (s) cartão(ões) do Plano de Saúde e/ou Odontológico do(s) beneficiário(s) |

|relacionado(s) acima, tendo em vista minha solicitação de exclusão do plano sem ter entregue o cartão de atendimento. |

|__________________________________________ |

|Assinatura |

|5 – TERMO DE COMPROMISSO COPARTICIPAÇÃO |

|Me comprometo a realizar os pagamentos referentes a utilização do plano na modalidade de coparticipação que possam ser cobrados posterior ao meu desligamento. |

| |

|___________________________________________ |

|Assinatura |

|Endereço: ___________________________________________________________________________________________ |

|Telefone: _____________________________________________ E-mail: ________________________________________ |

|6– ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |

|Data e Assinatura do Solicitante |Data e Assinatura do Funcionário do Pro-TCU |

| | |

|Data: |Data: |

| | |

| | |

|Assinatura: ________________________________ |Assinatura: ________________________________ |

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