I – DADOS DO TITULAR
| Inscrição de Dependente |AMIL |
| |Sem Carência |
|1 – DADOS DO TITULAR |
|Matrícula |Nome Completo |
|2 – DADOS PESSOAIS DO DEPENDENTE |
|Nome Completo |
|CPF |RG |Nasc. |Sexo: Masculino Feminino |
|Endereço |
|Bairro |Cidade |UF |CEP |
|Telefone Residencial |Comercial |Celular |
|Grau de Parentesco |Estado Civil |email |
|Nome do Pai |Nome da Mãe |
|3 – DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA (Exceto Cônjuge e Companheiro (a)) |
|Declaro para fins de prova junto ao Pro-TCU, que o dependente identificado no item 2 (Dados Pessoais do Dependente) não possui rendimentos superiores a dois |
|salários mínimos e vive (em) sob minha dependência exclusiva. |
|4 – DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |
| |
|Declaro ter conhecimento e estar de acordo com o Estatuto e o Regulamento Geral do Pro-TCU – Programa de Assistência à Saúde dos Servidores do Tribunal de |
|Contas da União, bem como as normas de adesão ao plano e as regras para a utilização. Me comprometo à realizar os pagamentos referentes a utilização do plano |
|na modalidade de coparticipação que possam ser cobrados posterior ao meu desligamento. |
| |OBS: Anexar os documentos previstos no art. 5º do Regulamento Geral do Pro-TCU. |
|Data e Assinatura do Beneficiário Titular | |
| | |
|Data: | |
| | |
| | |
|Assinatura: _______________________________ | |
|Análise e Aprovação da Gerência Executiva |De Acordo da Diretoria Administrativa |
| | |
|Aprovada Reprovada |Data: ______/______/________ |
|Data de Início do Atendimento: | |
|Cumprimento de Carência: Sim Não |Assinatura: _____________________________ |
| | |
|Data: ______/______/________. | |
| | |
|Assinatura: _____________________________ | |
| Desligamento |Seguros Unimed |
|1 - DADOS DO BENEFICIÁRIO-TITULAR |
| Matrícula TCU | Nome Completo |
| |
|2 - SOLICITAÇÃO |
|Solicito o desligamento dos beneficiários abaixo indicados, nos termos do disposto no inciso I do art. 10 do Regulamento Geral do Pro-TCU. |
| Plano de Saúde Amil | Plano de Saúde Seguros Unimed | Plano Odontológico Interodonto |
| |
|Beneficiário-titular (OBS: implica o desligamento de todos os dependentes) |
| |
|Beneficiários-dependentes |
|Nome Completo |Data de Nasc. |Grau de Parentesco |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|3 - MOTIVO DO DESLIGAMENTO |
| Mudança de | Óbito | Perda da Condição | Solicitação do | Vacância |
|Operadora | |de Dependência |Titular | |
|4 - DEVOLUÇÃO DO CARTÃO DE ATENDIMENTO |
| Entregou de todos os associados excluídos | Entregou parcialmente | Não entregou nenhum |
|PREENCHIMENTO EM CASO DE NÃO DEVOLUÇÃO DE TODOS OU DE ALGUNS DOS CARTÕES DE ATENDIMENTO |
|Cartão não recebido |
| |
|DECLARAÇÃO |
|Declaro estar ciente que é da minha responsabilidade qualquer utilização advinda do (s) cartão(ões) do Plano de Saúde e/ou Odontológico do(s) beneficiário(s) |
|relacionado(s) acima, tendo em vista minha solicitação de exclusão do plano sem ter entregue o cartão de atendimento. |
|__________________________________________ |
|Assinatura |
|5 – TERMO DE COMPROMISSO COPARTICIPAÇÃO |
|Me comprometo a realizar os pagamentos referentes a utilização do plano na modalidade de coparticipação que possam ser cobrados posterior ao meu desligamento. |
| |
|___________________________________________ |
|Assinatura |
|Endereço: ___________________________________________________________________________________________ |
|Telefone: _____________________________________________ E-mail: ________________________________________ |
|6– ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR |
|Data e Assinatura do Solicitante |Data e Assinatura do Funcionário do Pro-TCU |
| | |
|Data: |Data: |
| | |
| | |
|Assinatura: ________________________________ |Assinatura: ________________________________ |
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