Declaracao-de-unicos-Herdeiros - Unimed



Declara??o de ?nicos HerdeiroVers?o: 000Data: 29/04/2016Dados da Vítima/FalecidoNomeData do FalecimentoRGCPFEstado CivilDeixa Companheiro(a)? SIMN?ODeixa Filho(s)?SIMN?OInício do Plano de SaúdeCódigo do Plano de SaúdeOrienta??esAnexar ao processo, cópia dos documentos pessoais:Identidade do requerente;CPF;Comprovante de Endere?o;Certid?o de ?bito;Declara??o – Herdeiros e TestemunhasDeclaro que a pessoa abaixo identificada foi deixada como única herdeira da vítima/falecido.Estou ciente de que, caso esta declara??o n?o traduza a verdade, ressarcirei os prejuízos decorrentes, além de responder criminalmente por infra??o do Artigo 299 do Código Penal, e por ser a express?o da verdade, assino a presente declara??o.Rela??o de ?nico HerdeiroParentescoNomeRG Dados Bancários para DepósitoBanco (Número e nome)Agência (Número e nome)Conta correnteCPFEstado CivilProfiss?oIdadeData NascimentoData FalecimentoGrau de ParentescoDDD/TelefoneDDD/CelularE-mail ImportanteOrientamos ao solicitante que após a apresenta??o de toda documenta??o a Unimed Cerrado, que aguarde os prazos previstos no Manual de Reembolso, conforme orienta??o do Manual toda documenta??o após a solicita??o será analisada pela auditoria.E de extrema import?ncia que o requerente informe corretamente os dados na solicita??o e que o mesmo apresente os campos de “assinatura das testemunhas”, devidamente assinadas a fim de evitar demora no inicio da auditoria. Pois somente iniciara a analise da solicita??o com a entrega de todos os documentos e dados preenchidos. Assinatura das TestemunhasNome da TestemunhaNome da TestemunhaRGCPFRGCPFGrau de ParentescoGrau de ParentescoAssinatura da TestemunhaAssinatura da Testemunha ................
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