Declaração - CETESB - Companhia Ambiental do Estado de ...
Declaração
Declaro para fins de comprovação da utilização de serviços médicos, que compareci à _____________________________________________________, na data mencionada abaixo, entre _______:______ e ______:______.
Essa declaração só será válida acompanhada da Guia de Consulta ou da Guia SADT emitida pelo Portal do PAMH, a ser emitida posteriormente.
Nome do Paciente: ______________________________________________________________
Número da Carteirinha do PAMH: _______________________________________________
Registro (se titular): ______________________ Data do evento: ____________________
Assinatura do Paciente: ________________________________________________________
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