Formulário para Procuração
|[pic] |REPÚBLICA FEDERATIVA DO BRASIL |FORMULÁRIO DE PROCURAÇÃO |
| |MINISTÉRIO DAS RELAÇÕES EXTERIORES |(Preencher à máquina ou em letra de forma) |
| |CONSULADO-GERAL DO BRASIL EM SAN FRANCISCO |Os nomes não podem ser abreviados |
| |300 Montgomery Street, Suite 300 | |
| |San Francisco, CA 94104 | |
| |Phone (415) 981-8170 Fax (415) 986-4625 | |
| |saofrancisco..br | |
|1-OUTORGANTE |
|Nome completo |
|Nacionalidade |Profissão |
|ESTADO CIVIL |nascimento |
|solteiro(a) casado(a) divorciado(a) | |
|separado(a) judicialmente viúvo(a) |_____/_____/____ ___________________________________/________ |
|outros _________________________________ |Data Cidade |
| |Estado |
| Identidade Nº |OU | passaporte Nº |CPF Nº |
|______________________________________ | |______________________________________ |____________________ |
|Órgão Emissor ___________________/______ | | | |
|Data de emissão _____/_____/____ | |Órgão Emissor ___________________/______ | |
| | |Data de emissão _____/_____/____ | |
| | |Data de validade _____/_____/____ | |
|o interessado deverá comparecer ao Consulado em até trinta (30) DIAS portando o documento brasileiro acima indicado para assinatura da procuração, após o que esta será|
|cancelada. |
|Endereço residencial nos Estados Unidos |Telefone: |
|Nº, rua _________________________________________________________________________ |( ) |
|Cidade ________________________________ Estado __________ CEP _____________ | |
| |E-mail: |
|2- OUTORGADO(A) |
|Nome completo |
|Nacionalidade |Profissão |
|Estado civil |
|solteiro(a) casado(a) viúvo(a) divorciado(a) outros __________________ |
|cédula de Identidade |ÓrgÃo e Estado Data de |cpf Nº |
| |Emissor emissão | |
|nº ____________________________ | |______________________ |
| |________________/_______ ____/_____/_____ | |
|Endereço residencial no brasil |Telefone: |
|Rua, nº __________________________________________________________________________ |( ) |
|Cidade ______________________________________ Estado __________ CEP _____________ | |
|3- PODERES (INDICAR UM DOS MODELOS PUBLICADOS OU E-MAIL PARA procuracao.sf@.br) |
A TAXA CONSULAR DEVERÁ SER PAGA NO ATO DE ENTREGA DESTE FORMULÁRIO
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