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HISTORIAL DE SALUD DE ADULTO Nombre del paciente:Fecha de nacimiento:Fecha:Razón principal para su visita de hoy:?Dónde recibía atención M?DICA antes? (médico/proveedor de salud anterior):?Dónde recibía atención DENTAL antes? (dentista anterior):En las últimas dos semanas le han molestado: ?Poco interés o placer en hacer cosas? Sí No ?Se siente mal, deprimido o desesperado? Sí No Verificación de síntomas: Marque la casilla (?) y / o circule cualquier síntoma persistente que ha tenido en los últimos meses. Lea cada sección y marque la casilla “ningún problema” si no ha tenido ninguno de los síntomas mencionado. Anote cualquier síntoma. GeneralRespiratorioGastrointestinalPsiquiatría__ Inexplicable perdida / aumento de peso__ Inexplicable fatiga / debilidad__ Se duerme durante el día mientras está sentado (a) __ Fiebre, escalofríos__ Ningún problema__ Alteración respiratoria durante el sue?o__ Tos que produce sangre__ Tos / sibilancias__ Ronquidos fuertes__ Dificultad para respirar cuando se esfuerza__ Ningún problema __ Acidez / reflujo / indigestión__ Sangre o cambio en el movimiento intestinal__ Constipación__ Ningún problema__ Ansiedad / estrés__ Problemas de sue?o__ Falta de concentración__ Ningún problemaPielHematológico / LinfáticoOjosAlergia / Inmunológico__ Nuevo o cambio en un lunar__ Sarpullido / picazón__ Ningún problema__ Ganglios inflamados__ Hematomas con facilidad__Ningún problema__ Cambios en la visión__ Dolor en los ojos / enrojecimiento__ Ningún problema__ Fiebre del heno / alergias__ Infecciones frecuentes__ Sistema inmunológico débil__ Ningún problemaNeurológicoGenitourinarioOídos / Nariz / GargantaMujeres ?nicamente__ Dolor de cabeza__ Pérdida de memoria__ Desmayos / mareos__ Entumecimiento / hormigueo__ Andado inestable__ Caídas frecuentes__ Ningún problema__ Goteo de orina__ Sangre en la orina__ Orinar de noche o aumento en la frecuencia__ Secreción; pene o vagina__ Preocupación con la función sexual__ Ningún problema__ Hemorragia nasal__ Problemas para tragar__ Dolor de garganta frecuente__ Ronquera__ Pérdida de audición__ Zumbido en los oídos__ Ningún problema__ Síntomas pre-menstruales (hinchazón, cólico, irritabilidad)__ Problemas con periodos menstruales__ Bochornos__ Sudoraciones nocturnas__ Ningún problemaCardiovascularMusculo esqueléticoEndocrinoSenos / Mama__ Dolor / malestar de pecho/tórax__ Palpitaciones (latidos cardiacos rápidos o irregulares)__ Ningún problema__ Dolor de cuello__ Dolor de espalda__ Dolor muscular / articular__ Ningún problema__ Sensibilidad al calor a al frio__ Ningún problema__ Nódulo en la mama o dolor__ Secreción del pezón__ Ningún problemaPor favor anote (o muestre sus propios registros impresos) todos los medicamentos, con o sin receta, vitaminas, remedios caseros, pastillas anticonceptivas, hierbas, inhaladores, etc. NO TOMA MEDICAMENTOS Historia de medicamentos anticoagulantes Quimioterapia actual o pasada Historia de terapia con esteroides Historia de terapia con aspirina Historia de medicamentos para la osteoporosisMEDICAMENTOSDOSIS(por ej. mg/píldora)?CU?NTAS VECES POR D?A?MEDICAMENTOSDOSIS (por ej. mg/píldora)?CU?NTAS VECES POR D?A?ALERGIAS O INTOLERANCIAS A MEDICAMENTOS:?Es usted alérgico a lo siguiente? Ninguno Látex Sí No No sé Metales Sí No No sé Anestesia local Sí No No sé Yodo Sí No No sé Ibuprofeno Sí No No sé Sulfa/Sulfito Sí No No sé Codeína Sí No No sé Aspirina Sí No No séPenicilina Sí No No sé Otros ANTIBI?TICOS Sí No No sé Otro _____________________ ANTECEDENTE M?DICO: ?Tiene ahora (actual) o ha tenido (pasado) cualquiera de las siguientes condiciones?CONDICIONACTUALPASADOCONDICIONACTUALPASADOAbuso de alcohol / drogasEnfermedad cardíacaAnsiedadReemplazo de válvula del corazónArtritisPresión arterial altaAsma / EPOC / enfermedad pulmonarColesterol altoTrastorno hemorrágicoVIH / SIDACáncer de mamaReemplazo de articulación - ?Cuándo?Cáncer de colonEnfermedad / falla renal (crónica)Cáncer cervicalEnfermedad hepática / cirrosisCáncer otro tipo (vea abajo)Osteoporosis (vea abajo)Metahemoglobinemia congénitaTerapia de radiaciónDepresiónFiebre reumáticaDiabetesConvulsiones / epilepsia?Tiene tuberculosis activa?Apnea del sue?oReflujo gastroesofágico (acidez)Ataque cardíaco / infartoGlaucomaEnfermedad de la tiroidesCondición ginecológica (otro)Si tiene osteoporosis:?Está tomando o tiene programando comenzar a tomar cualquiera de los siguientes medicamentos, Aledronato (Fosomax) o Risedronato (Actonel) para la osteoporosis? □ Sí □ NoSi tiene o ha tenido cáncer:Desde el 2011, ?se ha tratado o está actualmente programado para comenzar tratamiento de bisfosfonatos intravenosos (Areida o Zometa) para el dolor óseo, hipercalcemia o complicaciones esqueléticas derivadas de la enfermedad de Paget, mieloma múltiple o cáncer metastásico? □ Sí □ NoANTECEDENTES FAMILIARES – indique cuál de sus parientes ha tenido la siguiente enfermedad (padres y hermanos son más importantes)?Es adoptado o no conoce de su historia familiar? Sí NoEnfermedadMadrePadreHermanosEnfermedadMadrePadreHermanosEnfermedadMadrePadreHermanosNo se sabe nada significanteCáncer de ovario / cervicalAlta presión arterial / HipertensiónAbuso de alcohol / drogasCáncer de próstataColesterol altoAlzheimer / demenciaCáncer de otro tipoHipotiroidismo/enfermedad de la tiroidesEnfermedad autoinmuneDepresión / suicidio / ansiedadEnfermedad renal (ri?ón)Cáncer de mamaDiabetesOsteoporosisCáncer del colonEnfermedad del corazónAtaque cardíaco / ACVOTROS PROBLEMAS DE SALUDUso de tabaco: Sí No Nunca Fecha que dejo de fumar_________ ?Aproximadamente cuantos paquetes al día?_____ # de a?os:____ Pipa Puro Rapé Tabaco de mascar Cigarros electrónicos Cigarros Uso de alcohol:?Bebe alcohol? Sí No # de bebidas por semana__________ ?Es problema para usted o los demás u uso de alcohol? Sí No Historia de salud de la mujer:Número de embarazos:______ Número de nacimientos vivos: _______Edad cuando inicio su periodo:_______________Edad de su último periodo: ______________________?Está embarazada? Sí No Fecha de parto: ____________Uso de drogas:?Usa drogas? Sí No ?Alguna vez a utilizado agujas para inyectarse drogas? □ Sí □ NoActividad sexual: Se niega a responder?Está activo sexualmente? Sí No No actualmente ?Sus parejas sexuales son / han sido? Masculinos Femeninas Método anticonceptivo: _________________ No es necesario?Tiene antecedentes de enfermedades de transmisión sexual? □ Sí □ NoSeguridad: Se niega a responder?Utiliza casco de bicicleta? □ Sí □ No?Siempre utiliza los cinturones de seguridad? □ Sí □ No?Su hogar tiene detector de humo? □ Sí □ NoSi tiene armas en su casa, ?están bajo seguro? □ Sí □ No ?Es la violencia en el hogar una preocupación para usted? □ Sí □ NoApoyo social:Nombre de esposo/a o pareja: ________________________________ Número de hijos ________ ?Quién vive con usted? Edades si son menores de 18 a?os: ?Ha completado una directiva anticipada para la atención de salud, testamento vital o POLST (órdenes para el tratamiento del sostenimiento de vida)? Sí NoSi afirmativo, ?nos ha proporcionado una copia? Sí NoNivel de educación:Grado más alto completado:ANTECEDENTES DENTALES / ORALES?Son sus dientes sensibles a lo frio, caliente, dulce, o presión? Sí No No sé?Le suena o tiene molestias en la mandíbula? Sí No No sé?Tiene dolor o malestar dental? Sí No No sé?Aprieta o rechina los dientes? Sí No No sé?Tiene alguna perforación o joyas orales? Sí No No séHábitos orales (morder u?as, apretar / tensionar mandíbula, etc.) Sí No No sé?Padece de boca seca? Sí No No sé?Tiene llagas o ulceras en la boca? Sí No No sé?Ha tenido algún tratamiento periodontal (encías)? Sí No No sé?Ha tenido alguna vez tratamiento ortodóntico (frenos)? Sí No No sé?Se blanquea los dientes? Sí No No sé?Utiliza protector bucal al practicar deportes de contacto? Sí No No sé?Ha tenido problemas asociados con tratamientos dentales anteriores? Sí No No sé?Alguna vez ha tenido una lesión grave en la cabeza o boca? Sí No No sé?Cuántas veces se cepilla los dientes al día??Cuántas veces usa hilo dental al día??Qué le parece su sonrisa??Bebe agua embotellada o filtrada? Sí No No séSi afirmativo, ?con que frecuencia? Circule uno: A diario Cada semana OcasionalFecha de su último examen dental:________________________ No sé?Qué le hicieron en esa cita?_________________________ No séFecha de la última radiografía dental :____________ No sé?Algún médico o dentista le ha recomendado tomar antibióticos antes de un tratamiento dental? Sí No No sé Nombre del médico o dentista que le dio esa recomendación: No sé_____________________________________________ __________________________________ Firma Fecha ................
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