PLANO DE SAÚDE PRODESP



PLANO DE SAÚDE PRODESP - PSP

GERÊNCIA DE RECURSOS HUMANOS - PHU

DIVISÃO DE BENEFÍCIOS E SERVIÇO SOCIAL - PHUB

Prezado Usuário

O Plano de Saúde Prodesp (PSP) é um dos compromissos da empresa com a sua qualidade de vida e de seus dependentes, oferecendo um amplo e moderno sistema de assistência à saúde.

Médicos, Dentistas, Hospitais, Laboratórios e demais serviços de saúde, formam uma Rede Credenciada, capacitada a oferecer um atendimento com alto nível de qualidade e dotada dos mais avançados recursos, com abrangência apenas em São Paulo e Grande São Paulo.

Leia com atenção este manual!

Central de Atendimento e Regulação

GAMA SAÚDE LTDA

Atendimento 24 horas:

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PLANO DE SAÚDE PRODESP

I. COMO UTILIZAR O MANUAL

O Manual do Plano de Saúde Prodesp, está organizado “por Municípios da Grande São Paulo” apresentando os recursos credenciados na seguinte seqüência – Pronto Socorros, Hospitais e Maternidades, seguidos pelos demais serviços, por especialidade, em ordem alfabética e de acordo com os recursos que atendem por tipo de modalidade do plano, onde está registrado:

➢ Nome do Credenciado

➢ Logradouro (rua, número e complemento)

➢ Telefone

➢ Bairro

➢ Observações específicas sobre o prestador, se houver

II. O QUE É O PLANO DE SAÚDE PRODESP

O PSP possui duas modalidades de planos assistenciais, diferenciados exclusivamente pelo tipo de acomodação:

➢ Plano Padrão (PP) com internação em Enfermaria

➢ Plano Opcional (PO) com internação em Apartamento

Atenção: Os optantes do Plano Padrão terão restrição a utilizar-se dos serviços de consultas, exames laboratoriais e demais procedimentos, em hospitais que tenham a condição de atendimento para modalidade Plano Opcional.

Sua participação financeira mensal:

Plano Padrão (enfermaria) - O valor mensal a ser pago, é fixo por usuário, de acordo com sua faixa etária e de seus dependentes. Esta contribuição mensal, que é descontada em Folha de Pagamento, está limitada a 7% do salário nominal do empregado.

Plano Opcional (apartamento) – O valor fixo mensal por usuário varia de acordo com a sua faixa etária e de seus dependentes.

Na participação mensal do empregado não há limite para desconto em Folha de Pagamento.

Obs. Tanto no Plano Padrão como no Opcional, o valor da participação é atualizado anualmente de acordo com a Política de Administração do Plano de Saúde Prodesp .

III. SERVIÇOS DO PSP - COBERTURAS

(Obtenha mais informações dos serviços e como utilizá-los no item V)

Foram estabelecidos padrões para cobertura pela Prodesp (100%, 80% ou 50% e financiamento integral) nos serviços prestados, havendo participação indireta ou “co-participação” mensal (mensalidade).

1. SERVIÇOS SUBSIDIADOS PELA PRODESP

1. Cobertura de 100% (nenhuma participação financeira direta do empregado) para procedimentos previstos na legislação – RN n.º 167, de 09/01/2008 e RN nº 192, de 28/05/2009 (rol ANS).

➢ Hospitalizações clínicas e cirúrgicas não estéticas;

➢ Serviço auxiliar de tratamento decorrente de consulta e internação hospitalar;

➢ Microcirurgia de varizes;

➢ Laqueadura turbaria/laqueada turbaria laparoscópica *;

➢ Vasectomia *;

➢ Cirurgia bariátrica *;

➢ Dispositivo intra uterino ( hormonal e não hormonal);

➢ Cirurgia e tratamento buco-maxilo-facial;

➢ Aparelhos auditivos e tratamento de dependência química, para o titular e dependentes menores de 18 anos (homens) e 21 anos (mulheres);

➢ Escleroterapia de veias (acima de 12 sessões/ano – Despesa Financiada);

➢ Material e medicamento utilizados durante a internação;

➢ Serviço auxiliar de diagnóstico;

➢ Consultas (não considerados os retornos por períodos inferiores a 15 dias);

➢ Tratamentos médicos, exceto os tratamentos experimentais;

➢ Fisioterapia, Radioterapia, Quimioterapia, Hemoterapia, Acupuntura, Terapia ocupacional, nutricionista;

➢ Fisioterapia domiciliar para pacientes acamados com comprovada impossibilidade de locomoção e aprovado pela Prodesp;

➢ Exames em geral;

➢ Próteses médicas de implante cirúrgico;

➢ Vacinas (Prevista em tabela CIEFAS/AMB, com exceção às cobertas pelo Serviço Público);

➢ Tratamento odontológico de clínica geral;

- Dentística (restauração em resina, amalgama, silicato, etc);

- Periodontia (tratamento de gengivas)

- Endodontia (tratamento de canais);

- Cirurgia Oral menor;

- Odontopediatria – (clinica geral odontológica para crianças até 14 anos);

➢ Cirurgia refrativa com grau de refração igual ou maior que 5;

* Procedimentos liberados após avaliação e acompanhamento da Divisão de Benefícios e Serviço Social.

1.2 Cobertura Parcial - 80% pela Prodesp – 20% do empregado.

Utilização exclusiva de dependentes excepcionais (incapazes) nos serviços de:

➢ Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

Nota: Há subsídio de 100% PRODESP nas:

• 12 sessões anuais de Psicologia

• 6 sessões anuais de Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutricionista.

1.3 Cobertura Parcial, 50% da Prodesp – 50% do empregado.

➢ Psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e hipnose .

Nota: Há subsídio de 50 % PRODESP:

• A partir da 13ª sessão anual de Psicologia

• A partir da 7ª sessão anual de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional.

Obs. (item 1.2 e 1.3) - O valor pago ao credenciado está baseado em Tabela de Preço específica do PSP, portanto os valores de cobertura da Prodesp ou a participação do empregado referem-se a esta tabela. A parcela de participação do empregado (50% ou 20%) será descontada em Folha de Pagamento, de uma só vez.

2. SERVIÇOS FINANCIADOS

2.1 Sem cobertura da Prodesp - Participação financeira 100% do funcionário:

A Prodesp paga as despesas ao credenciado e desconta do empregado, em Folha de Pagamento, o valor total da aquisição, em parcelas mensais, de no máximo 10% de seu salário nominal. O custo do tratamento não deverá ultrapassar o limite 5 (cinco) salários do empregado, tendo como teto, a maior referência salarial do Plano de Cargos, Salários e Carreiras.

➢ Órteses;

➢ Lentes de Contato (exceto descartáveis), óculos e armações;

➢ Ortodontia;

➢ Prótese Odontológica;

➢ Placa de mordida;

➢ Cirurgia refrativa com grau de refração inferior a 5.

2.2 Com cobertura parcial da Prodesp - Participação financeira 50% do funcionário:

A Prodesp paga as despesas ao credenciado e desconta do empregado, em Folha de Pagamento, 50% do valor total da aquisição, em parcelas mensais, de no máximo 10% de seu salário nominal. O custo do tratamento não deverá ultrapassar o limite 5 (cinco) salários do empregado, tendo como teto, a maior referência salarial do Plano de Cargos, Salários e Carreiras.

➢ Tratamentos com produtos terapêuticos, aplicados em clinicas.

3. SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO PSP procedimentos exclusos previstos na legislação (rol ANS)

➢ Despesas médico-hospitalares, quando vinculadas à prática de atos ilícitos ou não admitidos pela ética Médica;

➢ Cirurgias plásticas, exceto decorrentes de acidentes ou queimaduras; mal formação congênita decorrentes de cirurgias mutilantes ocasionadas por neoplasias malignas;

➢ Aparelhos auditivos e tratamento de dependência química, para dependentes maiores de 18 anos, (homens) e 21 anos (mulheres);

➢ Internações de caráter social por senilidade ou convalescência crônica, exceto em casos de regudização e durante o período desta.

➢ "Check-up" ou internações para tal;

➢ Tratamento extra clínico;

➢ Serviços de enfermagem em caráter particular no domicílio;

➢ Ginástica e Hidro ginástica;

➢ Massagens;

➢ Despesas extraordinárias realizadas durante a hospitalização, não diretamente relacionadas ao tratamento médico prescrito;

➢ Transplante não previstos por lei;

➢ Implantes (exceto os intracirúrgicos);

➢ Exames constantes do Programa de Controle Médico e Saúde Ocupacional, pois são assumidos diretamente pela Prodesp, devido o seu caráter legal;

➢ Cirurgia de esterilização definitiva (exceto as previstas na legislação);

➢ Vacinas não reconhecidas por sua eficácia pela comunidade científica e as oferecidas por órgão públicos;

➢ Fisioterapia domiciliar, exceto para os pacientes acamados com comprovada impossibilidade de locomoção e aprovado pela Prodesp;

➢ Tratamentos experimentais, cirúrgicos, medicamentos e exames de recente descoberta ainda não reconhecidos pelo SNFM (Serviço Nacional de Fiscalização da Medicina):

➢ Inseminação artificial e teste de paternidade;

➢ Sonoterapia;;

➢ Raspagens e polimentos coronários em intervalo inferior a 6 meses;

➢ Controle mensal de ortodontia por período superior a 24 meses;

IV. CARÊNCIAS

O PSP adequando-se a lei n.º 9656/98 e suas resoluções passa a vigorar da seguinte forma:

1. ISENÇÃO DE CARÊNCIA

• Para novas inclusões, o empregado terá de informar a Prodesp no prazo de até 30 dias, contados da data de ocorrência da caracterização, isto é: data de admissão, ou data de nascimento, ou de casamento, ou de convivência marital, ou adoção, ou dependência econômica da mãe, ou de pai com idade a partir de 65 anos ou inválido.

2. CARÊNCIA

• Para novas inclusões após o prazo de 30 dias nos casos previstos no item anterior, ocorrerá as seguintes carências:

➢ Prazo máximo de 180 dias para todos os procedimentos exceto casos de urgência e emergência.

➢ Prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

• Para reinclusão de dependentes, cumpre as carências previstas em lei, conforme citadas no item acima.

• Para mudança de acomodação, haverá um período de cento e oitenta dias para a utilização, devendo, durante esse período, ser utilizada a acomodação original e o pagamento no de maior valor.

V. COMO UTILIZAR O PSP

É muito simples utilizar o Plano Saúde Prodesp, você “não” precisa obter guias nem autorizações para utilizar os serviços oferecidos no PSP. Alguns serviços especiais necessitarão de senhas que serão solicitadas pelos próprios credenciados.

IDENTIFIQUE-SE

Você deverá apresentar a sua Credencial (carteirinha) e um documento de identidade, toda vez que utilizar um serviço credenciado. Sem estes documentos você corre o risco de não ser atendido ou assumir o custo do atendimento.

Fique atento!

"Ocorrendo perda da credencial, ou alterações cadastrais (nascimento de filhos, casamento, óbito, etc.), você deverá comunicar imediatamente à Divisão de Benefícios e Serviço Social – PHUB ".

Conheça cada uma das modalidades do PSP e saiba como utilizá-las:

1. ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR

2. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

3. SERVIÇOS FINANCIADOS

4. REEMBOLSO DE DESPESAS

1. ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR

1. Consulta Médica

Marque sua consulta com o profissional, clínica ou hospital credenciado, por telefone e apresente-se com antecedência de, pelo menos, quinze minutos munido de sua Credencial do Plano e um documento de identidade.

Se você não puder comparecer à consulta marcada, deverá cancelar com pelo menos 24 horas de antecedência. O não cancelamento neste prazo implicará na cobrança do valor integral da consulta em folha de pagamento.

"Após o atendimento, antes de assinar a guia, confira se os seus dados pessoais e serviços cobrados estão corretos”.

1.2 Consulta de Retorno

A Consulta de Retorno é uma complementação de consulta anterior e é realizada em até 15 dias da data da primeira consulta, não necessitando de emissão de guia pelo credenciado.

O retorno ao mesmo médico, antes de 15 dias, para tratar de um outro problema de saúde, não é considerado retorno, ou seja, o médico pode emitir guia.

Obs. No atendimento em Pronto Socorro não existe a caracterização de “Consulta de Retorno”.

3. Exames e Tratamentos

Todo exame ou tratamento a serem realizados, deverá ser solicitado por escrito pelo médico. Você deverá marcar data e horário no credenciado escolhido, não necessitando levar senha de autorização para a realização dos mesmos.

“SENHA”

Alguns exames ou tratamentos necessitam de Senha que deverá ser obtida na GAMA SAÚDE LTDA, pelo profissional credenciado onde o exame/procedimento será realizado.

1.4 Atendimento de Urgência e Emergência

A rede credenciada oferece opções de Pronto Socorro especializados ou geral. Ao utilizar este serviço, você deverá apresentar a credencial do PSP e um documento de identidade.

“Evite ir ao Pronto Socorro”. Só deve ser utilizado em caso de extrema urgência. Dê preferência ao atendimento em consultório médico. O seu uso acarreta custos elevados no Plano de Saúde.

1.5 Internação

Há dois tipos de Internações:

• “Internação de Urgência ou Emergência”

Nesta situação, a internação poderá ser solicitada quando em consulta, pelo médico ou pode ser decorrente de um atendimento em Pronto Socorro.

SENHA

A solicitação de Senha para Urgência é feita pelo Pronto Socorro credenciado, à Central de Atendimento da GAMA SAÚDE LTDA, posterior ao atendimento.

• “Internação Programada ou Eletiva”

Neste caso, o médico e o paciente programam a data, o horário e o local da internação.

SENHA

A Senha para Internação Programada deve ser solicitada pelo profissional ou entidade credenciada responsável, com antecedência.

Fique atento às orientações a seguir, sobre Internações...

Leia com atenção:

✓ Todas as Senhas de internação são concedidas após análise técnica da GAMA SAÚDE LTDA, através da Central de Atendimento e Regulação, em função do tipo de tratamento que a doença exige.

O prazo de liberação é de até 72 (setenta e duas) horas, após solicitação.

✓ Quando internado em apartamento, se o usuário for transferido para UTI, o acompanhante deverá liberar o aposento. Se isso não ocorrer, as despesas relativas a esse período, ficarão por conta do titular e serão pagas diretamente ao Hospital.

✓ Os serviços de: refeições do acompanhante (exceto previsto na legislação), estacionamento, telefonemas interurbanos e instalação de TV, não são cobertos pelo Plano de Saúde Prodesp e devem ser pagos diretamente ao Hospital.

✓ No dia da alta, não fique no hospital depois do horário limite, pois poderá ser cobrado uma diária extra que deverá ser paga por você. Informe-se sobre o horário limite no hospital.

✓ Se você preferir utilizar médico particular em tratamento ou cirurgia, mesmo sendo em hospital credenciado, o pagamento dos honorários médicos serão efetuados por você, diretamente à equipe Médica. O reembolso dessas despesas será efetuado com base na Tabela de Remuneração dos Serviços Credenciados, que tem valores geralmente inferiores aos cobrados em particular.

6. Remoção por Ambulância

Atenção:

"A utilização do serviço de Remoção por Ambulância se justifica quando há risco de morte ou total impossibilidade física do usuário em ser locomovido por outros meios, não sendo indicada a utilização por problemas financeiros”.

Não há cobertura para serviço de remoção de paciente por ambulância de outro Estado.

Veja como proceder:

• No momento da ligação, você deverá descrever, o mais detalhadamente possível, o problema e sintomas do paciente.

• O Serviço Credenciado de Remoção entrará em contato com a Central de Atendimento e Regulação para solicitar a SENHA, mediante justificativa médica.

• Ao se deparar com uma situação em que você ou seu dependente necessita de uma remoção, ligue para:

CAPITAL AMBULÂNCIAS [pic] (11) 2941-2110 / 2137-2110

PROMED SANTA ANGELA [pic] (11) 3826.0101/38260404

REMOÇÕES ZONA NORTE [pic] (11) 2239.6000

AMC SERVIÇOS DE REMOÇÕES [pic](11) 5077.1777

Obs. A remoção por ambulância, sem autorização, é de inteira responsabilidade do empregado, que terá que arcar com as despesas deste serviço.

1.7 Tratamentos Realizados por Sessões

Os tratamentos realizados por sessões devem ser solicitados antecipadamente pelo profissional credenciado a GAMA SAÚDE LTDA, com Laudo e Plano de Tratamento. Em caso de dúvidas do credenciado oriente-o a entrar em contado com a GAMA SAÚDE LTDA.

O credenciado deverá lhe apresentar as guias de atendimento, diariamente, ao término de cada sessão, com exceção de tratamento odontológico / ortodôntico. "Nunca assine todas as sessões de uma só vez e nem antes do atendimento”.

Veja a seguir orientações específicas a cada tipo de tratamento:

➢ Fisioterapia/Acupuntura

Cada guia emitida admite, no máximo, 10 sessões.

➢ Escleroterapia

O PSP dá cobertura para até 12 sessões. Acima deste número o valor referente entra na despesa financiada.

➢ Psicoterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional

O PSP dá cobertura de até 12 (psico) ou 6 ( fono ou TO) sessões, com subsídio integral, os adicionais, caso hajam serão subsidiados em 50%. Sendo liberado uma sessão por semana, por paciente.

Os tratamentos de Psicoterapia e Fonoaudiologia, após laudo inicial e plano de tratamento, tem como prazo máximo de tratamento um período de 12 meses ou 60 sessões.

Lembre-se

✓ Você paga 50% do valor em tabela de todo tratamento por sessão, que exceda o limite previsto em legislação, exceto com escleroterapia;

✓ Confira as datas das sessões, assinando em cada uma delas;

✓ Uma sessão de Psico ou Fono é um atendimento em um dia específico, com hora marcada, com duração mínima de 45 minutos. Sessões que durem um tempo maior que este não significa DUAS sessões, portanto: DUAS SESSÕES SÃO CARACTERIZADAS POR DOIS ATENDIMENTOS EM DIAS DIFERENTES.

1. ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Veja como utilizar o serviço de:

➢ Tratamento Odontológico de Clínica Geral (nenhuma participação financeira direta do empregado - 100% do serviço é pago pela Prodesp):

- Dentística - (restauração em resina, amalgama, silicato, etc)

- Periodontia - (tratamento de gengivas)

- Endodontia - (tratamento de canais)

- Cirurgia Oral menor

- Odontopediatria - (clínica geral para crianças até 14 anos)

➢ Outros tratamentos (despesa financiada - participação financeira total do funcionário), referentes a:

Prótese – (incrustações, coroas unitárias e múltiplas, núcleos, prótese parcial removível prótese total e placa de mordida).

.

Ortodontia – (avaliação / consulta ortodôntica, aparelhos fixos, móvel e manutenções).

Veja como proceder....

Leia com atenção os procedimentos para utilização do Serviço Odontológico.

✓ Marque consulta com o dentista credenciado.

✓ Caso não possa comparecer às consultas, avise o profissional com 24 horas de antecedência. A não observância deste procedimento implicará em pagamento do serviço integralmente por você.

✓ Determinados tipos de tratamentos só serão liberados através de Senhas a serem solicitadas à GAMA SAÚDE LTDA, pelo credenciado.

✓ Ao término do tratamento, assine a “Guia de Atendimento” preenchida com os serviços realizados.

✓ A liberação de uma nova Guia para uma mesma pessoa, com o mesmo especialista, somente será possível após 6 (seis) meses da conclusão do tratamento. Se você iniciar o tratamento sem essa autorização, arcará sozinho com o custo do mesmo.

✓ A “Guia Odontológica” terá um período de validade de 3 (três) meses, a partir da obtenção da SENHA.

✓ Tratamentos Ortodônticos somente serão aprovados, se devidamente documentados pelo profissional responsável.

✓ A interrupção do tratamento por 30 dias, sem comunicação ao profissional credenciado, caracterizará abandono, e, neste caso, você terá que pagar integralmente o tratamento realizado.

2. SERVIÇOS FINANCIADOS

Veja como proceder para utilizar este serviço

O credenciado deverá encaminhar a guia de atendimento para a Central de Atendimento e Regulação da GAMA SAÚDE LTDA, para liberação dos Serviços Financiados (Ortodontia, próteses odontológicas, óculos, lente de contato, órteses médicas e cirurgia refrativa com grau de refração menor que 5).

Esta liberação está condicionada ao limite de saldo, pois cada empregado só pode ter um gasto total de no máximo 5 salários, tendo como teto a maior referência salarial do Plano de Cargos e Salários e Carreiras.

Para cirurgia refrativa o empregado não deve ter valor já financiado maior que 2 salários.

Deve ter mais que 18 anos e menos que 60 anos, conforme parâmetro do Conselho Brasileiro de Oftalmologia.

IMPORTANTE: Acompanhe o seu saldo através do extrato e lembre-se que será descontado mensalmente em 10% de seu salário.

3. REEMBOLSO DE DESPESAS

4.1 Reembolso de Despesas com Assistência Médico - Hospitalar – Odontológica.

Se você utilizar algum serviço médico/hospitalar ou mesmo odontológico, não credenciado pelo PSP, poderá solicitar reembolso das despesas, desde que os serviços utilizados estejam previstos nas coberturas do Plano de Saúde Prodesp.

Importante: O valor do reembolso a ser concedido, nestes casos, será baseado na tabela utilizada para pagamento dos credenciados.

Veja como proceder...

Leia com atenção os procedimentos para solicitar reembolsos

• O titular do Plano deve preencher o formulário “Pedido de Reembolso”, discriminando os procedimentos realizados e anexando relatório médico ou odontograma com Raio X inicial e final, notas fiscais ou recibos originais com CNPJ ( pessoa Jurídica) e, CPF e nº de Registro no Conselho de Classe (pessoa física) , com discriminação e valores de cada serviço, que comprovem a sua utilização, e encaminhar a GAMA SAÚDE LTDA através do Posto GAMA SAÚDE LTDA –PRODESP Sede – PD 1.5.

Obs. Em se tratando de tratamento por sessões, excetuando-se os tratamentos odontológicos, o recibo deverá discriminar todas as datas de atendimentos.

Obs. : Prazo para envio desta solicitação é até o dia 10 de cada mês ou no primeiro dia útil anterior se este dia for feriado ou final de semana.

"As informações que você acabou de ler neste Manual, são muito importantes para a utilização do Plano de Saúde Prodesp. Se, ainda assim você tiver dúvidas ligue para os telefones abaixo, mas, lembrem-se as ligações deverão, preferencialmente, serem feitas pelo funcionário da Prodesp. O usuário dependente somente deverá ligar em casos emergenciais."

Posto de Atendimento GAMA SAÚDE LTDA

PRODESP TABOÃO DA SERRA (Rua Agueda Gonçalves, 240) - PD 1.5

[pic] 2845-6438

PRODESP Benefícios/Plano de Saúde – PD 1.5

[pic] 2845-6357 / 2845-6376 / 2845-6249

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