INITIAL APPLICATION FOR DISASTER UNEMPLOYMENT …



|ЗАЯВКА НА |

|ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫХ ВЫПЛАТ ПО ПРОГРАММЕ ПОМОЩИ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ (PUA) |

| |

|Имя заявителя (фамилия, имя, отчество) (указать имя, зарегистрированное в системе Управления социального |Неделя, за которую запрашивается выплата |

|обеспечения) | |

| |Начало и окончание недели |

|Идентификационный номер клиента или личный номер в системе социального страхования |Начало (воскресенье) |Окончание (суббота) |

|ЗАЯВКА ЗАЯВИТЕЛЯ |

|Вы запрашиваете выплату пособия за «неделю, за которую запрашивается выплата» (указана выше). Вы вправе участвовать в Программе помощи по безработице во время |

|пандемии, если вы лишились работы, нетрудоспособны или недоступны для работы непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного |

|здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19. |

|Ответьте на следующие вопросы, отметив соответствующее поле (соответствующие поля) и (или) предоставив запрашиваемую дополнительную информацию. |

|Заполните Разделы A и C, если в течение этой недели вы работали в качестве самозанятого лица. |

|Сразу переходите к разделам B и C, если не работали в качестве самозанятого лица. |

|Работа в качестве самозанятого лица |

|Выполняли ли вы работу, связанную с вашей обычной работой в качестве самозанятого лица, в течение этой недели? |θ ДА θ НЕТ |

|Полученный доход ДО ВЫЧЕТОВ, вне зависимости от того, оказывались ли услуги в течение этой недели |___________ долл. |

| |США |

|Выполнялась ли эта работа в целях ВОЗОБНОВЛЕНИЯ вашей обычной деятельности в качестве самозанятого лица? |θ ДА θ НЕТ |

|Работа по найму | |

|Если вы не выполняли работу в качестве самозанятого лица, выполняли ли вы иную работу в течение недели, за которую запрашиваете выплату? |θ ДА θ НЕТ |

|Количество отработанных часов |___________ |

|Заработанная сумма ДО ВЫЧЕТОВ, независимо от получения оплаты |___________ долл. |

| |США |

|Право на получение еженедельных выплат |

|Подавали ли вы заявление на получение следующих выплат или получаете ли вы такие выплаты: | |

|Страховые выплаты по утрате заработной платы в связи с заболеванием или потерей трудоспособности? |θ ДА θ НЕТ |

|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |

|Выплаты в рамках страхования личных доходов? |θ ДА θ НЕТ |

|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |

|Выплаты дополнительных пособий по безработице? |θ ДА θ НЕТ |

|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |

|Включены ли причитающиеся вам выплаты в выплаты в связи с выходом на пенсию, пенсионные выплаты или выплаты по аннуитету по программе, выплаты |θ ДА θ НЕТ |

|по которой отчисляются или которая поддерживается работодателем, выплачивавшим вам заработную плату в 2019 году? | |

|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |

|Можете ли вы работать и доступны ли вы для работы в течение этой недели, учитывая требования в нашем штате? |θ ДА θ НЕТ |

|Ухаживаете ли вы за членом семьи или совместно проживающим с вами лицом, у которого был диагностирован вирус COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |

|Был ли у вас диагностирован вирус COVID-19 или проявляются ли у вас симптомы заражения вирусом COVID-19 и планируете ли вы обратиться за |θ ДА θ НЕТ |

|медицинской помощью для постановки диагноза? | |

|Был ли у совместно проживающего с вами лица диагностирован вирус COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |

|Проживает ли в вашей семье ребенок или иное лицо, за которым вы осуществляете основной уход и которое не может посещать школу, закрытую |θ ДА θ НЕТ |

|непосредственно в результате распространения вируса COVID-19? | |

|Проживает ли в вашей семье ребенок или иное лицо, за которым вы осуществляете основной уход и которое не может посещать соответствующее |θ ДА θ НЕТ |

|учреждение, закрытое непосредственно в результате распространения вируса COVID-19? | |

|Стали ли вы кормильцем или основным добытчиком в семье из-за смерти главы семьи непосредственно в результате вируса COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |

|Вы не можете посещать место работы, потому что лечащий врач посоветовал вам придерживаться режима самокарантина в связи с угрозой заражения |θ ДА θ НЕТ |

|вирусом COVID-19? | |

|Вы не можете посещать место работы из-за карантина, введенного непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного |θ ДА θ НЕТ |

|здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |

|У вас был назначен выход на новую работу в компанию, которая затем закрылась или временно сократила операционную деятельность непосредственно в |θ ДА θ НЕТ |

|результате чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |

|Если «ДА», вызывал ли вас работодатель на работу? |θ ДА θ НЕТ |

|Если «ДА», вернулись ли вы к работе? |θ ДА θ НЕТ |

|Компания, в которой вы работаете, закрылась или сократила операционную деятельность непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области|θ ДА θ НЕТ |

|общественного здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |

|Если «ДА», вызывал ли вас работодатель на работу? |θ ДА θ НЕТ |

|Если «ДА», вернулись ли вы к работе? |θ ДА θ НЕТ |

|Вы уволились непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в связи с распространением вируса |θ ДА θ НЕТ |

|COVID-19? | |

|Отказывались ли вы от работы в течение этой недели? |θ ДА θ НЕТ |

|ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ |

|Я понимаю, что при подтверждении указанных в заявке сведений несу ответственность за предоставление заведомо ложных сведений, а также что умышленное предоставление |

|ложных сведений для получения выплат, на получение которых я не имею права, может привести к привлечению к уголовной ответственности. |

|θ Подтверждаю |

|ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СО СТОРОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ |

|Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной в настоящей форме, достоверны, и что я предоставил(а) их добровольно для получения выплат в рамках ПРОГРАММЫ |

|ПОМОЩИ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ. Мне известно, что средства предоставляются из федерального бюджета и что законом предусмотрена ответственность за |

|умышленное предоставление ложных сведений или сокрытие существенных фактов для получения пособий, на получение которых я не имею права по ЗАКОНУ. Сведения, |

|собранные Департаментом трудоустройства, могут использоваться иными учреждениями штата или федеральными учреждениями для подтверждения права на участие в других |

|программах. Таким образом я УПОЛНОМОЧИВАЮ Департамент трудоустройства передавать сведения ЛЮБЫМ ОРГАНАМ для целей, установленных законом о Департаменте |

|трудоустройства. |

|Подпись _________________________________________________ |Дата (день, месяц, год) ______________________ |

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download