INITIAL APPLICATION FOR DISASTER UNEMPLOYMENT …
|ЗАЯВКА НА |
|ПОЛУЧЕНИЕ ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫХ ВЫПЛАТ ПО ПРОГРАММЕ ПОМОЩИ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ (PUA) |
| |
|Имя заявителя (фамилия, имя, отчество) (указать имя, зарегистрированное в системе Управления социального |Неделя, за которую запрашивается выплата |
|обеспечения) | |
| |Начало и окончание недели |
|Идентификационный номер клиента или личный номер в системе социального страхования |Начало (воскресенье) |Окончание (суббота) |
|ЗАЯВКА ЗАЯВИТЕЛЯ |
|Вы запрашиваете выплату пособия за «неделю, за которую запрашивается выплата» (указана выше). Вы вправе участвовать в Программе помощи по безработице во время |
|пандемии, если вы лишились работы, нетрудоспособны или недоступны для работы непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного |
|здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19. |
|Ответьте на следующие вопросы, отметив соответствующее поле (соответствующие поля) и (или) предоставив запрашиваемую дополнительную информацию. |
|Заполните Разделы A и C, если в течение этой недели вы работали в качестве самозанятого лица. |
|Сразу переходите к разделам B и C, если не работали в качестве самозанятого лица. |
|Работа в качестве самозанятого лица |
|Выполняли ли вы работу, связанную с вашей обычной работой в качестве самозанятого лица, в течение этой недели? |θ ДА θ НЕТ |
|Полученный доход ДО ВЫЧЕТОВ, вне зависимости от того, оказывались ли услуги в течение этой недели |___________ долл. |
| |США |
|Выполнялась ли эта работа в целях ВОЗОБНОВЛЕНИЯ вашей обычной деятельности в качестве самозанятого лица? |θ ДА θ НЕТ |
|Работа по найму | |
|Если вы не выполняли работу в качестве самозанятого лица, выполняли ли вы иную работу в течение недели, за которую запрашиваете выплату? |θ ДА θ НЕТ |
|Количество отработанных часов |___________ |
|Заработанная сумма ДО ВЫЧЕТОВ, независимо от получения оплаты |___________ долл. |
| |США |
|Право на получение еженедельных выплат |
|Подавали ли вы заявление на получение следующих выплат или получаете ли вы такие выплаты: | |
|Страховые выплаты по утрате заработной платы в связи с заболеванием или потерей трудоспособности? |θ ДА θ НЕТ |
|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |
|Выплаты в рамках страхования личных доходов? |θ ДА θ НЕТ |
|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |
|Выплаты дополнительных пособий по безработице? |θ ДА θ НЕТ |
|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |
|Включены ли причитающиеся вам выплаты в выплаты в связи с выходом на пенсию, пенсионные выплаты или выплаты по аннуитету по программе, выплаты |θ ДА θ НЕТ |
|по которой отчисляются или которая поддерживается работодателем, выплачивавшим вам заработную плату в 2019 году? | |
|Если «ДА», укажите тип выплат: ___________________________________ Период покрытия: с ______________ по ______________ |
|Можете ли вы работать и доступны ли вы для работы в течение этой недели, учитывая требования в нашем штате? |θ ДА θ НЕТ |
|Ухаживаете ли вы за членом семьи или совместно проживающим с вами лицом, у которого был диагностирован вирус COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |
|Был ли у вас диагностирован вирус COVID-19 или проявляются ли у вас симптомы заражения вирусом COVID-19 и планируете ли вы обратиться за |θ ДА θ НЕТ |
|медицинской помощью для постановки диагноза? | |
|Был ли у совместно проживающего с вами лица диагностирован вирус COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |
|Проживает ли в вашей семье ребенок или иное лицо, за которым вы осуществляете основной уход и которое не может посещать школу, закрытую |θ ДА θ НЕТ |
|непосредственно в результате распространения вируса COVID-19? | |
|Проживает ли в вашей семье ребенок или иное лицо, за которым вы осуществляете основной уход и которое не может посещать соответствующее |θ ДА θ НЕТ |
|учреждение, закрытое непосредственно в результате распространения вируса COVID-19? | |
|Стали ли вы кормильцем или основным добытчиком в семье из-за смерти главы семьи непосредственно в результате вируса COVID-19? |θ ДА θ НЕТ |
|Вы не можете посещать место работы, потому что лечащий врач посоветовал вам придерживаться режима самокарантина в связи с угрозой заражения |θ ДА θ НЕТ |
|вирусом COVID-19? | |
|Вы не можете посещать место работы из-за карантина, введенного непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного |θ ДА θ НЕТ |
|здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |
|У вас был назначен выход на новую работу в компанию, которая затем закрылась или временно сократила операционную деятельность непосредственно в |θ ДА θ НЕТ |
|результате чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |
|Если «ДА», вызывал ли вас работодатель на работу? |θ ДА θ НЕТ |
|Если «ДА», вернулись ли вы к работе? |θ ДА θ НЕТ |
|Компания, в которой вы работаете, закрылась или сократила операционную деятельность непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области|θ ДА θ НЕТ |
|общественного здравоохранения в связи с распространением вируса COVID-19? | |
|Если «ДА», вызывал ли вас работодатель на работу? |θ ДА θ НЕТ |
|Если «ДА», вернулись ли вы к работе? |θ ДА θ НЕТ |
|Вы уволились непосредственно в результате чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в связи с распространением вируса |θ ДА θ НЕТ |
|COVID-19? | |
|Отказывались ли вы от работы в течение этой недели? |θ ДА θ НЕТ |
|ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ |
|Я понимаю, что при подтверждении указанных в заявке сведений несу ответственность за предоставление заведомо ложных сведений, а также что умышленное предоставление |
|ложных сведений для получения выплат, на получение которых я не имею права, может привести к привлечению к уголовной ответственности. |
|θ Подтверждаю |
|ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СО СТОРОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ |
|Я подтверждаю, что сведения, предоставленные мной в настоящей форме, достоверны, и что я предоставил(а) их добровольно для получения выплат в рамках ПРОГРАММЫ |
|ПОМОЩИ ПО БЕЗРАБОТИЦЕ ВО ВРЕМЯ ПАНДЕМИИ. Мне известно, что средства предоставляются из федерального бюджета и что законом предусмотрена ответственность за |
|умышленное предоставление ложных сведений или сокрытие существенных фактов для получения пособий, на получение которых я не имею права по ЗАКОНУ. Сведения, |
|собранные Департаментом трудоустройства, могут использоваться иными учреждениями штата или федеральными учреждениями для подтверждения права на участие в других |
|программах. Таким образом я УПОЛНОМОЧИВАЮ Департамент трудоустройства передавать сведения ЛЮБЫМ ОРГАНАМ для целей, установленных законом о Департаменте |
|трудоустройства. |
|Подпись _________________________________________________ |Дата (день, месяц, год) ______________________ |
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.