BÀI THỰC HÀNH GIẢI PHẪU BỆNH SAU ĐẠI HỌC
TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM
TS. Nguyễn Văn Hưng
1. Tinh hoàn
1.1. Viêm mào tinh mạn (Epididymitis)
Nguyên nhân gây bệnh thường liên quan tới lao, phong, sacoit, nấm và u hạt tinh trùng.
Vi thể
Đặc điểm vi thể phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh:
- Nếu nhiễm khuẩn thông thường: thường phối hợp với ổ vi áp xe, phù, phá hủy cấu trúc ống.
- Nếu nhiễm Chlamydia trachomatis: có dấu hiệu viêm quanh ống và nội biểu mô kèm phá hủy cấu trúc mô ở mức tối thiểu.
- Nếu nhiễm virus: biểu hiệu sung huyết, phù, nhiễm lympho bào ở khoảng kẽ.
- Nhiễm nấm thường tạo u hạt hoại tử và áp xe.
- Viêm do chẩn thương: sung huyết, phù, hồng cầu thoát mạch rải rác.
- U hạt tinh trùng: do tinh trùng thoát khỏi ống dẫn đã tạo ra phản ứng u hạt dị vật.
1.2. U tinh (seminoma)
Chiếm từ 30-40% khối u tinh hoàn. Có hai loại chính hay gặp là típ kinh điển và típ tinh bào.
- Típ kinh điển (classic seminoma): chiếm tới 93% các trường hợp u tinh. Về vi thể, tế bào u thuần nhất, bào tương rộng, sáng; màng tế bào rất rõ nét; hạt nhân lớn nằm ở trung tâm; chất màu trong nhân tụ lại thành cục. Nhân có cấu trúc đặc biệt vì đa số chúng bắt hai màu, nhiều hạt nhân, hạt nhân dài với chu vi không đều. Số lượng nhân chia rất thay đổi. Các tế bào u xếp thành ổ, được bao bọc bởi những dải xơ đa phần bị lympho bào, tương bào thâm nhiễm (có khả năng là phản ứng của vật chủ với khối u). Phản ứng dạng u hạt với tế bào dạng biểu mô, tế bào khổng lồ típ Langhans cũng có thể xuất hiện.
- Típ tinh bào (spermatocytic seminoma): Về vi thể, khối u gồm những tế bào với nhân rất tròn và kích thước cũng rất khác nhau. Nhân khổng lồ kỳ quái khá phổ biến; ngoài ra còn gặp các tế bào u có nhân nhỏ gần giống như lympho bào. Một số nhân nhỏ có hình dáng sợi tơ chứng tỏ giai đoạn đầu của phân bào giảm phân. Rất nhiều nhân chia. Bào tương đậm đặc chứa nhiều glycogen. Vùng ngoại vi ống là nơi diễn ra quá trình phân bào. Không có vùng nhiễm lympho bào và phản ứng kiểu viêm hạt.
1.3. Nang mào tinh hoàn (epididymal cysts) hoặc u tinh dịch (spermatocels)
Là tổn thương mắc phải, do ống dẫn tinh và ống mào tinh bị hẹp hoặc tắc gây giãn hệ thống ống nằm trong mào tinh. Lòng của các ống này có thể chất đầy khối tinh trùng. Vách ống được lót bởi tế bào trụ cao (hoặc biểu mô vuông, hoặc biểu mô dẹt) có khía và phía ngoài vách là mô liên kết thưa. Ngoài ra, một số thay đổi thứ phát, như tinh thể cholesteron, phản ứng tế bào khổng lồ dị vật, cũng hay gặp.
1.4. U dạng tuyến (adenomatoid tumor)
Là u hay gặp nhất của mào tinh. Tuổi mắc bệnh thường ở thập niên 30 đến 40. Về vi thể, tổn thương không có vỏ bọc và ít liên quan đến tinh hoàn nằm cạnh. Có hiện tượng tăng sinh các tế bào từ dạng khối đến dạng dẹt, chúng tạo thành các dây tế bào mang dáng dấp của tế bào biểu mô nằm xen kẽ với các khe, rãnh bắt chước kiểu mạch máu ít nhiều bị giãn rộng. Trong mô đệm có nhiều sợi cơ trơn và sợi chun. Tế bào u có thể bị hốc hoá bào tương. Tạo mô học của u vẫn còn đang được bàn luận, nhưng theo quan điểm mới đây ủng hộ nguồn gốc trung mô của khối u này. Người ta cũng thấy một loại u tương tự xuất hiện ở phụ nữ, thường nằm ở thanh mạc tử cung hoặc vòi trứng. Căn cứ vào vị trí khối u phát triển có tính chất chọn lựa trên đường sinh dục, nên chúng được coi là có nguồn gốc từ ống Muller.
2. THẬN
2.1. U lành tính
2.1.1. Hamartoma (loạn sản phôi)
U mỡ cơ mạch (angiomyolipoma) là tổn thương hay gặp ở thận. Cấu tạo gồm từng đám mạch máu (có thể đơn độc hoặc nhiều), đám sợi cơ trơn và đám tế bào mỡ. Khi u này to thì nhân tế bào thường lớn bất thường gây nhầm lẫn cho chẩn đoán. Những nốt hamartoma thường phối hợp với bệnh xơ hoá ống thận do di truyền với các biểu hiện u ở da, vú, tim và các tạng khác.
2.1.2.U trung mô (mesenchymal neoplasms)
Là u xơ của tuỷ thượng thận với nốt trắng, nhỏ, có cấu tạo bởi các xoáy (cuộn) tế bào liên kết của mô kẽ và các sợi collagen bao quanh các ống thận. Các tế bào này chứa những giọt mỡ và có nguồn gốc từ tế bào mô kẽ thuộc tuỷ thượng thận. Ngoài ra, có thể gặp u mỡ, u cơ trơn, u xơ, u mạch ở vùng vỏ thương thận.
2.1.3. U tuyến ống vỏ (cortical tubular adenoma)
Thường gặp ở nam giới cao gấp bốn lần so với nữ giới. Thường gặp ở thận có tổn thương như xơ cầu thận lành tính, viêm thận bể thạn mạn. Về vi thể, u có vỏ bọc khá rõ, có cấu trúc ống, nhú hoặc nang. Khi xuất hiện nhiều cấu trúc này và chúng nằm sát nhau làm cho dễ nhầm với ung thư biểu mô tuyến của thận. theo Bennington và c.s cho rằng các nốt này là tổn thương tiền ung hoặc một ung thư biểu mô nhỏ. Nốt này khi đường kính dưới 3cm rất hiếm thấy di căn. Khi các u tuyến này có kích thước lớn, mặc dù về mô học không có dấu hiệu ác tính, vẫn được coi là loại có tiềm năng ác tính.
2.2. U ác tính
2.2.1. U biểu mô tuyến của thận (hypernephroma hoặc Grawitz tumor)
Tên hypernephroma là tên nhầm gọi vì cho rằng u này có nguồn gốc từ mào thượng thận bào thai. Các nghiên cứu về nô học, siêu cấu trúc, miễn dịch học cho thấy u có nguồn gốc từ ống lượn gần của thận (vùng vỏ). Loại u này chiếm tới 70-80% các loại u ác tính ở thận; thường thấy nhất ở lứa tuổi 50-70. Về mô học cho thấy, có nhiều biến thể khác nhau trên cùng một khối u. Cấu trúc đặc trưng nhất là u gồm nhiều tế bào sáng có bờ rõ, nhân tương đối đều, phát triển thành bó, ổ ,dây, ống hoặc nhú. Bào tương tế bào này rất giàu lipid và glycogen. Các tế bào hạt với hạt bào tương màu tía đỏ. Đa số các ung thư biểu mô này gồm hỗn hợp các loại tế bào kể trên, nhưng khi ưu thế là các tế bào hạt thì tiên lượng kém hơn. Hiếm thấy thành phần u dạng sacôm với tế bào hình thoi (carcinosarcoma) phối hợp cùng những ổ ung thư biểu mô tế bào sáng.
2.2.2. Nephroblastoma (Wilm’s tumor)
Là loại ung thư tế bào thận bào thai hay gặp nhất trong số các khối u ổ bụng ác tính của trẻ em. Nó chiếm khoảng 6% các ung thư thận ở mọi lứa tuổi. Về vi thể, khối u gồm các tế bào nhỏ bất thục sản có thể ít nhiều tạo thành dạng ống hoặc giống hình hoa hồng (rosettelike) và đồng thời cũng gặp dạng sacôm lan toả, đôi khi có thể gặp tế bào dạng cơ vân bào thai.
3. TUYẾN TIỀN LIỆT
3.1. Quá sản tuyến tiền liệt
3.1.1. Quá sản nốt: tổn thương gồm các nốt rõ giới hạn nhưng không cóa vỏ bọc, và gồm quá sản cả thành phần biểu mô và mô đệm:
- Thành phần biểu mô gồm các tuyến lớn có hình dáng không đều, có thể được lót bằng hai lớp tế bào chế tiết và đôi khi có cấu trúc giả tầng. Các tế bào này hình trụ, bào tương nhạt màu. Có thể gặp cấu trúc nhú ở một số tuyến với trục xơ mạch mảnh. Quanh tuyến có thể ngấm viêm mạn.
- Thành phần mô đệm gồm các nguyên bào sợi và sợi cơ trơn.
3.1.2. Quá sản lành tính (không tạo nốt): cũng gồm các thành phần tổn thương như trong quá sản nốt nhưng trong trường hợp này tổn thương không có giới hạn rõ
3.1.3. Quá sản tuyến không điển hình (còn gọi “bệnh tuyến” = adenosis)
+ Tăng sinh các tuyến nhỏ (chiếm ưu thế) hoặc tuyến lớn hơn, xếp sát nhau, thường vây quanh một ống tuyến lớn. Các tuyến nhỏ chỉ gồm một lớp tế bào chế tiết có nhân lớn, hạt nhân nhỏ hoặc không rõ, nhân nhạt màu, chỉ còn sót lại một số tế bào đáy và không có mẫu xâm nhập.
3.1.4. Quá sản tế bào đáy: Các ống dẫn và tuyến nang của tuyến tiền liệt có một lớp tế bào đáy khá rõ ràng. Lớp tế bào này có thể tăng sinh ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức độ tối thiểu không cần kỹ thuật đặc biệt để chẩn đoán đến quá sản mạnh tế bào đáy và trong trường hợp này, nếu có dấu hiệu không điển hình về mặt tế bào học, sẽ dễ bị chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô. Qúa sản tế bào đáy thường đi kèm với quá sản nốt tuyến tiền liệt và thường xuất hiện trong vùng chuyển tiếp.
3.2. Ung thư biểu mô tuyến tiền liệt
- Ung thư biểu mô tuyến là u ác tính của biểu mô tuyến tiền liệt (típ thường gặp), trong đó, sự đảo lộn cấu trúc mô là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán một ung thư biểu mô của tuyến này. Phần lớn (> 90%) các ung thư biểu mô tuyến tiền liệt có cấu trúc tuyến.
- Vi thể: Các tuyến nhỏ tăng sinh nằm sát nhau với chu vi không đều; một số mẫu là các tuyến lớn kèm nhú không có trục liên kết và cấu trúc hình sàng; u có độ mô học cao thường có cấu trúc ổ, dây, hoặc dạng lưới. Các tuyến ung thư chỉ gồm một hàng tế bào u và không có tế bào đáy (nhuộm âm tính với cytokeratin trọng lượng phân tử cao-CK903 hoặc CK34(E12. Tế bào u có nhân lớn không điển hình rõ với hạt nhân lớn rõ. Dấu hiệu xâm nhập quanh sợi thần kinh hoặc mạch máu hoặc vỏ tuyến là những dấu hiệu chắc chắn cho chẩn đoán.
Dưới đây là sơ đồ hóa theo Gleason để xác định độ mô học (ĐMH) cho ung thư biểu mô tuyến tiền liệt típ thông thường và một số típ khác như típ ống lớn và típ nhầy.
[pic]
Cách tính tỷ số Gleason
[pic][pic]
4. U BIỂU MÔ TIẾT NIỆU NHÚ
4.1. Độ mô học (grade) trong u biểu mô tiết niệu nhú
Theo WHO, các u biểu mô tiết niệu nhú có 3 mức độ biệt hóa:
Độ 1: Chiều dầy của biểu mô tiết niệu nhiều hơn 6 lớp tế bào. Kích thước nhân hầu như ít thay đổi. Hiếm nhân chia.
Độ 2: Có những tế bào bất thường rõ nằm trong lớp biểu mô; nhân chia lan toả hơn trong các lớp biểu mô. Tuy nhiên, biểu mô tiết niệu vẫn còn ít nhiều giữ được trật tự cấu trúc mô học bình thường.
Độ 3: Mất cấu trúc mô học bình thường của biểu mô kèm theo những bất thường rõ rệt về mặt tế bào học; nhiều nhân chia không điển hình phân bố khắp nơi trong biểu mô.
Giai đọan bệnh học của u biểu mô tiết niệu nhú
Hình 1.2: Sự phân chia giai đoạn của UICC, 1997
Theo sơ đồ, giai đoạn bệnh học được mô tả tóm tắt như sau
|Giai đoạn |Đặc điểm |
|bệnh học | |
|pTo |Tổn thương khu trú phía trên màng đáy biểu mô |
|pT1 |Tổn thương xâm nhập vào mô đệm niêm mạc nằm phía trên cơ niêm |
|pT2 |Tổn thương xâm nhập vượt qua cơ niêm vào mô đệm phía dưới cơ niêm |
|pT3 |Tổn thương xâm nhập lớp cơ, thanh mạc nhưng vẫn nằm trong giới hạn cơ quan. |
|pT4 |Tổn thương lan vào hạch quanh tạng hoặc cơ quan gần hoặc xa. |
4.2. Một số định nghĩa
4.2.1. U nhú biểu mô tiết niệu
U nhú biểu mô tiết niệu thường có cấu trúc phức tạp, hay tái phát sau cắt bỏ và dễ có nguy cơ phát triển thành ung thư biểu mô xâm nhập. Một số nhà giải phẫu bệnh có kinh nghiệm coi tất cả các u loại này là ung thư biểu mô.
- Theo Mostofi và cộng sự, u nhú biểu mô tiết niệu là loại u đặc gồm các nhú mảnh với trục xơ - mạch và được lợp bởi ≤ 8 lớp tế bào biểu mô tiết niệu có hình dáng bình thường. Koss cũng chấp nhận quan điểm này nhưng số lớp tế bào lợp trục liên kết chỉ ≤ 7 lớp.
- WHO định nghĩa: u nhú biểu mô tiết niệu có xu hướng phát triển ra ngoài, gồm trục xơ - mạch mảnh được phủ bằng biểu mô tiết niệu giống với biểu mô tiết niệu bình thường.
4.2.2. U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp (tên cũ: papilloma)
- WHO định nghĩa: U biểu mô tiết niệu nhú có tiềm năng ác tính thấp (PUNLMP) có đặc điểm giống với u nhú biểu mô tiết niệu thông thường, nhưng có lớp tế bào biểu mô tăng sinh vượt quá chiều dày của biểu mô tiết niệu bình thường.
4.2.3.Ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ thấp
- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ thấp là u của biểu mô tiết niệu lót các nhú có trật tự, nhưng dễ nhận ra các thay đổi về đặc điểm cấu trúc mô và tế bào.
4.3.4.Ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ cao
- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu nhú không xâm nhập, độ cao là u của biểu mô tiết niệu lót các nhú hầu hết bị rối loạn về cấu trúc kèm tính chất không điển hình của tế bào từ mức độ vừa đến mức độ rõ. Tổn thương này thường phối hợp với ung thư biểu mô tiết niệu xâm nhập.
4.3.5. Ung thư biểu mô tiết niệu tại chỗ (u nội biểu mô tiết niệu độ cao)
- WHO định nghĩa: ung thư biểu mô tiết niệu tại chỗ là tổn thương không nhú (dẹt), trong đó, biểu mô bề mặt có các tế bào ác tính về mặt tế bào học. Tế bào u chưa xâm nhập qua màng đáy biểu mô.
BỆNH TUYẾN VÚ
TS. Nguyễn Văn Hưng
1. U Phyllotdes (U hình lá)
U hình lá là loại u hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các u vú, thường gặp ở người lớn (thập niên 50 – 60).
1.1. Vi thể
- U thường có giới hạn rõ, gồm cả thành phần trung mô và biểu mô, tạo cấu trúc hình lá.
- Biểu mô là lớp tế bào trụ đơn hoặc giả tầng lót các ống phân nhánh như hình gân chiếc lá.
- Trung mô gồm các tế bào có nhân hình thoi với mật độ cao hơn so với u tuyến xơ của tuyến vú và thường tập trung ở ngoại vi ống. Hiếm nhân chia và nhân tế bào không điển hình.
- Có thể gặp hiện tượng dị sản cả ở thành phần biểu mô và trung mô (dị sản vảy của biểu mô ống; hoặc dị sản xương, sụn, mỡ hoặc cơ ở thành phần trung mô).
- U phyllodes ác tính có thêm các dấu hiệu sau: tỷ lệ nhân chia cao (5 nhân chia/10 vi trường ở độ phóng đại cao); mô đệm phát triển quá mức lấn át thành phần biểu mô, có vùng mô hoại tử, bờ u bị thâm nhiễm, hình ảnh dạng sacôm trong u với mật độ tế bào cao và không điển hình kèm biệt hoá trung mô không đồng nhất.
1.2. Chẩn đoán phân biệt
- U tuyến xơ thanh thiếu niên (juvenile fibroadenoma): không có cấu trúc hình lá đặc trưng; các tế bào mô đệm khá đồng nhất, không có nhân chia.
- Sacôm biểu mô: hiếm gặp ở vú; u có cả thành phần biểu mô và mô đệm ác tính và luôn nằm tách biệt nhau.
2. Vú to ở nam giới (Gynecomastie)
- Bệnh thường gặp ở vú nam giới và tổn thương ở cả hai vú, có thể phối hợp với nhiều bệnh lýy khác như xơ gan, bệnh phổi mạn tính, u tế bào Leydig,...
- Sinh bệnh học liên quan đến hiện tượng tăng tiền chất oestrogen hoặc chất oestrogen hoặcmột số thuốc (cimetidine, rượu, thuốc phiện).
2.1. Vi thể
- Các ống lớn có hiện tượng quá sản cả tế bào biểu mô và cơ biểu mô ở mức độ khác nhau và thường phân bố không đều.
- Tổn thương không tạo cấu trúc thuỳ, thường có cấu trúc hình sàng hoặc vi nhú kèm tăng sinh mạnh mô đệm xơ. Một số tế bào biểu mô có thể có nhân bất thường và tăng sắc.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư biểu mô nội ống: tăng sinh mạnh các tế bào biểu mô ống tuyến với nhân lớn và không điển hình rõ nhưng vẫn nằm trong cấu trúc ống còn tế bào cơ biểu mô. Có thể có hoại tử nội ống.
3. Viêm thùy tuyến vú dạng u hạt (U hạt viêm tuyến vú)
- Sinh bệnh học của bệnh còn chưa biết, tần số mắc bệnh tăng ở người sử dụng thuốc tránh thai. U ở vú thường lớn, nổi rõ và cứng.
3.1. Vi thể
- Viêm u hạt thường ở xung quanh và trong thuỳ tuyến với các tế bào viêm phản ứng như tế bào khổng lồ nhiều nhân, tương bào, bạch cầu đa nhân ưa toan. Đôi khi có thể gặp ổ nhỏ hoại tử mỡ hoặc áp xe.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Lao tuyến vú: Tổn thương là u hạt viêm có chất hoại tử bã đậu
- Viêm tuyến vú tương bào: có rất nhiều towng bào xâm nhập vào trong hoặc nằm quanh thuỳ tuyến kèm quá sản lành tính biểu mô ống.
- Ap xe tuyến vú: có nhiều tế bào viêm cấp tính thoái hoá tạo thành ổ rõ rệt.
- Bệnh sacoid: bệnh hiếm gặp, cũng có cấu trúc u hạt viêm nhưng không có chất hoại tử bã đậu.
4. Các dạng biến đổi xơ- nang tuyến vú (Fibrocystic changes)
Bệnh hầu hết liên quan đến tuyến vú nữ giới (thường ở thập niên 30 – 50) và thường gặp cả hai bên vú với nhiều ổ.
4.1. Vi thể
- Tổn thương nang: Nang có kích thước rất khác nhau, được lót bởi biểu mô dẹt hoặc hình khối. Không có nhân tế bào không điển hình.
- Dị sản tuyến huỷ đầu: nang được lót bởi các tế bào biểu mô lớn, đa diện với bào tương nhiều hạt và ưa toan, nhân tế bào nhỏ và tăng sắc.
- Xơ hoá mô đệm: Xơ hóa mạnh quanh tiểu thùy và quanh ống.
- Quá sản biểu mô không có nhân tế bào không điển hình: tăng sinh các tế bào ống tuyến tới mức không còn lòng ống. Tế bào tăng sinh có hình dạng đồng nhất hình tròn tới bầu dục. Có thể gặp khe sáng hẹp không đều nằm ở vùng ngoại vi ống.
- Bệnh tuyến xơ hoá: Tổn thương gồm nhiều ổ có giới hạn rõ. Tăng sinh các ống nhỏ nhưng vẫn giữ được cấu trúc tiểu thùy. Tăng sinh mô đệm và tế bào cơ biểu mô. Thường gặp thể cát.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh xơ hoá: tổn thương có mật độ tế bào cao, gồm các tế bào hình thoi dài có nhân nhỏ khá đồng nhất, không tạo nang và không có dấu hiệu biến đổi xơ-nang.
5. Quá sản ống lớn không điển hình (Atypical ductal hyperplasia)
5.1. Đặc điểm: Tổn thương không có dấu hiệu đặc trưng về lâm sàng.
5.2 Vi thể
- Tăng sinh các tế bào biểu mô trong các ống lớn ở nhiều mức độ khác nhau. Các tế bào tăng sinh có đặc điểm khá đồng nhất và giống với UTBM ống tại chỗ.
- Nhân tế bào thường chồng chất lên nhau và không rõ màng tế bào như trong UTBM tại chỗ.
- Lòng ống thứ phát có hình dáng, kích thước khác nhau và bờ không đều. Không có dạng tròn hoặc dạng lỗ đinh đóng như trong UTBM tại chỗ.
- Khi không có mô hoại tử:
+ Có đầy đủ tiêu chuẩn của QS ống lớn không điển hình và không có điểm đặc trưng cho UTBM tại chỗ.
+ Tuy có đặc điểm cấu trúc và tế bào của UTBM tại chỗ nhưng chỉ khu trú trong một hoặc hai ống lớn.
6. Ung thư biểu mô ống tại chỗ (Ductal carcinoma in-situ)
Một số biến thể sau được ghi nhận:
6.1. UTBM trứng cá
- Các ống lớn tăng sinh mạnh tế bào biểu mô đa hình rõ rệt và có hoại tử ở trung tâm.
- Nhân tế bào có độ mô học cao (độ III) và hoại tử trung tâm.
- Mô u có thể lan vao thuỳ kề cận.
- Thường gặp ổ UTBM vi xâm nhập.
6.2. Dạng sàng
- Tăng sinh các tế bào biểu mô và hình thành lòng ống thứ phát.
- Các ống thứ phát thường tròn, sáng, giống như lỗ đinh đóng.
- Có thể có vùng hoại tử.
- Tế bào u có nhân tròn, màng nhân rõ; thường không hoặc ít có nhân xếp chồng chất lên nhau.
- Các tế bào thường đơn dạng, có thể có dấu hiệu không điển hình nhẹ hoặc vừa.
- Tỷ lệ nhân chia thấp.
6.3. Dạng đặc
- Các tế bào biểu mô trong ống lớn tăng sinh lấp đầy và làm phồng to ống tuyến.
- Tế bào u từ hình tròn tới đa diện có màng bào tương rõ và thường không có hoặc có rất ít hiện tượng nhân chồng chất lên nhau.
- Có thể gặp hoại tử trung tâm nhưng không có dấu hiệu nhân có độ mô học cao.
+ Trong quần thể tế bào u đơn dạng, có thể có dấu hiệu nhân không điển hình nhẹ hoặc vừa.
6.4. Typ vi nhú
- Các tế bào biểu mô đơn dạng tạo cấu trúc nhú nhỏ phát triển về phía lòng ống.
- Các nhú có thể chia lòng ống thành những khoang tròn, đều.
- Tế bào lót vách ống không điển hình chỉ ở mức tối thiểu.
- Đôi khi có thể gặp cấu trúc dạng sàng và vi nhú phối hợp.
6.5. Độ mô học của UTBM nội ống
|Độ cao |- Rõ dấu hiệu không điển hình về tế bào học kèm hoại tử mô; tỷ lệ nhân chia cao. |
| |- Tất cả các UTBM trứng cá đều có độ mô học cao. |
|Độ trung gian |- Các typ dạng sàng, đặc và vi nhú có nhân không điển hình chỉ ở mức độ tối thiểu kèm hoại tử hoặc |
| |nhân không điển hình mức độ vừa và không kèm hoại tử mô. |
|Độ thấp |- Các typ dạng sàng, đặc và vi nhú có nhân không điển hình chỉ ở mức độ tối thiểu và không kèm hoại |
| |tử mô. |
6.6. Hoá mô miễn dịch
- HER2/neu thường dương tính ở các u có độ mô học cao.
- ER và PR dương tính ở u có độ mô học thấp.
6.7. Chẩn đoán phân biệt
- Quá sản ống không điển hình.
- UTBM ống xâm nhập: tế bào u xâm nhập phía ngoài màng đáy.
- UTBM thuỳ tại chỗ: Các tế bào u nhỏ, đơn dạng, lấp đầy và làm phồng các đơn vị của thuỳ tuyến vú.
7. Ung thư biểu mô ống lớn xâm nhập (Infiltrating ductal carcinoma)
BM ống lớn xâm nhập là typ ung thư tuyến vú thường gặp nhất với khoảng tuổi thông thường từ 40 – 60.
7.1. Vi thể
- Mô u gồm các đám, ống hoặc tuyến do các tế bào u tạo ra. Các tế bào u rất đa hình với nhân lớn không điển hình rõ.
- Những tổn thương kèm theo như phản ứng lympho (15 – 20% ca), xâm nhập mạch hoặc quanh mô thần kinh; có thể phối hợp tổn thương ung thư biểu mô nội ống hoặcung thư biểu mô thuỳ tại chỗ.
- Độ mô học (3 độ) của u được đánh giá theo đặc điểm cấu trúc u và tế bào u:
+ Độ I: Phần lớn (75%) mô u có cấu trúc ống rõ ràng. Tính chất đa hình của tế bào u chỉ ở mức độ tối thiểu. Nhân tế bào u gần giống nhân tế bào biểu mô bình thường lót vách ống tuyến và không rõ hạt nhân. Hiếm nhân chia
ộ II: < 75% mô u có cấu trúc ống tuyến. Kích thước tế bào u tăng không đều (có từ 2 – 3 loại kích thước khác nhau). Tế bào u có nhân lớn, chất màu nhân thô, hạt nhân rõ, tăng hoạt tính nhân chia.
+ Độ III: Không rõ cấu trúc mô u. Nhân tế bào u rất đa hình và lớn, nhân tăng sắc, chất màu thô và nhiều hạt nhân. Nhiều nhân chia và nhân chia không điển hình.
7.2. Nhuộm đặc biệt
- Hầu hết các tổn thương độ I và II dương tính với Estrogen (ER) và Progesterne (PR), trong khi tổn thương độ cao (độ III) lại âm tính.
- HER2/neu (C-erb B-2) dương tính ở hầu hết các u độ cao.
7.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư biểu mô ống nhỏ xâm nhập: mô u gồm các tuyến nhỏ, rõ, có góc cạnh với lòng ống rõ và tế bào u đa hình nhẹ.
- Ung thư biểu mô thuỳ xâm nhập: Tế bào u nhỏ và đơn dạng, xâm nhập tạo thành dây đơn (dây Ấn độ) hoặc mẫu túi nang.
- Bệnh tuyến xơ hoá: Tăng sinh các cấu trúc ống nhỏ lành tính và vẫn giữ cấu trúc thuỳ. Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh. Các ống nhỏ vẫn có lớp tế bào cơ biểu mô .
8. Quá sản thùy không điển hình (Atypical lobular hyperplasia)
8.1. Đại cương: Tổn thương này thường được phát hiện một cách ngẫu nhiên hoặc phối hợp với UTBM thuỳ xâm nhập.
8.2. Vi thể
- Các tế bào quá sản nằm cách nhau khá đều, thường có dạng tròn tới đa diện với nhân hiền lành, ít bào tương, bờ tế bào không rõ ràng.
- Thuỳ tổn thương có thể còn lòng ống nhỏ.
- Thuỳ tổn thương bị lấp đầy tế bào u nhưng không làm phồng căng các đơn vị thuỳ tuyến.
- Tổn thương chỉ ở thuỳ đơn độc.
9. Ung thư biểu mô thùy tại chỗ ( Lobular carcinoma in-situ)
Tổn thương tăng sinh (biến đổi xơ-nang) thường phối hợp với UTBM thuỳ tại chỗ.
9.1.Vi thể
- Tăng sinh các tế bào u đơn dạng, từ tròn tới đa diện, nằm cách nhau khá đều với nhân tế bào nhỏ, hiền lành và bào tương hẹp không rõ bờ tế bào.
- Thường gặp tế bào hình nhẫn (có hốc nội bào tương chứa đầy chất nhầy đẩy nhân tế bào lệch sang một bên).
- Các tế bào u làm phồng và tăng kích thước các đơn vị thuỳ tuyến.
- Có thể gặp tế bào u xâm nhập dạng paget vào cấu trúc ống xung quanh.
- Hiếm gặp chất hoại tử.
9.2. Nhuộm đặc biệt
- Nhuộm PAS và mucicarmin: tế bào nhẫn dương tính.
- ER và PR cho phản ứng rất khác nhau.
9.3. Chẩn đoán phân biệt
- UTBM ống tại chỗ liên quan đến thuỳ tuyến: Các tế bào u lớn với tính đa hình rất rõ. Bờ tế bào khá rõ. Cấu trúc ống nhỏ giống dạng hoa hồng. (Khi có chất nhầy trong nội bào tương tế bào u thì thường là tổn thương UTBM thuỳ tại chỗ).
10. Ung thư biểu mô thùy xâm nhập (Infiltrating lobular carcinoma)
Chiếm từ 5-10% ung thư biểu mô xâm nhập của tuyến vú và cũng thường gặp ở lứa tuổi như với ung thư biểu mô ống xâm nhập.
10.1. Vi thể
- Tổn thương kinh điển là các tế bào u xếp thành mẫu dây đơn (dây Ấn độ) trêm nền mô đệm xơ hóa mạnh.
- Một số mẫu thường gặp khác như đặc, ống thùy hoặc dạng ổ:
+ Mẫu đặc: các tế bào u tập hợp thành đám đặc có kích thước không đều.
+ Mẫu ống thùy: các mẫu ống nhỏ xâm nhập tạo thành đường thẳng.
+ Mẫu ổ (alveolar): nhiều đám nhỏ, tròn các tế bào u được tách rời bởi mô đệm xơ.
- Các tế bào u sắp xếp đồng tâm quanh ống lớn (mẫu dạng bia bắn hoặc mắt bò).
- Các tế bào u có dáng vẻ hiền lành, nhỏ, đơn dạng với nhân tròn và hạt nhân không rõ.
- Có thể thấy chất nhầy nôi bào tương (tạo hình ảnh tế bào dạng nhẫn).
- Thường phối hợp với ung thư biểu mô thùy tại chỗ.
10.2. Nhuộm đặc biệt
- Nhuộm mucicarmine hoặc xanh alcial, PAS: dương tính ở tế bào u dạng nhẫn.
- ER/PR: phản ứng khác nhau.
- HER2/neu: dương tính khoảng 30% các u.
10.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh tuyến xơ hóa: Tăng sinh các ống nhỏ và vẫn giữ được cấu trúc thùy. Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh và vẫn còn tế bào cơ biểu mô.
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập: Các tế bào u thường tạo ra các ống riêng biệt. Mô u điển hình gồm các tế bào lớn, đa hình với hạt nhân lớn và nhiều nhân chia.
11. Ung thư biểu mô tủy (Medullary carcinoma)
Chiếm khoảng 3-5% các ung thư biểu mô tuyến vú và cũng thường gặp ở lứa tuổi như với ung thư biểu mô ống xâm nhập.
11.1. Vi thể
- U kém biệt hóa dưới dạng mẫu hợp bào (hơn 70% u). Tế bào u đa hình với nhân ở độ mô học cao và nhiều nhân chia. Có nhiều lympho-tương bào quanh các đám tế bào u. Không xâm nhập vào mô mỡ xung quanh. Các đám tế bào u có bờ rất rõ ràng. Không gặp cấu trúc tuyến hoặc ống.
11.2. Nhuộm đặc biệt
ER/PR: khoảng 90% các ca đều âm tính.
11.3. Chẩn đoán phân biệt
- Ung thư biểu mô ống xâm nhập: không có mẫu hợp bào và ít gặp các lympho trong mô u. Hơn nữa, mô u có bờ thâm nhiễm rõ.
12. Ung thư biểu mô dị sản (Metaplastic carcinoma)
Phần lớn các UTBM dị sản có nguồn gốc từ UTBM ống lớn kém biệt hoá tạo ra. Tuy nhiên, đôi khi u có thể được tạo ra từ các typ UTBM khác của tuyến vú như typ ống nhỏ, typ tuỷ, typ thuỳ). U thường cứng chắc, rõ giới hạn và to rất nhanh.
12.1. Vi thể
- Các biến đổi dị sản gồm dị sản vảy có hoặc không có keratin, dị sản sụn hoặc xương. Có thể gặp hiện tượng tăng sinh các tế bào hình thoi giống sacôm.
12.2. Chẩn đoán phân biệt
- UTBM ống lớn xâm nhập: Không có thành phần dị sản.
- UTBM vảy: biến thể rất hiếm gặp, gồm các tuyến ác tính phối hợp cùng thành phần dạng biểu bì phân bố trên nền giàu mô đệm xơ.
- UTBM tế bào vảy.
12.3. Hoá mô miễn dịch
- Thành phần biểu mô dương tính với CK, EMA, ER/PR, vimentin.
- Thành phần trung mô dương tính với vimentin.
13. Ung thư biểu mô nhầy (Mucinous (colloid) carcinoma)
Tổn thương chiếm khoảng < 2% các u vú và thường gặp ở phụ nữ có tuổi.
13.1. Vi thể
- Nhiều chất nhầy ngoài tế bào (>50% u) tạo thành hồ bao quanh các đám nhỏ tế bào u.
- Mô u có thể có một số cấu trúc khác như túi nang, dạng sàng, dạng nhú hoặc xâm nhập tạo thành cấu trúc lưới lan toả.
- Không có cấu trúc tuyến. Có thể phối hợp UTBM nội ống trong một số ống lớn ngoại vi.
13.2. Nhuộm đặc biệt
- Tế bào u dương tính mạnh với PAS, CK7, ER/PR và âm tính với CK20.
13.3. Chẩn đoán phân biệt
- UTBM nhầy hỗn hợp: chất nhầy chỉ chiếm 60% gemistocytes) và nhóm B (20-60 gemistocytes). Nhiều tác giả cho rằng u tế bào hình sao loại gemistocyte được coi là một dạng của u tế bào hình sao mất biệt hóa (anaplastic astrocytoma).
MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ PHỔI
(Theo phân loại của TCYTTG năm 2004)
TS Lê Trung Thọ
1. Ung thư biểu mô tế bào vảy phế quản (Squamous Cell Carcinoma- SCC)
1.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính cho thấy sự sừng hoá và/hoặc các cầu nối gian bào. Sừng hoá có thể dưới dạng các hạt trai sừng hoặc các tế bào cá thể có bào tương đặc ưa axit rõ.
ICD-O code
- Ung thư biểu mô vảy (Squamous cell carcinoma -8070/3)
- Ung thư biểu mô vảy nhú (Papillary carcinoma- 8052/3)
- Ung thư biểu mô vảy tế bào sáng (Clear cell carcinoma -8084/3)
- Ung thư biểu mô vảy tế bào nhỏ (Small cell carcinoma -8073/3)
- Ung thư biểu mô vảy dạng đáy (Basaloid carcinoma -8083/3)
Synonym: Ung thư biểu mô dạng biểu bì.
1.2. Đặc điểm vi thể
+ Về đặc điểm tế bào u
- Các tế bào u có kích thước lớn, tế bào không đều ở mức thấp, hình tròn hay đa diện, bào tương rộng, ưa toan hay ưa kiềm nhẹ.
- Nhân tế bào to, nhỏ không đều, ở giữa tế bào, màng nhân dầy, không đều; chất nhiễm sắc thô, vón; hạt nhân thường to và rõ. Có thể thấy hình nhân quái và nhân chia không điển hình (hay gặp hơn trong các ung thư kém biệt hoá).
- Các tế bào u cho thấy sự sừng hoá và/hoặc các cầu nối gian bào. Sự hình thành chất sừng có thể thấy trong cả các tế bào u riêng lẻ song thường thấy hơn là các “hạt keratin”. Sừng hoá có thể dưới dạng các hạt trai sừng hoặc các tế bào riêng lẻ có bào tương đặc ưa axit rõ. Tuy nhiên, các tế bào hoại tử đôi khi giống với sự sừng hoá, bởi vậy cần tránh nhận định nhầm giữa hai hình ảnh này.
+ Về cấu trúc
- Các tế bào u xếp thành đám, mảng, kiểu lát tầng với cầu nối gian bào. Cấu trúc mô u dạng vòng xoắn và sự phân biệt rõ ràng giữa các tế bào u được coi như một bằng chứng về sự biệt hoá vảy khi thiếu yếu tố sừng hoá.
- Các đám tế bào u thường xâm nhập sâu và phá huỷ nhu mô phổi (trừ trường hợp ung thư tại chỗ).
- Phản ứng mô đệm thường rõ, nhiều tế bào viêm ở vùng hoại tử u.
+ Về độ biệt hoá
SCC được chia ra ba mức độ biệt hoá: tốt, vừa và kém biệt hoá.
- Biệt hoá tốt nếu chúng cho thấy sừng hoá lan rộng, các cầu nối gian bào hoặc hình thành hạt trai (đây là dưới typ có liên quan nhiều nhất với tình trạng tăng canxi máu).
- Biệt hoá vừa nếu những đặc điểm sừng hóa dễ thấy nhưng không lan rộng.
- Kém biệt hoá cho thấy tế bào u còn có xu hướng liên kết nhau lỏng lẻo hơn, chỉ có các đặc điểm hình thái học từng ổ của sự biệt hoá vẩy; hoạt động nhân chia thường gặp; thành phần còn lại thường có mẫu của một ung thư biểu mô tế bào lớn.
Tóm lại, tiêu chuẩn quan trọng nhất về tế bào học của SCC là: tế bào u thuộc typ tế bào không nhỏ và có biệt hoá sừng ở các mức độ khác nhau; về cấu trúc, tế bào u có cầu nối gian bào và xâm nhập nhu mô phổi (trừ ung thư tại chỗ).
+ Chẩn đoán phân biệt
- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Việc phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ được đặt ra khi mẫu sinh thiết nhỏ, khi không nhận thấy rõ dấu hiệu biệt hoá vảy của các SCC tế bào nhỏ.
* SCC: Nhân tế bào u có chất nhiễm sắc thô hơn, hạt nhân thấy rõ hơn, bào tương tế bào dù ít nhưng vẫn dễ nhận và tỷ lệ nhân chia thấp, có liên kết giữa các tế bào u chặt chẽ, thể hiện rõ cầu nối gian bào.
* Ung thư biểu mô tế bào nhỏ: Kích thước tế bào nhỏ, không thấy bào tương tế bào, chất nhiễm sắc mịn, không có hạt nhân, tỷ lệ nhân chia cao, tế bào u rời rạc, nhiều hoại tử u. Nếu nhuộm HMMD, các SCC sẽ âm tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết (chromogranin, synaptophysin, NSE), ngược lại, các ung thư biểu mô tế bào nhỏ dương tính với các dấu ấn này.
- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp:
* Trên tiêu bản có cả thành phần ung thư biểu mô vảy và ung thư tế bào nhỏ, không cần quan tâm tới tỷ lệ của 2 typ ung thư.
* Cần tìm các ổ ung thư tế bào nhỏ theo tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư tế bào nhỏ.
* Nếu nhuộm hoá mô miễn dịch, các ổ ung thư tế bào nhỏ sẽ dương tính với các dấu ấn: chromogranin, synaptophysin, NSE.
- Phân biệt với ung thư biểu mô tuyến kém biệt hoá:
* Các ung thư biểu mô tuyến đặc kém biệt hoá không cho thấy các cấu trúc ống tuyến; các tế bào u khá đều; chất nhầy nội, ngoại bào ít, khó nhận; cũng tập trung thành đám giống như SCC kém biệt hóa.
* Nhuộm hoá mô (PAS) để phát hiện chất nhầy (cần loại glycogen khi nhuộm PAS để tránh dương tính giả). Nếu có chất nhầy thì đó là ung thư biểu mô tuyến.
* Nếu nhuộm HMMD sẽ thấy cặp CK7 (+), CK20 (-).
- Phân biệt với ung thư biểu mô tế bào lớn:
* Ung thư tế bào lớn không cho thấy sự sừng hóa thành cầu sừng hoặc hình thành hạt trai sừng trong bào tương.
1.3. Kiểu hình miễn dịch
Các tế bào u dương tính với các dấu ấn biểu mô, các keratin trọng lượng phân tử cao (34βE12, CK5/6 và CEA), một số rất ít trường hợp dương tính với dấu ấn thyroid transcription factor-1 (TTF-1) hoặc CK7.
2. Các biến thể của ung thư biểu mô vảy phế quản
Trong các phân loại mô bệnh học từ thập niên 80 của thế kỷ XX hầu hết không có phân loại nào đề nghị định biến thể của UTBMV ngoại trừ phân loại 1981 có ghi nhận biến thể tế bào hình thoi. Tuy vậy, trên thực tế, các trường hợp UTBMV của phế quản thường có những ổ nhỏ hoặc một vùng có cấu trúc mô học của dạng đáy, nhú, tế bào sáng hoặc tế bào nhỏ. Những mẫu cấu trúc này tuy không chiếm phần lớn diện tích mô u song ít nhiều nó vừa phản ảnh hình thái tiến triển của tế bào u và vừa có ý nghĩa tiên lượng, chẩn đoán phân biệt. Bởi vậy, trong phân loại 1999 và phân loại 2004 của TCYTTG có đưa ra 4 loại biến thể:
- Nhú
- Tế bào sáng
- Tế bào nhỏ
- Dạng đáy
2.1. Biến thể nhú của ung thư biểu mô vảy phế quản
Về vi thể của biến thể nhú, có các đặc điểm sau:
- Các tế bào u có các mẫu xắp xếp thành các nhú lớn như trong các u nhú lành tính và khác các nhú nhỏ trong ung thư biểu mô tuyến nhú.
- Tế bào u gồm nhiều hàng, phủ lên trục liên kết xơ mạch. Các tế bào này khá đều, đôi khi biệt hoá rất rõ. Tuy nhiên, không phải tất cả các vùng của mô u đều có mẫu cấu trúc này.
- Nhiều vùng vẫn cho thấy hình ảnh của một SCC điển hình, sừng hóa có thể thấy rõ.
2.2. Biến thể tế bào sáng của ung thư biểu mô vảy phế quản
Các tế bào u thường xắp xếp thành các đám to nhỏ không đều, ngăn cách nhau bởi mô đệm xơ. Tế bào u hình đa diện, hình tròn, nhân nằm giữa tế bào. Bào tương rộng và sáng. Biệt hoá vảy khó nhận thấy và thường là các ổ nhỏ. Không tìm thấy sự hiện diện của chất nhầy ngoại bào (phân biệt với UTBMT đặc với chất nhầy) và khi quan sát kỹ, trên nhiều mảnh vẫn tìm thấy đặc điểm biệt hoá sừng của tế bào u.
2.3. Biến thể tế bào nhỏ của ung thư biểu mô vảy phế quản
- Tên gọi của biến thể là một cách gọi ước lệ về kích thước tế bào u, nó nhỏ hơn so với SCC điển hình nhưng không có nghĩa là nhỏ như tế bào u trong typ ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
- Đặc điểm chung của biến thể này là các tế bào u xắp xếp thành ổ, đám.
- Các tế bào khá đồng đều nhau, nhân ở giữa tế bào, chất nhiễm sắc thô và phân tán, hạt nhân dễ thấy. Tế bào hình tròn, nhỏ hơn tế bào vảy trong SCC điển hình. Bào tương tế bào ít, ưa kiềm. Không thấy hình ảnh cầu sừng.
2.4. Biến thể tế bào dạng đáy của ung thư biểu mô vảy phế quản
- Điển hình, các tế bào u cũng xếp thành đám, thể hiện đặc tính kém biệt hoá, sự biệt hóa vảy cũng chỉ là các ổ nhỏ.
- Các tế bào u ở ngoại vi (vùng rìa) có cấu trúc hình dậu (palisading growth patterns) với các tế bào giống như tế bào đáy. Những cấu trúc hình dậu không thấy ở các tế bào u phía trong. Xơ hoá mô đệm thường thấy rõ.
- Biến thể này cần chẩn đoán phân biệt với biến thể tế bào dạng đáy của ung thư biểu mô tế bào lớn. Đặc điểm hình thái quan trọng nhất để phân biệt là dấu hiệu biệt hoá vảy thành ổ (thấy rõ ở ngoài vùng có cấu trúc dạng đáy), dấu hiệu này hoàn toàn không có ở UTBMTBL.
3. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ phế quản (Small Cell Carcinoma of the Lung/Small Cell Lung Cancer- SCLC )
3.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính gồm những tế bào nhỏ có ít bào tương, riềm tế bào khó xác định, chất nhiễm sắc nhân có hạt nhỏ và không có hay hạt nhân không rõ. Các tế bào hình tròn, bầu dục hoặc hình thoi và gờ nhân nổi rõ, số nhân chia cao.
ICD-O code
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma- 8041/3)
- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp (Combined small cell carcinoma- 8045/3)
3.2. Vi thể
+ Về tế bào u
- Xác định là SCLC khi mô u được tạo bởi những tế bào nhỏ (tuy không có kích thước tuyệt đối cho các tế bào u nhưng nhìn chung, các tế bào u này phải nhỏ hơn kích thước của 3 lympho bào nhỏ cộng lại).
- Hầu hết các tế bào u đều ít bào tương nhưng vẫn có thể gặp một số tế bào u có bào tương dễ nhận, ưa kiềm vừa phải.
- Trong nhiều trường hợp, các tế bào có dạng hình thoi, phối hợp các tế bào hình tròn hoặc đa diện.
- SCLC thường cho thấy tỷ lệ nhân chia cao, trung bình 60-70/10 vi trường ở độ phóng đại lớn.
- Nhân tế bào lớn, gần như chiếm toàn bộ tế bào, chất nhiễm sắc mịn, phân bố đều, hạt nhân rất nhỏ hoặc không thấy.
- Những quan sát gần đây về tế bào học SCLC cho thấy ở bào tương tế bào u có thể xanh (blue body) hầu như chỉ thấy ở trong SCLC nhưng người ta cho rằng đây không phải là một tiêu chuẩn đặc hiệu của SCLC.
- Lưu ý: Những bệnh nhân đã xạ trị sau đó được sinh thiết kiểm tra lại cho thấy mẫu u gồm các tế bào có nhiều kích cỡ khác nhau, có những tế bào giống tế bào khổng lồ, nhân lớn, kỳ quái nhưng bao giờ cũng ít bào tương. Việc kiểm tra xem bệnh nhân hiện đã và đang điều trị bằng phương pháp nào, mô sinh thiết được lấy trước hay sau điều trị sẽ giúp chúng ta giảm được nhầm lẫn.
+ Cấu trúc mô u
- Các tế bào u có thể phát triển thành dải, thành dây bám vào nền liên võng hoặc bao quanh các mạch máu có thành mỏng.
- Đặc điểm chung của SCLC là sự liên kết giữa các tế bào rất lỏng lẻo, tế bào thường phân tán, xâm nhập mạnh vào nhu mô phổi và đây là một gợi ý quan trọng để phân biệt với SCC biến thể tế bào nhỏ hay ung thư biểu mô tuyến đặc kém biệt hoá.
- Hoại tử hay gặp và thường lan rộng song đặc điểm này không đặc trưng vì có thể gặp ở nhiều loại ung thư khác. Ở vùng hoại tử, các thành mạch máu và các cấu trúc liên kết rất ưa base là kết quả của sự lắng đọng acid nucleic lên cấu trúc này (hiệu ứng Azzopardi); tuy vậy, dấu hiệu này cũng không đặc hiệu cho SCLC.
- Phản ứng mô đệm rất yếu, rất ít thấy mô liên kết xơ cũng như các vùng xâm nhập lympho hay các tế bào viêm khác.
- Không chia độ biệt hóa vì mọi SCLC đều là độ ác tính cao.
3.3. Biến thể ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp
- Trong phân loại 1981 của TCYTTG, UTBMTBN có 3 biến thể được thừa nhận (typ tế bào lúa mạch, typ tế bào trung gian và typ ung thư tế bào lúa mạch tổ hợp). Tuy nhiên, các nghiên cứu về sau cho thấy các biến thể này không có sự khác biệt về đặc tính sinh học cũng như điều trị và tiên lượng nên trong bảng phân loại mới (1999 và 2004) chỉ còn lại một biến thể ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp.
- Xác định biến thể này khi thấy có thành phần tế bào nhỏ và bất kỳ thành phần ung thư biểu mô tế bào không nhỏ nào khác kể cả ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết, không phụ thuộc vào số lượng của mỗi thành phần.
4. Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
4.1. Định nghĩa:
Một u biểu mô ác tính có sự biệt hoá tuyến hay sinh chất nhầy do tế bào u, cho thấy các mẫu u chùm nang, nhú, tiểu phế quản phế nang, hoặc đặc có hình thành chất nhầy hoặc sự pha trộn của những mẫu này.
4.2. Các typ ung thư biểu mô tuyến và ICD-O code
- Ung thư biểu mô tuyến với các thứ typ hỗn hợp (Adenocarcinoma mixed subtype- 8255/3)
- Ung thư biểu mô tuyến typ chùm nang (Acinar adenocarcinoma -8550/3)
- Ung thư biểu mô tuyến typ nhú (Papillary adenocarcinoma -8260/3)
- Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản phế nang (Bronchioloalveolar carcinoma -8250/3)
+ Không chế nhầy (Nonmucinous -8252/3)
+ Chế nhầy (Mucinous- 8253/3)
+ Hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy (Mixed nonmucinous and
mucinous or indeterminate- 8254/3)
- Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhầy (Solid adenocarcinoma with mucin production- 8230/3)
Biến thể
- Ung thư biểu mô tuyến thai (Fetal adenocarcinoma-8333/3)
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy “dạng keo” (Mucinous (“colloid”) carcinoma
8480/3)
- Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy (Mucinous cystadenocarcinoma-8470/3)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn (Signet ring adenocarcinoma-8490/3)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (Clear cell adenocarcinoma -8310/3)
4.3. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ chùm nang
- Một ung thư biểu mô tuyến với các túi tuyến và ống. Các tuyến này có kích thước không đều, lòng tuyến có thể có chất nhầy.
- Các tế bào u lót lòng ống, tuyến là các tế bào dạng trụ, nhân lệch đáy, giống các tế bào biểu mô chế nhầy giống tế bào tuyến phế quản hay lót phế quản. Nhuộm PAS có thể thấy các ổ hay dải chất nhầy ngoại bào có màu đỏ tươi.
4.4. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ nhú
- Một ung thư biểu mô tuyến có các cấu trúc nhú chiếm ưu thế và thay thế cấu trúc phế nang nằm dưới.
- Có 2 typ cấu trúc nhú: Một gồm các tế bào khối hoặc trụ thấp không chế nhầy (tế bào Clara/ các phế bào tip II) thay thế các tế bào lót phế nang và để lộ những nhánh nhú bậc ba và bậc hai phức tạp, loại khác gồm những tế bào khối hay trụ thấp có hay không chế nhầy phát triển bằng mô đệm xơ mạch riêng và xâm lấn nhu mô phổi.
4.5. Vi thể ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang (BAC- Bronchioloalveolar carcinoma)
- Một ung thư biểu mô có một mẫu u tiểu phế quản phế nang thuần khiết và không có bằng chứng xâm nhập mô đệm mạch hay màng phổi.
- Có thể bề dầy của vách phế nang tăng phần nào và có một vùng xẹp phế nang ở trung tâm hay dưới màng phổi với tăng độ chun.
- Vì định nghĩa này đòi hỏi việc loại trừ một thành phần xâm nhập, loại u này không thể chấn đoán được ở những bệnh phẩm sinh thiết nhỏ. Có thể xác nhận một mẫu tiểu phế quản phế nang ở một bệnh phẩm sinh thiết nhỏ nhưng chẩn đoán cuối cùng phải thông qua việc lấy mẫu mô học ở một bệnh phẩm cắt bỏ. Nếu nhận dạng được một thành phần xâm nhập thì khi ấy u được phân loại là “ Ung thư biểu mô tuyến hỗn hợp, thứ typ tiểu phế quản phế nang.
4.5.1. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang không chế nhầy
- Ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang không chế nhầy thường cấu tạo bởi một cục phổi ngoại vi cho thấy các khoảng phế nang nhận được và các bờ lờ mờ trên mảnh cắt. Hình màng phổi răng cưa kết hợp với những ổ xơ, ổ bụi than dưới màng phổi hay ở trung tâm
- Một ung thư biểu mô tuyến không chế nhầy với các tế bào Clara và/ hoặc các phế bào typ II phát triển dọc theo vách phế nang và không có xâm lấn mô đệm.
- Các tế bào Clara hình trụ hay hình chốt với các chỗ nhô ra (Snouts) của bào tương và bào tương ưa toan. Một số nhân khú trú ở vùng đỉnh bào tương. Có thể thấy các hạt nhỏ trong bào tương nhuộm PAS dương tính.
- Tế bào typ II hình khối, hình mái vòm với những hốc nhỏ trong bào tương hoặc bào tương sáng đều có bọt. Những thể vùi ưa toan trong nhân với quầng sáng có thể thấy ở một trong hai typ tế bào đó. Không nhất thiết phải xác định cụ thể những tip tế bào đó trong chẩn đoán thông lệ.
- Xâm lấn mô đệm được gợi ra bởi tế bào u sắp xếp thành những cấu trúc túi tuyến, nhú ống hay các ổ đặc tế bào không chế nhầy, xâm nhập vào màng phổi cũng như sự xâm lấn các bạch mạch hoặc mạch và di căn. Nhuộm chất chun có thể làm nổi rõ sự xâm lấn màng phổi và mạch.
4.5.2. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang chế nhầy
- Loại u này có xu hướng lan tràn sinh khí tạo thành những u vệ tinh ở phổi. U có thể hiện diện như một cục đơn độc, như nhiều cục hoặc toàn bộ một thuỳ có thể bị chắc lại do u, giống viêm phổi thuỳ (biến thể viêm phổi lan toả).
- Một ung thư biểu mô tuyến nhầy bao gồm các tế bào trụ cao với những lượng thay đổi chất nhầy trong bào tương cùng sự di chuyển điển hình nhân về đáy tế bào, phát triển dọc theo các vách phế nang và không xâm lấn mô đệm.
- Các khoảng phế nang thường căng phồng vì chất nhầy. Tính không điển hình của nhân nhẹ, nhân thay đổi từ nhỏ bắt mầu sẫm tới kích thước trung bình với hạt nhân nhỏ.
- Mẫu ung thư biểu mô tiểu phế quản phế nang này có thể giống ung thư biểu mô tuyến thứ phát di căn vào phổi.
4.5.3. Ung thư biểu mô tuyến typ tiểu phế quản- phế nang chế nhầy và không chế nhầy
- Một ung thư biểu mô tuyến với sự pha trộn của các tế bào chế nhầy và không chế nhầy. Tế bào u phát triển dọc theo các vách phế nang, không có xâm lấn mô đệm.
- Các ung thư biểu mô hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy tiểu phế quản phế nang rất hiếm.
4.6. Ung thư biểu mô tuyến đặc có chất nhầy
- Một ung thư biểu mô tuyến không có các túi tuyến, ống nhỏ và nhú, nhưng thường xuyên có tế bào u chứa chất nhầy (5 hay nhiều hơn nữa tế bào dương tính với chất nhầy trong ít nhất 2 vi trường ở bội số lớn).
- Cần phân biệt với ung thư biểu mô tế bào lớn bằng cách nhuộm chất nhầy (PAS hoặc mucicarmin với men thủy phân glycogen). Trong ung thư biểu mô tế bào lớn. không có chất nhày hoặc lượng chát nhầy là rất nhỏ.
4.7. Ung thư biểu mô tuyến với các thứ typ hỗn hợp
- Đa số ung thư biểu mô tuyến cho thấy có pha trộn những thứ typ mô học nêu trên.
- Ví dụ, các ung thư biểu mô tuyến có mẫu tiểu phế quản phế nang nổi trội và có một thành phần xâm nhập phải được gọi là ung thư biểu mô tuyến được pha trộn tiểu phế quản phế nang và chùm nang (hay bất kỳ mẫu nào khác khi nhận dạng). Khi đó chúng được xếp vào thứ typ hỗn hợp.
5. Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma- LCC)
5.1. Định nghĩa
Một u biểu mô ác tính không biệt hoá không có các đặc điểm tế bào học của ung thư tế bào nhỏ và sự biệt hoá tuyến hoặc vẩy. Điển hình các tế bào có nhân to, hạt nhân nổi rõ và một lượng bào tương vừa phải.
ICD-O codes
- Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large cell carcinoma -8012/3)
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn (Large cell neuroendocrine carcinoma-8013/3)
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp (Combined large cell neuroendocrine carcinoma- 8013/3)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn dạng đáy (Basaloid carcinoma -8123/3)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn giống u lympho biểu mô (Lymphoepithelioma-like carcinoma- 8082/3)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn tế bào sáng (Clear cell carcinoma-8310/3)
- Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotyp hình gậy (Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype- 8014/3
Synonyms
- Ung thư tế bào lớn không biệt hóa.
- U thần kinh nội tiết tế bào lớn/ ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa vừa/ U nội tiết không điển hình ở phổi.
5.2. Vi thể ung thư biểu mô tế bào lớn
- LCC là một chẩn đoán loại trừ được tiến hành sau khi bác bỏ sự hiện diện của một thành phần ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô tế bào nhỏ .
- Nếu có thể chứng minh được các tế bào chế nhiều chất nhầy bằng nhuộm chất nhầy như Mucicarmin hay PAS (có men thủy phân glycogen) thì u được xếp loại như ung thư biểu mô tuyến đặc có tạo chất nhầy. Cần biết là một số nhỏ tế bào dương tính với chất nhầy có thể thấy trong ung thư biểu mô tế bào lớn và ung thư biểu mô tế bào vẩy.
5.3. Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn cho thấy các đặc điểm mô học của các mẫu như các ổ dạng cơ quan, bè, dạng hoa hồng nhỏ và dậu gợi sự biệt hoá thần kinh nội tiết.
- Tế bào u thường lớn, với bào tương vừa phải hay nhiều và chất nhiễm sắc của nhân đi từ hốc đến hạt nhỏ. Hạt nhân hay gặp và thường nổi rõ và sự hiện diện của chúng tạo thuận lợi cho việc phân biệt với ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Đếm hình nhân chia là điển hình : 11 hay hơn nữa cho 2 mm2 ( 10 vi trường ở bội số lớn), hay gặp các vùng hoại tử rộng.
- Tế bào u dương tính với các dấu ấn thần kinh nội tiết.
- Thuật ngữ ung thư biểu mô tế bào lớn có hình thái thần kinh nội tiết được dùng cho những u ở đó dấu ấn thần kinh nội tiết âm tính.
5.4. Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp
Một ung thư biểu mô thần kinh nội tiết (xem mục 5.3.) có các thành phần của ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ và/hoặc ung thư biểu mô tế bào hình thoi giống như ung thư biểu mô tế bào nhỏ.
5.5. Ung thư biểu mô dạng đáy
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn bao gồm các mẫu phát triển tiểu thuỳ, bè hoặc dậu, cấu tạo bởi những tế bào khối đơn dạng tương đối nhỏ đến các tế bào hình thoi với nhân tăng sắc vừa phải, chất nhiễm sắc hạt nhỏ, không hay chỉ có hạt nhân cục bộ, bào tương ít và tỷ lệ nhân chia cao. Không có các cầu nối gian bào lẫn sự sừng hoá tế bào cá thể.
- Thường thấy hoại tử typ trứng cá. Khoảng một phần ba các trường hợp thấy các hình hoa hồng nhỏ.
- Nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu ấn thần kinh nội tiết âm tính và hiển vi điện tử học không thấy các hạt nhỏ thần kinh nội tiết.
- Các bệnh nhân này hình như có thời gian sống thêm ngắn hơn có ý nghĩa so với các bệnh nhân SCC kém biệt hoá.
5.6. Ung thư biểu mô dạng u lymphô biểu mô
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn về mô học giống ung thư biểu mô lymphô biểu mô mũi họng với những ổ tế bào lớn ác tính trong mô đệm dạng lymphô rõ.
- Ung thư biểu mô dạng u lymphô biểu mô của phổi rất hiếm gặp ở các nước phương Tây nhưng không như thế ở Đông Nam Á, thường kết hợp với virus Epstein -Barr.
5.7. Ung thư biểu mô tế bào sáng
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn có những đặc điểm của tế bào sáng đơn thuần.
- Những tế bào u đa diện lớn có bào tương sáng hay có bọt là đặc điểm của những u này. Tế bào u có thể chứa hay không chứa glycogen.
- Ung thư biểu mô tế bào sáng của phổi giống ung thư biểu mô tế bào sáng di căn phát sinh từ các cơ quan như thận, tuyến giáp và tuyến nước bọt.
- Nếu thấy có biệt hoá vẩy hay tuyến, các u này được phân loại lần lượt như các biến thể tế bào sáng của tế bào vẩy hay ung thư biểu mô tuyến.
5.8. Ung thư biểu mô tế bào lớn với phenotip hình gậy
- Ung thư biểu mô phổi có thể có những vùng rộng hoặc từng ổ chứng minh một phenotip hình gâỵ. Phenotip hình gậy thường sinh ra trong thành phần biệt hoá kém của u với hình thái học của ung thư biểu mô tế bào lớn. Ung thư biểu mô tế bào lớn đơn thuần có phenotip hình gậy rất hiếm.
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn với các tế bào cho thấy các tiểu cầu bào tương ưa toan nổi rõ.
- Các cầu bào tương gồm các sợi trung gian có thể dương tính với vimentin và Cytokeratin.
6. Ung thư biểu mô tuyến vảy (Adenosquamous carcinomas)
6.1. Định nghĩa:
Một ung thư biểu mô cho thấy những thành phần của cả hai loại ung thư biểu mô tế bào vẩy và ung thư biểu mô tuyến, mỗi loại gồm có ít nhất 10% toàn bộ khối u.
ICD-O Code 8560/3
6.2. Vi thể
- Vì có sự liên tục về tính không thuần nhất mô học cho cả 2 loại tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến, một loại chiếm ít nhất 10%.
- Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến vảy sẽ khó nếu thành phần ung thư biểu mô tuyến chỉ biểu hiện mẫu ung thư biểu mô tuyến đặc có chế nhầy.
7. Ung thư biểu mô dạng sa côm (Sarcomatoid carcinoma)
7.1. Định nghĩa:
Ung thư biểu mô dạng sa côm là một nhóm các ung thư biểu mô tế bào không nhỏ kém biệt hóa trong đó chứa các phần tử biệt hóa dạng sa côm hay sa côm (tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ). Có 5 dưới typ thể hiện tính liên tục về hình thái (đại diện tính liên tục trong sự biệt hoá biểu mô và trung mô) đã được thừa nhận.
ICD-O codes
- Ung thư biểu mô đa hình (Pleomorphic carcinoma- 8022/3)
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi (Spindle cell carcinoma -8032/3)
- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ (Giant cell carcinoma -8031/3)
- Sa côm ung thư biểu mô (Carcinosarcoma -8980/3)
- U nguyên bào phổi (Pulmonary blastoma- 8972/3)
Synonyms
- Ung thư biểu mô đa hình, ung thư biểu mô dạng sacôm (đơn dạng, lưỡng dạng), ung thư biểu mô tế bào hình thoi, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, sacôm biểu mô và u nguyên bào.
7.2. Ung thư biểu mô đa hình
- Một ung thư biểu mô tế bào không nhỏ kém biệt hoá, nghĩa là ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến hay ung thư biểu mô tế bào lớn chứa những tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ hoặc, một ung thư biểu mô chỉ gồm các tế bào hình thoi và tế bào khổng lồ.
- Thành phần tế bào hình thoi và/hoặc tế bào khổng lồ phải chiếm ít nhất 10% u.
- Nếu thấy một thành phần của ung thư biểu mô tế bào nhỏ, u được xếp loại là ung thư biểu mô tế bào nhỏ tổ hợp.
- Hoá mô miễn dịch cho các dấu ấn biểu mô như keratin hay kháng nguyên màng biểu mô có thể có ích để xác nhận sự biệt hoá ung thư biểu mô ở thành phần (cấu tạo) tế bào hình thoi nhưng thậm chí nếu các dấu ấn biểu mô âm tính các u này vẫn được xếp loại là ung thư biểu mô đa hình.
7.3. Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
- Một ung thư biểu mô chỉ gồm có các tế bào u hình thoi.
- Dạng đơn thuần của ung thư biểu mô tế bào hình thoi rất hiếm. Nếu thành phần tế bào thoi tổ hợp với một thành phần của ung thư biểu mô tế bào vẩy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ hay ung thư biểu mô tế bào lớn, khối u được xếp loại như ung thư biểu mô đa hình (xem 7.2).
- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi thể hiện một mẫu phát triển dạng sacôm, thường cho thấy tính đa hình thái tế bào rõ và các nhân chia bất thường. Nó thường được pha trộn với những phần tử mô liên kết không phải u và có thể tổ hợp với ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, trong trường hợp đó u được xếp loại như một ung thư biểu mô đa hình.
- Hoá mô miễn dịch đối với các dấu ấn biểu mô có thể có ích để xác nhận sự biệt hoá biểu mô.
7.4. Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ
- Một ung thư biểu mô tế bào lớn chỉ được cấu tạo bởi những tế bào u khổng lồ nhiều nhân đa hình rõ và/hoặc một nhân.
- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ đơn thuần rất hiếm.
- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ gồm có những tế bào lớn đa diện nhiều hay một nhân, thường loạn dính, với chất nhiễm sắc tăng sắc, hạt thô và hạt nhân nổi rõ. Thường có xâm nhập hay hiện tượng xâm chiếm quanh cực của các bạch cầu đa nhân và lymphô bào.
- Mẫu ung thư biểu mô tế bào khổng lồ thường gặp hơn được kết hợp với một thành phần tế bào hình thoi hay tế bào lớn đa diện hoặc một thành phần biệt hoá khác như ung thư biểu mô tuyến, trong trường hợp ấy, nó được xếp loại như ung thư biểu mô đa hình (xem 7.2).
- Cần phân biệt ung thư biểu mô tế bào khổng lồ với phản ứng viêm tế bào khổng lồ dạng huỷ cốt bào có thể xẩy ra trong các u mô bào xơ ác tính cũng như trong thành phần dạng sacôm của ung thư biểu mô đa hình.
7.5. Sacom -ung thư biểu mô
- Một u ác tính có sự pha trộn của ung thư biểu mô và sacôm chứa những phần tử khác dạng (heterologans) như sụn ác tính, cơ xương hoặc xương.
- Một u tương tự không có các phần tử dị loại được xếp loại như một ung thư biểu mô đa hình.
7.6. U nguyên bào phổi
- Một u lưỡng dạng (biphasic) chứa một thành phần biểu mô nguyên thuỷ có thể giống với ung thư biểu mô tuyến thai biệt hoá rõ và một chất đệm trung mô nguyên thuỷ đối khi có các ổ sacôm xương, sacôm cơ vân.
- Thành phần biểu mô có hình thái nguyên thuỷ dễ phân biệt, thường giống ung thư biểu mô tuyến thai biệt hoá rõ. Những phôi dâu dạng vẩy trong những u lưỡng dạng này hiếm gặp. U nguyên bào phổi cổ điển thấy chủ yếu ở người lớn trong khi u nguyên bào màng phổi phổi hầu như chỉ xẩy ra dành riêng cho trẻ em 6 hay dưới 6 tuổi khi chẩn đoán.
- Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với keratin, EMA, CEA và có thể dương tính với chromogranin.
8. U cacxinoit (Carcinoid tumours)
8.1. Định nghĩa:
- Một ung thư biểu mô tế bào không nhỏ đặc trưng bằng những mẫu phát triển dạng cơ quan, bè, đảo, dậu, dải hoặc sắp xếp dạng hoa hồng nhỏ gợi ra sự biệt hoá thần kinh nội tiết.
ICD-O codes
- U cacxinoit (Carcinoid- 8240/3)
- U cacxinoit điển hình (TC= Typical carcinoid-8240/3)
- U cacxinoit không điển hình (AC = Atypical carcinoid- 8249/3)
Synonyms
- TC: Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa tốt/ Ung thư biểu mô tế bào Kultchitsky độ I/ Cacxinoit thành thục.
- AC: Cacxinoit ác tính/ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết biệt hóa vừa/ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết độ II.
8.2. Vi thể chung
- Tế bào u có những đặc điểm tế bào học đồng nhất với bào tương ưa toan, có hạt nhỏ và nhân có mầu chất nhiễm sắc hạt nhỏ. Có thể thấy hạt nhân nhưng thường gặp hơn trong các cacxinoit không điển hình.
- Ngoài những mẫu thường gặp loại bè, dậu, dạng cơ quan hay đảo, các u cacxinoit còn có thể có những đặc điểm nhú, xơ cứng nang và tuyến.
- Có thể thấy mẫu tế bào lớn ưa axit với bào tương ưa toan. Một tỷ lệ thấp (hiếm) các tế bào có bào tương sáng hoặc có melanin. Chất nhầy nội bào rất hiếm gặp.
- Có thể có mẫu khác như tế bào hình thoi, nhú, giả tuyến, nang và hình hoa hồng nhưng mẫu tuyến thực sự là vô cùng hiếm.
- Có thể thấy những thay đổi ở chất đệm như xương, sụn, xơ hoá dầy đặc và chất dạng tinh bột.
- Hóa mô miễn dịch: Thường dương tính với cytokeratin (nhưng có khoảng 20% các trường hợp âm tính), dương tính với chromogranin, synaptophysin, Leu-7 (CD57) và N-CAM (CD56).
8.3. U cacxinoit điển hình
- Có cấu trúc vi thể như ở mục 8.2.
- Là u cacxinoit có ít hơn hai hình nhân chia mỗi 2mm2 của u còn sống (mười vi trường ở bội số lớn) và không có hoại tử.
8.4. U cacxinoit không điển hình
Một u cacxinoit có từ 2 đến 10 hình nhân chia trên 2mm2 (mườivi trường ở bội số lớn) và /hoặc có ổ hoại tử. Số nhân chia là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt u cacxinoit điển hình và không điển hình. Ở những sinh thiết nhỏ có thể không làm được điều này.
9. Ung thư dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid tumours)
9.1. Định nghĩa: Một u biểu mô ác tính đặc trưng bằng sự hiện diện của các tế bào vẩy, các tế bào chế nhầy và các tế bào tip trung gian. Về mô học, nó giống như u tuyến nước bọt cùng tên.
ICD-O code
Ung thư dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid carcinoma -8430/3)
Synonyms
U dạng biểu bì nhầy (Mucoepidermoid tumour).
9.2. Vi thể
- Các ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy thường phát sinh từ những phế quản thuỳ và dưới phân thuỳ.
- U có thể được chia thành độ thấp và độ cao. Độ thấp, biến đổi nang thường nổi trội, những vùng đặc điển hình thường thấy chất nhầy, các tế bào biểu mô tuyến tạo thành các tuyến nhỏ, ống hay nang. Hoại tử hiếm thấy. Độ cao cho thấy các mẫu mô học chồng chất nhau với ung thư biểu mô vảy tuyến, bao gồm những vùng rộng hay vừa của các tế bào dạng vảy và số ít các phần tử chế nhầy. Nhân tế bào đa hình, tăng săc, nhiều nhân chia và tỷ lệ nhân/bào tương cao.
- Ung thư biểu mô dạng biểu bì nhầy độ ác tính cao phân biệt với ung thư biểu mô vẩy tuyến bằng 1 loạt đặc điểm bao gồm: sự pha trộn đặc trưng của các tế bào chế nhầy và tế bào dạng vẩy, các vùng chuyển tiếp, vị trí nội phế quản trung tâm và thiếu sự sừng hoá, sự hình thành hạt vẩy hoặc ung thư biểu mô tế bào vẩy tại chỗ.
10. Ung thư biểu mô u nang dạng u tuyến
Một u biểu mô ác tính có hình thái dạng sàng đặc trưng về mô học, giống như loại u tuyến nước bọt.
Cần phân biệt u này với ung thư biểu mô tuyến chùm nang chế nhầy có mẫu dạng sàng. Các ung thư biểu mô, u nang dạng tuyến của đường hô hấp dưới thường phát sinh từ khí quản và các phế quản lớn.
BỆNH HẠCH LYM PHO LÀNH TÍNH
TS Lê Trung Thọ
1. Viêm hạch không đặc hiệu
1.1. Viêm hạch cấp tính
+ Giai đoạn đầu thấy các xoang hạch rãn rộng, chứa nhiều dịch phù.
+ Tiếp theo sau là các nang lympho quá sản, tâm mầm to, có nhiều đại thực bào. Giai đoạn tiếp theo, các xoang rãn rộng chứa nhiều bạch cầu đa nhân, các huyết quản sung huyết chứa đầy hồng cầu. Trong hạch có ổ chảy máu, có thể thấy hồng cầu trong các xoang, trong vùng tuỷ và vỏ hạch. Vỏ hạch và mô quanh hạch phù nề, có thể thấy bạch cầu đa nhân xâm nhập.
1.2. Viêm hạch mủ
+ Vỏ hạch và mô quanh hạch có nhiều bạch cầu đa nhân. Các xoang dưới vỏ và xoang tuỷ rãn rộng chứa đầy bạch cầu đa nhân, đại thực bào (trong bào tương có xác bạch cầu đa nhân) và nhiều hồng cầu.
+ Không thấy sự quá sản nang lympho. Vùng T (vùng cận vỏ) phù nề và sung huyết, trong lòng mạch có nhiều bạch cầu đa nhân, trong hạch xuất hiện các ổ hoại tử hình thành các vi áp xe hay ổ ap xe lớn. Sau khi đã thoát mủ và được điều trị tốt, tổn thương sẽ thành một mô sẹo.
1.3. Viêm hạch mạn tính
+ Khác với hạch viêm cấp, viêm hạch mạn tính không thấy sự hiện diện của bạch cầu đa nhân trung tính trong hạch. Trong vùng vỏ hạch, các tâm mầm của các nang lympho thứ phát có kích thước khác nhau. Vùng T quá sản nhiều lympho bào nhỏ, giữa chúng là các mô bào. Tiểu tĩnh mạch cũng tăng sinh, các tế bào nội mô phồng lên.
2. Viêm hạch đặc hiệu
2.1. Lao hạch
Trong hạch xuất hiện các nang lao. Một nang lao điển hình thường có các thành phần sau:
+ Trung tâm nang là vùng hoại tử bã đậu.
+ Vùng xung quanh ổ hoại tử là những tế bào thoái hoá, tế bào khổng lồ (Langhans cell) là những tế bào lớn, bào tương ưa acid, có nhiều nhân; các nhân này xếp thành hình móng ngựa hay hình vành khăn. Xung quanh ổ hoại tử còn có nhiều tế bào bán liên, lympho bào và ngoài cùng là mô xơ. Cần lưu ý là những nang lao mới có thể chưa thấy hoại tử bã đậu.
2.2. Viêm hạch do giang mai
Viêm giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Hạch viêm giang mai thường gặp ở thời kỳ 1 và 2, thời kỳ 3 hạch ít bị tổn thương. Những hạch viêm giang mai thường là hạch bẹn, ít gặp ở hạch cổ). Hạch to ra một cách điển hình nhưng không đau. Do xoắn khuẩn tồn tại trong hạch nên gây ra kích thích kháng nguyên thường xuyên. Hạch viêm giang mai có các hình ảnh sau:
+ Quá sản vùng B với các trung tâm mầm phân cực rõ ràng, trong nang có nhiều thực bào.
+ Các u hạt hoặc sự tụ tập thành ổ nhỏ của các mô bào ở vùng T, có hoặc không có các tế bào khổng lồ có thể được phát hiện trong các vùng gian nang.
+ Xâm nhập tương bào ở vùng vỏ và tuỷ hạch.
+ Mô quanh hạch xâm nhập nhiều lympho bào và tương bào.
+ Nhuộm Warthin- Starry phát hiện được các xoắn trùng, thường thấy nhiều nhất bên trong và xung quanh các mạch máu nhỏ. Những bệnh nhân nhiễm HIV có thể có các kết quả âm tính trong những nghiên cứu huyết thanh học, mặc dù xác định được các xoắn trùng trên các lát cắt mô.
3. Phản ứng quá sản của hạch
3.1. Viêm hạch hoại tử mô bào (bệnh Kikuchi Fujimoto)
Lần đầu tiên được mô tả như một bệnh của phụ nữ Trung đông trẻ, song ngày nay người ta thấy bệnh này gặp nhiều ở nam giới và ở nhiều vùng trên thế giới. Bệnh nhân thường có những dấu hiệu đầu tiên của sốt kèm theo hạch cổ to, không đau, xét nghiệm máu thấy giảm bạch cầu. Nguồn gốc của bệnh Kikuchi- Fujimoto chưa được biết rõ. Trong khi các virus, chẳng hạn như virus herpes 6 ở người, EBV và virus viêm gan B đã được liên hệ với bệnh Kikuchi- Fujimoto song sự kết hợp này chưa được khẳng định.
+ Các hạch thường bị xoá mất một phần cấu trúc với các vùng hoại tử rộng, ưa toan kín đáo với nhiều mảnh vụn nhân được vây quanh bởi các lympho bào chuyển dạng, các mô bào và các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào.
* Các bạch cầu đơn nhân dạng tương bào (trước đây gọi là các tế bào T dạng tương bào) là những tế bào đơn nhân CD4+ to gấp hai đến ba lần kích thước của các lympho bào nhỏ, với nhân tròn, chất nhiễm sắc trải rộng, các hạt nhân nhỏ và bào tương thay đổi.
* Các lympho bào chuyển dạng chiếm ưu thế là các tế bào T CD8+ với phenotyp độc tế bào.
+ Các bạch cầu hạt thường không có mặt và các trung tâm nang thường không quá sản. Trong một số trường hợp, các tế bào bọt có thể chiếm ưu thế. Các tế bào này có thể giống các tế bào nhẫn của ung thư biểu mô tuyến.
+ Việc không có các tế bào hạt trong các vùng hoại tử và không có quá sản nang là yếu tố để phân biệt các trường hợp này với các viêm hạch gây nên do bệnh mèo cào và các nhiễm các vi khuẩn khác. Bệnh ở giai đoạn sớm thường không thấy hoại tử rõ rệt có thể nhầm với u lympho không Hodgkin. Sự khác biệt giữa viêm hạch hoại tử mô bào với u lympho ác tính không Hodgkin thể hiện ở các điểm sau:
* Tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào xóa cấu trúc không hoàn toàn.
* Sự có mặt của các tế bào đơn nhân dạng tương bào ở chu vi của tổn thương viêm hạch hoại tử mô bào.
* Các hình ảnh tế bào học lành tính của các quần thể tế bào hỗn hợp trong các vùng tổn thương.
3.2. Bệnh hạch trong nhiễm HIV
- Những bệnh nhân nhiễm HIV có thể biểu hiện bệnh hạch toàn diện, dai dẳng.
- Tổn thương sớm của hạch lympho trong nhiễm HIV là hiện tượng quá sản của các tâm nang chiếm ưu thế. Các tâm nang có thể có hình ảnh quả tạ, ngoằn ngoèo hoặc hình răng cưa.
- Các nang chứa nhiều đại thực bào và tương bào. Vùng áo nang thường nghèo nàn hoặc không có, tạo nên các trung tâm mầm “không áo”. Các trung tâm mầm khác có thể bị phá vỡ (tiêu nang) do xâm nhập của các lympho bào nhỏ.
- Các vùng gian nang có tăng sinh mạch và chứa nhiều tương bào. Các bạch cầu hạt và các đại thực bào đứng riêng lẻ hay thành cụm. Quá sản của các lympho bào B dạng đơn nhân giống như hình ảnh gặp trong bệnh Toxoplasma là phổ biến.
- Sự biến mất của các nang, thiếu hụt lympho bào và tăng sinh mạch máu trong tình trạng cuối cùng của nhiễm HIV có thể giống u lympho nguyên bào miễn dịch.
- Trong hạch của các bệnh nhân nhiễm HIV có thể chứa nấm hoặc các mycobacterium không điển hình.
3.3. Phản ứng quá sản nang
- Là hình ảnh thường gặp nhất của các phản ứng quá sản hạch. Tổn thương thưòng gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn.
- Vùng B của hạch to hơn do sự gia tăng cả các trung tâm mầm. Các trung tâm mầm có hình bầu dục hoặc hình dạng không đều, kích thước to nhỏ khác nhau. Trong nang tăng hoạt động phân bào và thực bào. Bờ của nang chỗ mỏng, chỗ dầy không đồng tâm. Vùng giữa các nang có lympho bào nhỏ và lớn, tương bào và các tĩnh mạch sau mao mạch. Có thể thấy gia tăng tương bào ở vùng tuỷ. Phản ứng quá sản nang có thể gặp trong bệnh giang mai thời kỳ 1 hoặc 2, trong các bệnh tự miễn hoặc phản ứng với một khối u ác tính.
3.4. Phản ứng quá sản xoang
- Phản ứng quá sản xoang là hình ảnh thường gặp, có thể ở các hạch dẫn lưu vùng tổn thương viêm hoặc gần một cơ quan bị ung thư biểu mô.
- Trên vi thể thấy các xoang rãn rộng với sự quá sản của các mô bào lành tính. Các mô bào có kích cỡ lớn, bào tương ưa eosin nhạt, nhân hình bầu dục, htạ nhân kín đáo. Bào tương tế bào có thể có sắc tố hemosiderin, melamin hoặc các mảnh vụn tế bào.
3.5. Phản ứng quá sản vùng cận vỏ
Cấu trúc hạch bị xoá, các nang lympho, các trung tâm mầm và xoang hạch không rõ ràng. Mô hạch quá sản lympho bào T, các nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tạo ra hình ảnh “lỗ chỗ” (kiểu mối ăn). Các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch cũng quá sản. Bệnh hay gặp trong nhiễm virus.
3.6. Bệnh mèo cào
- Đây là tổn thương quá sản hỗn hợp. Hạch to thường xuất hiện ba tuần sau phơi nhiễm lần đầu. Vị trí thường là ở nách, bẹn. Những trường hợp bệnh mèo cào rõ ràng trên lâm sàng có bằng chứng huyết thanh và di truyền phân tử của nhiễm Bartonella henselae. Những bệnh nhân mắc bệnh mèo cào có thể có các dấu hiệu của bệnh ngoài hạch với những tổn thương u hạt hoại tử ở gan, lách và xương.
- Các hạch có biểu hiện viêm vỏ hạch, các vùng hoại tử và quá sản phản ứng của các trung tâm nang thứ phát. Các mô bào dạng bán liên trong các vùng gian nang hợp nhất với nhau thành các cụm nhỏ. Các cụm này bị hoại tử sẽ thấy bạch cầu đa nhân ở trung tâm và các mô bào xếp thành hình dậu ở xung quanh. Một đôi khi có thể thấy tế bào khổng lồ.
- Hạch bị tổn thương đôi khi có chứa các trực khuẩn nhỏ đa hình trên nhuộm bạc Warthin- Stany, chúng tập trung dày đặc xung quanh các huyết quản nhỏ và các bạch mạch trước khi mưng mủ.
3.7. Bệnh Rosai- Dorfman
Bệnh nổi bật là hạch to ở cả hai bên cổ, không đau và thường kèm theo sốt, tăng bạch cầu, thiếu máu, tăng gammaglobulin huyết đa dòng. Tổn thương ngoài hạch không phổ biến.
- Trên xét nghiệm mô học, các hạch có xơ hoá vỏ và chứa đầy các xoang bởi các mô bào đôi khi có nhiều nhân. Các mô bào có thể biểu hiện không điển hình về tế bào học từ nhẹ đến trung bình với đa hình thái của nhân và các hạt nhân nổi rõ.
- Hình ảnh mô học đặc biệt là sự có mặt của các lympho bào, hồng cầu và một ít lơng bào trong các hốc bào tương của nhiều mô bào.
- Có tăng tương bào rõ rệt trong mô liên kết giữa các xoang. Các trung tâm mầm còn sót lại có thể tăng sinh hoặc tha thớt tới không có. Các đại thực bác trong bệnh tăng mô bào xoang với bệnh hạch ồ ạt dương tính với CD68, CDI4, nhưng khác với các tế bào Langhans là hầu hết là Cd1a(-).
3.8. Bệnh sarcoid (Sarcoidose)
- Bệnh sarcoid là một bệnh u hạt nhiều hệ thống, nguyên nhân không rõ (có liên quan đến yếu tố tự miễn và rối loạn chất tạo keo), có đặc điểm là tổn thương hạch hai bên, phổi và các tổn thương mắt và da (lupus pernio).
- Đặc điểm tổn thương dạng u hạt (cấu trúc dạng nang, các nang tương đối đều nhau) với nhiều tế bào bán liên (epitheloid cell- thoái bào), tế bào khổng lồ Langerhans, đại thực bào chứa dị vật hóa can xi (gọi là thể Schaumann) hình tròn hay bầu dục, nhưng thể hình sao chứa lipoprotein kèm nhiều lympho bào, tương bào và dần dần xơ hóa. Vùng trung tâm chứa nhiều ổ canxi hóa, thoái hóa dạng tơ huyết, không có chất hoại tử bã đậu.
- Khác lao là bệnh không có phản ứng tuberculin.
- Các u hạt typ sarcoid có thể cùng tồn tại trong cả các hạch bị tổn thương và không bị tổn thương của ULP Hodgkin và không Hodgkin và ở những bệnh nhân với các u ác tính không phải bệnh máu. Những nghiên cứu miễn dịch bệnh học chứng minh có tăng số lượng của các lympho bào T hỗ trợ (CD4+) đã bị hoạt hoá ở vị trí của tổn thương phổi và hạch, với sự giảm đảo ngược của các tế bào này trong máu ngoại vi.
UNG THƯ NGUYÊN PHÁT CỦA HẠCH
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới năm 2001
TS Lê Trung Thọ
1. U lympho Hodgkin (Hodgkin Lymphomas- LH)
1.1. Định nghĩa: Năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới đã định nghĩa LH như sau: LH có những đặc trưng sau:
- Chúng thường phát sinh ở hạch lympho, đặc biệt hạch vùng cổ.
- Phần lớn có biểu hiện về lâm sàng ở người trẻ.
- Mô u thường chứa một số lượng nhỏ các tế bào u nhiều nhân (tế bào Reed-Sternberg) cùng rải rác các tế bào một nhân lớn (tế bào Hodgkin) trên một nền gồm hỗn hợp rất nhiều loại tế bào viêm không u.
- Các tế bào u thường được bao quanh bởi các lympho bào T tạo hình ảnh giống hoa hồng.
1.2. Đặc điểm vi thể chung
- Mô u chứa hỗn hợp các thành phần phản ứng và tế bào u. Tế bào u đặc trưng của bệnh là tế bào Reed-Sternberg luôn được hiện diện.
- Tế bào Reed-Sternberg điển hình có kích thước lớn (20-50micromet), bào tương rộng, thuần nhất hoặc dạng hạt, ưa toan nhẹ hoặc lưỡng tính. Nhân lớn, kích thước thay đổi, thường có những khe lõm chia nhân thành 2 hoặc nhiều múi. Màng nhân dày, chất nhiễm sắc thô vón và tập trung sát màng nhân. Hạt nhân rất rõ, ưa toan, nằm giữa nhân và tách biệt với chất nhiễm sắc tạo nên một quầng sáng quanh hạt nhân. Đôi khi thấy tế bào có 2 nhân đối xứng với nhau tạo hình ảnh nhân “soi gương” hay “mắt cú”. Khi nhuộm miễn dịch, các tế bào này thường dương tính với CD15, CD30, đôi khi với CD20 và thường âm tính với CD45(LCA), EMA.
- Bên cạnh các tế bào Reed-Sternberg còn có các tế bào Hodgkin là những tế bào lớn có một nhân nhưng không có múi, hạt nhân nổi rõ và nhiều tế bào u lớn đa hình thái (các biến thể của tế bào Reed-Sternberg) với những dấu hiệu đặc trưng trong mỗi dưới typ của bệnh Hodgkin.
- Pha trộn với những tế bào ác tính là các tế bào phản ứng với tỷ lệ thay đổi như lympho bào nhỏ, nguyên bào lympho, nguyên bào miễn dịch, đại thực bào, tương bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan tạo nên hình ảnh u hạt Hodgkin. Thường có xơ hoá ít hoặc nhiều thành những dải nhỏ hoặc thành đám. Có thể có hoại tử dạng sợi hay dạng tơ huyết, đôi khi xuất hiện các ổ tế bào bán liên.
1.3. Các typ u lympho Hodgkin
1.3.1. U lympho Hodgkin nổi trội lympho bào, nốt:
LH nổi trội lympho bào, nốt khác với LH kinh điển về kiểu hình miễn dịch, các đặc trưng mô học và diễn biến lâm sàng.
- Cấu trúc hạch bị thay thế hoàn toàn hoặc từng phần bởi sự xâm nhập dạng nốt hoặc nốt và lan toả. Tế bào Reed-Sternberg kinh điển không thấy hoặc cực kỳ hiếm.
- Các tế bào u là các tế bào “L&H” hoặc “tế bào bắp rang” (popcorn cells) với chất nhiễm sắc dạng túi, màng nhân mỏng, hạt nhân thường nhiều, ưa kiềm và nhỏ hơn hạt nhân của các tế bào Reed-Sternberg kinh điển.
- Mô bào và tương bào có thể thấy ở rìa các nốt. Vùng lan toả gồm chủ yếu là các lympho bào và mô bào, một số lượng đáng kể của các tế bào L&H cũng hiện diện. Bạch cầu đa nhân trung tính và ưa acid không thấy trong cả vùng nốt và lan toả.
- Trong giai đoạn sớm, các lympho bào nổi trội là các tế bào B, còn trong giai đoạn muộn có thể là các tế bào T. Điều này có thể phân biệt dưới typ này với các dưới typ khác của LH trong đó các lympho bào xâm nhập chủ yếu là các tế bào T.
- Miễn dịch: Các tế bào u và các tế bào “bắp rang” dương tính với CD20 và thường âm tính với CD15, dương tính yếu hoặc âm tính với CD30 (ngược với các tế bào Reed- Sternberg).
1.3.2. U lympho Hodgkin kinh điển: Chiếm 95% các LH, gồm các tế bào Reed-Sternberg hai hoặc nhiều nhân, các tế bào Hodgkin một nhân đuợc xen lẫn cùng các tế bào phản ứng như lympho bào, bạch cầu đa nhân ái toan và các tế bào viêm khác. Dựa trên các đặc điểm về hình thái của những tế bào Reed-Sternberg và xâm nhập viêm, 4 dưới typ mô học đã được phân biệt.
* Dưới typ xơ nốt
- Là dưới typ thường gặp nhất của LH, chiếm khoảng 75% các trường hợp được chẩn đoán ở Mỹ và chỉ có dưới typ này là thường gặp ở nữ hơn ở nam. Nó có khuynh hướng gặp ở người trẻ (dưới 50 tuổi), tuổi trung bình là 28. Vị trí rất hay gặp là trung thất trước (80%), theo sau là các hạch lympho ở hố thượng đòn và cổ, hạch bụng trên và lách. Hầu hết các bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn II. Những đám mờ lớn ở trung thất hay gặp và là dấu hiệu tiên lượng xấu. Bệnh có thể lan rộng trực tiếp vào phổi kề bên.
- Chẩn đoán dưới typ này yêu cầu sự hiện diện của: Cấu trúc nốt, những bó keo dày bao quanh các nốt và những tế bào khuyết (lacular cell) - một biến thể của tế bào Reed-Sternberg. Những bó keo nghèo nguyên bào xơ bao quanh ít nhất một nốt.
- Quá trình xơ hoá thường làm dày vỏ hạch. Tế bào khuyết có kích thước lớn (40-50 mm), bào tương rộng, sáng nhưng thường bị co lại tạo nên một khoảng sáng hoặc những hốc giữa tế bào và mô lympho xung quanh. Tế bào khuyết có thể một nhân, nhiều nhân nhưng thường có nhân thuỳ với các thuỳ nhân nhỏ hơn, hạt nhân nhỏ hơn hạt nhân của tế bào Reed-Sternberg.
- Các tế bào phản ứng gồm nhiều bạch cầu ái toan hơn.
* Dưới typ hỗn hợp tế bào
- Chiếm 20-25% LH kinh điển, thường gặp hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV và ở các nước đang phát triển. Tuổi mắc bệnh trung bình là 37 và 70% là nam giới. Các bệnh nhân thường biểu hiện bệnh ở giai đoạn III và IV.
- Cấu trúc hạch thường bị phá vỡ, tổn thương lan toả do sự xâm nhập của hỗn hợp các tế bào bất thường và các tế bào phản ứng. Nhiều trường hợp cho thấy các tế bào u xâm nhập ở vùng cận vỏ, vùng gian nang và nhiều nang quá sản vẫn còn sót lại.
- Xơ hoá có thể gặp nhưng vỏ hạch không dày và không có những bè xơ.
- Mô u có một nền giàu các tế bào viêm với nhiều bạch cầu đa nhân ái toan, tương bào, mô bào, các mô bào dạng biểu mô và có thể hình thành những nhóm giống u hạt.
- Các tế bào Reed-Sternberg điển hình với hạt nhân nổi trội, khó thấy các tế bào khuyết.
- Những tế bào u bị chết theo chương trình thường gặp.
- Miễn dịch: Các tế bào này thường bộc lộ EBV (75% các trường hợp) hơn các dưới typ khác.
* Dưới typ giàu lympho bào
- Hiếm gặp, chỉ chiếm 5% các LH, 70% các trường hợp là nam giới. Hầu hết bệnh nhân biểu hiện bệnh ở giai đoạn I và II, hiếm khi có triệu chứng B. Các đặc điểm lâm sàng tương tự như LH nổi trội lympho bào nốt nhưng ít tái phát hơn.
- U có 2 dạng: thường gặp là dạng nốt, dạng lan toả hiếm gặp.
- Những nốt chiếm hầu hết mô hạch, vì vậy vùng tế bào T bị mỏng đi hoặc không thấy giữa các nốt.
- Các nốt bao gồm các lymphô bào nhỏ và có thể che lấp các trung tâm mầm đã teo nhỏ hoặc thoái hoá.
- Các tế bào Reed-Sternberg thường tìm thấy trong vùng áo nang trải rộng. Một số tế bào Reed-Sternberg có thể giống với tế bào L&H hoặc tế bào khuyết một nhân.
- Dễ nhầm với LH nổi trội lympho bào.
- Bạch cầu đa nhân trung tính và/hoặc ưa axit luôn vắng mặt nhưng có thể thấy với số lượng ít. Trong dạng lan toả, các lympho bào nhỏ có thể trộn lẫn với một số lượng lớn các mô bào kèm/không kèm mô bào dạng biểu mô.
- Miễn dịch: Các tế bào u có kiểu hình miễn dịch tương tự như trong các dưới typ khác của LH kinh điển.
* Dưới typ mất lympho bào
- Là dưới typ hiếm gặp nhất, chiếm nam. PTC chiếm tỷ lệ 90% các ung thư giáp tuổi thiếu niên.
5.2. Đại thể
- Thường là một khối có kích thước 2-3 cm, ranh giới không rõ, màu trắng nhạt, mật độ chắc hơn mô giáp xung quanh có thể kèm lắng đọng canxi.
- Hình ảnh đại thể còn thay đổi tuỳ theo các biến thể của PTC.
5.3. Vi thể
Có hai đặc điểm nổi bật để xác định PTC do có cầu trúc nhú và biến đổi nhân tế bào.
- Cấu trúc nhú: Thường có trục liên kết - mạch máu phủ bởi lớp biểu mô, nhú có dạng phức hợp hay phân nhánh, đôi khi cấu trúc giống cầu thận.
- Đặc điểm nhân tế bào: hai hình ảnh thường gặp nhân gấp "Groover" và thể vùi giả "Pseudoiclusions". Một đặc điểm khác một số vùng không thấy màng nhân, hình ảnh này gọi là thủy tinh mờ "Ground glass" khi cắt ngang đám tế bào này sẽ thấy giống như hình ảnh rổ trứng "Egg - Basket". Tuy nhiên hình ảnh này ít thấy được ở lam cắt lạnh hoặc FNA. Phân bào thường không gặp trong PTC, nếu thấy phân bào hiện diện thì phải nghĩ đến Carcinôm kém biệt hoá.
- Một số đặc điểm khác: 25% PTC có cấu trúc dạng đặc hoặc dạng bè, loại này thường có hình ảnh dị sản vảy và có thể cả hình cầu sừng bao quanh bởi những ổ dạng nhú. Một đặc điểm nữa là thể cát "Psammoma Body". Thường thì thể cát nằm ở trong trục liên kết mạch máu, nhưng chúng có thể gặp ở mô đệm còn dạng giống như thế cát nằm ở trong lòng nang tuyến thường gặp trong u tế bào ái toan. Thể cát gặp trong 50% các u có cấu trúc nhú: Sự hiện diện của thể cát tuy không đặc hiệu với PTC, nhưng nếu gặp ở vùng tuyến giáp thường có thể gợi ý một PTC ở cạnh. Nếu gặp ở hạch thường là PTC di căn hạch. Ngoài ra còn gặp hình ảnh tăng sinh mô sợi hoặc Hyaline hoá; mô đệm dạng nhày (myxoid) hay xâm nhiễm viêm mô đệm kèm theo các thay đổi dạng nang. Xâm nhiễm mạch máu ít gặp trong PTC.
5.4. Hóa mô miễn dịch
Tế bào dương tính với Thyroglobulin và Keratin, Vimentin (Keratin trọng lượng phân tử cao thường âm tính trong bướu lành và carcinôm dạng nang vì vậy có thể dùng để chẩn đoán phân biệt giữa PTC và các dạng u này).
5.5. FNA
- Mật độ tế bào cao, chất keo ít hay không có.
- Có thể gặp các cấu trúc dạng nhú
- Nhân gấp và thể vúi giả trong nhân là những điểm quan trọng để chẩn đoán.
- Đặc điểm thủy tinh mờ "Ground - glass" thường gặp trong tiêu bản sinh thiết nhưng thường không rõ trong tiêu bản FNA.
5.6. Các biến thể của PTC
5.6.1. Carcinôm tuyến giáp nhú, dạng vi thể (Paplillay Microcarcinoma):
- Loại này thường có kích thước đại thể ≤ 1 cm
- Vi thể: Hình ảnh tăng sợi rõ và các tế bào u thường ở dạng đặc hoặc dạng nang xâm nhiễm rải rác trong mô sợi, đôi khi gặp cấu trúc xen kẽ. Môt đệm có thể gặp ở các ổ lắng đọng canxi.
- Tiên lượng: Rất tốt, 93% bệnh nhân coi như khỏi bệnh.
5.6.2. Encapsulated Varinat
- Chiếm khoảng 10% trong PTC, loại u này trước đây gọi là u tuyến dạng nhú (Papillary Adenoma).
- Vi thể: Khối u có vỏ bao xơ, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh các ổ xâm lấn ở mặt trong. Đặc điểm nhân giống như PTC.
5.6.3. Biến thể nang(Follicular Variant)
- Vi thể: Cấu trúc chủ yếu là dạng nang xen lẫn một số ít vùng có cấu trúc nhú (nên nhớ cố gắng tìm cấu trúc nhú, nhưng nó không nhất thiết là tiêu chuẩn cho việc chẩn đoán biến thể này). Lưu ý các đặc điểm của nhân giống như PTC, bào tương có thể có ổ biến đổi tế bào ái toan và có thể gặp thể cát ở mô đệm.
5.6.4. Biến thể đặc/bè(Solid/Trabecular Variant)
Cấu trúc dạng đặc hoặc bè và vẫn giữ đặc điểm nhân của PTC. Ngoài ra có thể gặp thể cát, các dải sợi xen kẽ và xâm nhiễm lympho bào.
5.6.5. Biến thể xơ cứng lan tỏa (Diffuse Sclerosing Variant)
- Thường khối u lan toả cả hai thuỳ tuyến giáp.
- Hình ảnh xơ hoá kèm xâm nhiễm lympho bào
- Gặp nhiều thể cát
- Tiên lượng: Loại này tiên lượng xấu hơn PTC thông thường, có tỷ lệ di căn hạch và phổi cao hơn.
5.6.6. Biến thể tế bào cao và trụ (Tall and Columnar Varinat)
- Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, kích thước u > 5 cm
- Cấu trúc nhú lợp bởi các tế bào trụ cao, bào tương rộng ưa toan (tuy nhiên không phải là tế ào ái toan). Phân bào gặp rải rác.
- Tiên lượng: Biến thể này xâm lấn nhanh vào tiên lượng xấu hơn so với PTC thể thông thường.
6. CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG TUỶ (Medullary Carcinoma)
- Carcinôm tuyến giáp dạng tuỷ có nguồn gốc từ tế bào C (C - Cell). Tế bào C hình tròn hay đa diện, họp thành nhóm nhỏ ở kế cận tế bào nang tuyến. Tế bào C chế tiết Calcitonin.
- Carcinôm dạng tuỷ chiếm khoảng 10% trong ung thư giáp và có 2 thể: Thể tự phát (80%) - thể gia đình (10-20%). Nhóm tuổi trung bình là 50 tuổi (ở nhóm tự phát) và 15-20 tuổi (ở nhóm gia đình). Tỷ lệ nam/nữ 1,3:1
- Xét nghiệm Cận lâm sàng: Tăng Calcitonin huyết thanh, xét nghiệm này còn dùng để theo dõi tái phát hoặc di căn sau mổ. Có thể còn tăng CEA trong huyết thanh.
6.1. Đại thể: Vị trí của u thường giữa 2/3 trên của thuỳ giáp. Khối u có ranh giới rõ, mật độ chắc màu trắng ngà.
6.2. Vi thể
- Thường là xâm lấn vỏ bao. Dạng Carcinôm tuỷ trong vỏ bao (Encapsulated Medullary Carcinoma) rất hiếm gặp và còn nhiều vấn đề tranh cãi. Nhiều tác giả coi u tuyến tế bào C như là Carcinôm tuỷ trong vỏ bao.
- Lưu ý: Tìm hình ảnh xâm lấn mạch máu và mạch lympho
- Cấu trúc: Có nhiều dạng cấu trúc như dạng thuỳ - dạng bè - dạng ổ - dải... (tuỳ theo từng biến thể).
- Tế bào u hình tròn, đa diện hay hình thoi (thông thường trong 1 u gặp cả 3 dạng tế bào trên). Nhân tế bào không đều, tăng sắc, tỉ lệ nhân/bào tương thấp, hiếm nhân chia (có thể gặp tế bào nhiều nhân). Bào tương thường bắt mầu axit và có hạt, đôi khi có thể có dạng tế bào sáng hoặc gặp hốc nhầy trong bào tương.
- Mô đệm lắng đọng Amyloid (80% các trường hợp). Các ổ hoại tử, chảy máu hiếm gặp. Một số vùng có thể gặp canxi hoá, tăng sợi Collagen nhưng thể cát thực sự ít gặp.
6.3. HMMD: 80% tế bào dương tính với Calcitonin, 100% tế bào dương tính với CEA.
6.4. Các biến thể của Carcinôm tuỷ
6.4.1. Biến thể nang (Follicular Variant)
- Loại u này HMMD dương tính với Calcitonin và âm tính với Thyroglobulin cần phân biệt với:
+ Carcinôm tuyến giáp dạng dang: HMMD dương tính với Thyroglobulin nhưng lại âm tính với Calcitonin.
+ Carcinôm hỗn hợp tuỷ và nang: HMMD dương tính với cả hai loại trên.
6.4.2. Biến thể nhú (Papillary Variant)
Loại này cần phải phân biệt với PTC dựa vào: Cấu trúc u chủ yếu là giả nhú (nhú thực sự rất hiếm). Ít có đặc tính nhân của PTC- HMMD dương tính với Calcitonin, Amyloid và âm tính vưói Thyroglobulin trong khi PTC thì ngược lại.
6.4.3. Biến thể tế bào nhỏ (Small Cell Variant)
Tế bào u có kích thước nhỏ, bảo tương hẹp. Nhân tròn hoặc hình thoi, tăng sắc (gần giống với Lymphoma ở tuyến giáp. Sắp xếp dạng đặc - bè - lan toả.
HMMD: Tế bào u có thể âm tính với Calcitonin, nhưng thường dương tính với CEA.
6.4.4 - Biến thế tế bào khổng lồ (Giant Cell Variant)
Hiện diện nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân xen lẫn những vùng Carinôm tuỷ điển hình. HMMD dương tính với Calcitonin.
6.4.5. Biến thế tế bào sáng (Clear Cell Variant)
- Gồm những ổ tế bào sáng xen lẫn với những tế bào hình thoi (bào tương màu hồng).
- Loại này cần phải phân biệt với Carcinôm dạng nang biến thể tế bào sáng (bằng HMMD: Calcitonin và Thyroglobulin)
6.4.6.Một số biến thể khác hiếm gặp
- Biến thể tế bào vảy (Squamous Variant)
- Biến thể tế bào lớn ưa axit (Oncocytic Variant)
- Biến thể tế bào sắc tố (Melanotic Variant)
Việc chẩn đoán các biến thế này cần phải dựa vào HMMD.
7. CARCINÔM HỖN HỢP TUỶ - NANG (Mixed Medullary and Follicular Carcinoma)
- Cấu trúc gồm những vùng dạng đặc xen lẫn với những vùng dạng nang (thường là nang nhỏ) kèm dạng sàng. Vùng dạng đặc giống như carcinôm tuỷ điển hình, nhưng mô đệm không lắng đọng Amyloid. Vùng cấu trúc dạng nang, tế bào giống như vùng dạng đặc.
- Thường phải dùng HMMD để chẩn đoán xác định (Calcitonin và Thyroglobulin).
8. CARCINÔM HỖN HỢP TUỶ - NHÚ (Mixed Medullary and Papillary Carcinoma)
- Ngoài những vùng nang cấu trúc dạng tuỷ còn xen lẫn những vùng có đặc điểm của PTC.
- HMMD: Vùng Cacinôm tuỷ, thì tế bào u dương tính với Calcitonin, CEA và âm tính với Thyroglobulin trong khi vùng có cấu trúc nhú thì ngược lại.
9. U TẾ BÀO ÁI TOAN (Oncocytic Tumors - Hurthle cell Tumors)
Nhận xét chung:
- Tiêu chuẩn của u tế bào ái toan phải có > 75% tế bào nang tuyến có đặc điểm tế bào ái toan.
- Tế bào ái toan "Oncocyte" là tế bào có bào tương rộng bắt màu hồng và có nhiều hạt (do chứa số lượng lớn hệ tiểu vật- Mitochondria). Các tế bào này bắt nguồn từ tế bào nang tuyến chuyển dạng.
9.1. U tuyến tế bào ái toan (Oncocytic Adenoma)
9.1.1. Đại thể: Khối u có ranh giới rõ, diện cắt màu nâu thuần nhất (đôi khi có thể gặp lắng đọng canxi, ổ xuất huyết hoặc tạo nang).
9.1.2. Vi thể
- Có đặc điểm của một u tuyến giáp thông thường
- Cấu trúc có thể dạng đặc hoặc dạng bè hoặc cả hai.
- Trung tâm nang thường gặp lắng đọng canxi hình tròn "thể cát". Khác với PTC "thể cát" ở loại u này chỉ gặp ở lòng nang. Đặc điểm quan trọng này giúp phân biệt với PTC.
- Nhân tế bào thường là đồng dạng, tuy nhiên có thể gặp rải rác nhân lớn, không điển hình (điều này không phải là dấu hiệu chỉ điểm ác tính).
- Lưu ý: Có thể gặp các ổ hoại tử, đặc biệt là sau khi làm FNA.
9.1.3. HMMD: Dương tính Thyroglobulin và Keratin (mức độ yếu hơn so với u tuyến nang thông thường).
9.1.4. FNA
- Tế bào đa diện, bào tương rộng và có hạt nhỏ. Nhân lớn tròn hoặc bầu dục, đôi khi gặp nhân không điển hìn.
- Mật độ tế bào thường nhiều, tế bào thường nằm rời rạc hiếm thấy cấu trúc nang.
- FNA rất khó phân biệt u tế bào ái toan lành hay ác. Tuy nhiên một số đặc điểm như INCI hoặc tỷ lệ nhân/bào tương tăng gợi ý đến u ác tính.
9.2. U tế bào ái toan ác tính (Oncocytic Carcinoma)
9.2.1. Đặc điểm lâm sàng
- Chiếm tỉ lệ 2-3% các ung thư tuyến giáp và 20% trong các u tuyến
- Tuổi trung bình là 55 tuổi (tuổi cao hơn so với u phồng bào lành)
9.2.2. Đại thể
- Kích thước u thường lớn hơn u lành cùng loại. Diện cắt đặc màu nâu sáng. - - - Các ổ hoại tử, xuất huyết gặp nhiều hơn so với u lành.
- Nếu u ở mức độ vi xâm lấn thì gần giống như u lành về đại thể.
9.2.3. Vi thể
- Nếu dựa vào đặc điểm tế bào đơn thuần thì trong hầu hết các trường hợp không thể phân biệt được là u lành hay ác (vì giống nhau).
- Việc chẩn đoán u ác tính dựa vào các tố sau: Tỉ lệ nhân/bào tương tăng hơn vì bào tương hẹp hơn u lành. Mức độ không điển hình của nhân cao hơn. Tỉ lệ nhân chia cao hơn so với u lành. Phần lớn u ác có cấu trúc dạng đặc hay dạng bè đôi khi có dạng ổ (Nests)
- Ngoài các đặc điểm trên, thì yếu tố quan trọng nhất để xác định một u ác là xâm lấn, có hai mức độ xam lấn như sau:
a, Vi xâm lấn (Minimally Invasive hay Encapsulated)
Đại thể vẫn quan sát được vỏ bao giống như u tuyến lành. Tuy nhiên hình ảnh vi thể cho thấy có 1 hay nhiều điểm xâm lấn vỏ bao hoặc xâm lấn mạch máu (giống như carcinôm dạng nang vi xâm lấn).
b, U xâm lấn rộng (Widely Invasive)
Trong trường hợp này các tế bào u xâm lấn phá vỡ vỏ bao. Tuy nhiên các ổ, dải xâm lấn ở đây thường là các đám đặc tế bào u phân cách bởi phần có cấu trúc nang tuyến giáp bao quanh, khác với PTC, các ổ, dải xâm lấn thường kèm theo và phân cách bởi mô sợi.
Lưu ý: Trong hầu hết các trường hợp u tế bào ái toan có cấu trúc dạng đặc hay dạng bè, vì thế chúng được coi như là một phân típ của u nang tuyến giáp. Tuy nhiên trong một số ít các trường hợp Carcinôm tế bào ái toan có cấu trúc dạng nhú giống như PTC nhưng thiếu các đặc điểm về biến đổi nhân (loại phân típ tế bào ái toan chiếm từ 1,1-11,3% trong PTC). AFIP đề xuất một thuật ngữ dùng cho u loại này là Carcinôm nhú tế bào ái toan (Oncocytic papillary carinoma)
9.2.4. Điều trị: Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp vẫn là lựa chọn chính. Các biện pháp sau mổ như I-ôt phóng xạ, xạ trị ngoài ít hoặc không có hiệu quả.
10. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM TẾ BÁO SÁNG (Tumors ưith clear feature)
10.1. Nhận xét chung
Bướu tuyến giáp được xếp ở nhóm này thì tế bào u phải ≥ 75% là tế bào sáng
Các tế bào sáng xuất phát từ tế bào nang tuyến giáp bị biến đổi do nhiều lý do khác nhau
10.2. Phân loại
Tế bào sáng có thể gặp trong toàn bộ các loại u cũng như tổn thương giả ucủa tuyến giáp ( lưu ý: tiêu chuẩn chẩn đoán lành- ác của các loại u này vẫn giữ nguyên).
10.2.1. Các tế bào ái toan, tế bào sáng
- Phân típ tế bào sáng gặp trong cả u tế bào ái toan lành và ác tính. Chúng thường tạo thành từng ố hoặc có thể quan sát thấy vùng chuyển dạng.
- Lưu ý: sự biến đổi thành tế bào sáng trong 1 tế bào ái toan gợi ý các yếu tố ác tính.
10.2.2. Các bướu dạng nang , tế bào sáng
- Phân típ tế bào sáng gặp cả trong u lành cũng như u ác dạng nang kể cả trong u tuyến không điển hình
- Sự biến đổi thành tế bào sáng trong 1 u dạng nang tuyến giáp cho thấy khả năng ác tính cao hơn
10.2.3.U tuyến và Carcinôm dạng nang, tế bào nhẫn (Sigent - ring cell follicular Adenoma and Carcinoma):
- Loại u này vẫn mang các đặc điểm của u tuyến và Carcinôm tuyến dạng nang nhưng tế bào u có dạng tế bào nhẫn.
- Loại này HMMD dương tính rất rõ với Thyroglobulin và có thể dương tính với chất nhuộm nhầy.
10.2.4. U tuyến giàu Lipid (Lipid - rich Adenoma)
Cấu trúc giống như u tuyến dạng nang, nhưng bào tương của tế bào u có nhiều hốc chứa Lipid.
10.2.5. Carinôm tuyến giáp dạng nhú, dạng tế bào sáng
Thông thường thì tế bào sáng gặp trong PTC và nhóm này thường được coi như PTC biến thể nang.
10.2.6. Carcinôm không biệt hoá, dạng tế bào sáng
Hiếm gặp tế bào sáng trong carcinôm không biệt hoá, theo Woclner và Cs có 7/130 trường hợp là Carcinôm không biệt hoá tế bào sáng.
10.2.7. Carcinôm tuỷ, dạng tế bào sáng (Clear Cell Medullary Carcinoma)
Rất hiếm (chỉ có một trường hợp báo cáo trong y văn)
Về đặc điểm (xem phần carcinôm tuỷ).
10.2.8. Chẩn đoán phân biệt
- Các phân típ tế bào sáng của u tuyến giáp nguyên phát cần phân biệt với các ung thư biểu mô tế bào sáng di căn đến tuyến giáp (như: Thận, dạ dày, vú, tuyến cận giáp...)
- Lưu ý: Với u tuyến cận giáp các tế bào u thường nhỏ hơn, cấu trúc u thành từng ổ nhỏ xen lẫn lưới mao mạch.
11. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO VẢY (Tumors With Squamous Features)
11.1. Biến đổi tế bào gai có thể gặp trong tổn thương giả u
Hay gặp trong viêm giáp Hasihmoto và các típ viêm giáp khác, còn có thể gặp trong phình giáp.
11.2. Trong các u nguyên phát thì biến đổi tế bào vảy có thể gặp trong các loại u sau:
- 20 - 40% trong PTC có dị sản vảy.
11.3. Carcinôm nhầy dạng bì (Mucoepidermoid Carcinoma)
Thuật ngữ này dùng trong u nguyên phát tuyến giáp còn đang bàn cãi. AFIP coi loại bướu này là sự dị sản từ các tế bào nang tuyến.
Cấu trúc vi thể gồm những đám tế bào vảy có thể kèm cầu sừng xen lẫn các tế bào chế nhầy xếp dạng ống. Ngoài ra mô đệm xơ và gặp thể cát. HMMD: tế bào u dương tính với CEA và Keratin, âm tính với thyroglobulin và Calcitionin.
11.4. Carcinôm nhầy dạng bì xơ hoá kèm Eosinophilia (Sclerosing Mucuoepidemoid Carcinoma with Eosinophilia)
- Loại u này có liên quan đến viêm giáp Hashimoto.
- Vi thể: Tạo thành từng ổ tế bào vảy xen lẫn các hốc nhầy, mô xơ dầy kèm xâm nhiễm nhiều Eosinophilia.
- HMMD: Dương tính với Keratin nhưng âm tính với thyroglobulin và Calcitonin.
11.5. Tế bào vảy còn gặp trong một số loại u như:
Thường được coi là thành phần của Carcinôm không biệt hoá.
Di sản vảy có thể gặp trong u tuyến hay Carcinôm dạng nang nhưng rất hiếm.
Gặp trong Carcinôm tuỷ (xem phần Carcinôm tuỷ).
Lưu ý: Các ổ dị sản tế bào vảy rất hay gặp trong viêm giáp Hashimoto.
12. BƯỚU TUYẾN GIÁP CÓ ĐẶC ĐIỂM CHẾ NHẦY (Tumors With Mucinous Features)
- U tuyến dạng nang tế bào nhẫn (Sigent - ring Follicular Sdenoma):
- Đây là một biến thể rất hiếm gặp ở u tuyến dạng nang (đã nói ở phần trên).
- Carcinôm chế nhầy (Mucinous Carcinoma):
- Đặc điểm chế nhầy còn có thể gặp trong PTC hay Carcinôm không biệt hoá.
13. CARCINÔM KÉM BIỆT HOÁ (Poorly Differentiated Carcinoma)
13.1. Carcinôm dạng thuỳ đảo (Insular Carcinoma)
- Là dạng chiếm chủ yếu trong Carinôm kém biệt hoá khoảng 4% trong carcinôm giáp.
- Tuổi trung bình khoảng 55 tuổi, nữ > nam
- Đại thể: Hầu hết kích thước u > 5 cm và có thể xâm lấn mô kế cận.
- Vi thể:
+ Đặc điểm nổi bật là hình ảnh các "thuỳ đảo" cấu trúc gồm các tế bào có kích thước nhỏ, hình tròn hoặc bầu dục, bào tương hẹp.
+ Các tế bào xếp chủ yếu là dạng đặc tạo thành các "thuỳ đảo" phân cách bởi mô liên kết sợi mỏng, nhưng cũng có thể gặp những vùng nang nhỏ.
+ Nhân chia thường gặp, nhưng thay đổi từng trường hợp.
+ Xâm lấn mạch máu thường gặp.
- HMMD: Dương tính với Keratin và thyroglobulin, nhưng âm tính với Calcitonin.
- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với Carinôm tuỷ và carcinôm không biệt hoá. Lưu ý phân típ dạng đặc của Carcinôm không biệt hoá được xếp vào nhóm này.
- Tiên lượng: Một số quan điểm cho rằng Carcinôm này như là diễn biến tiếp theo (hay là một biến thể) của FTC hoặc PTC. Tuy nhiên điều quan trọng là phải đánh giá được mức độ kém biệt hoá của loại u này.
13.2. Các loại Carcinôm kém biệt hoá
Một số u có cấu trúc giống với Carcinôm thuỳ đảo ở trên nhưng thêm những thành phần tế bào lớn (cả về nhân và bào tương) hoặc có vùng đặc điểm của PTC; FTC hay oncocyte... thì xếp vào nhóm này.
14. CARCINÔM KHÔNG BIỆT HOÁ (Anaplastic Carcinoma - Undifferentiated carcinoma)
14.1. Đặc điểm lâm sàng
- Thường gặp ở lứa tuổi cao 60-65 tuổi, rất hiếm ở lứa tuổi trẻ.
14.2. Đại thể
Khối u thường có kích thước lớn, xâm lấn mô mềm vùng cổ. Mặt cắt có ổ xuất huyết, có thể thấy các ổ dị sản sụn hoặc xương hoại tử.
14.3. Vi thể: Hình ảnh vi thể thay đổi theo từng trường hợp và ngay trong một trường hợp hình ảnh cũng khác nhau. Có 3 dạng cấu trúc tế bào gồm:
- Cấu trúc đạng tế bào vảy: Cấu trúc này giống với Carcinôm tế bào vảy không sừng hoá ở các nơi khác, trong một số ít các trường hợp có thể gặp cầu sừng.
- Cấu trúc dạng tế bào hình thoi (cần phải phân biệt với một Sarcôm thực sự của tuyến giáp). Dạng này cầu trúc giống như Sarcôm sợi hoặc mô bào sợi có thể kèm theo tế bào khổng lồ dị dạng. Mô đệm có thể dạng nhày (Myxoid) hoặc kèm các ổ hoại tử, tăng sinh mạch máu.
- Cấu trúc dạng tế bào khổng lồ: Cấu trúc chiếm đa số các tế bào khổng lồ ở mức dộ dị dạng khác nhau xen lẫn với các tế bào hình thoi.
Đặc điểm chung cho cả 3 dạng cấu trúc trên là tỷ lệ nhân chia cao, nhiều ổ hoại tử lớn và xâm lấn rõ. Thường gặp cấu trúc trộn lẫn của 3 dạng trên. Trong 1 số ít trường hợp gặp hình ảnh dị sản sụn, xương.
14.4. Các phân típ của Carcinôm không biệt hoá (chỉ mang tính chất nghiên cứu). Có 3 loại: típ tế bào hình thoi; típ tế bào đa dạng (hoặc tế bào khổng lồ) và típ tế bào nhỏ.
- Chú ý: Có tỉ lệ 1-2% có hình ảnh chuyển dạng từ carcinôm biệt hoá rõ sang Carcinôm không biệt hoá và hình ảnh vi thể sẽ gặp cả hai loại này (FTC hoặc PTC với tế bào hình thoi). 40% Carcinôm không biệt hóa có tiền sử phình giáp trước đó.
- Chẩn đoán phân biệt
+ Phân biệt với Sarcôm thật sự: Trong Carcinôm không biệt hoá cố gắng tìm những ổ còn lại của cấu trúc biểu mô. Nhuộm hoá mô tế bào u sẽ dương tính với Keratin.
+ Phân biệt với Carcinôm dạng tuỷ: Ngoài việc dựa vào đặc điểm vi thể thì Carcinôm dạng tuỷ sẽ dương tính Calcitonin.
+ Phân biệt với Lymphoma: Tế bào u trong Lymphoma thường nhỏ, đồng dạng và tròn. Mô giáp kế cận thường có hình ảnh viêm giáp Hashimoto.
TẾ BÀO HỌC
Các khâu chuẩn bị, cách làm phiến đồ, các phương pháp nhuộm thông dụng
Tế bào học bao gồm các loại sau:
- Tế bào học chọc bằng kim nhỏ ( Fine Needle Aspiration Cytology-FNA):
- Tế bào học bong
- Tế bào học áp
- Tế bào học chải, rửa
- Tế bào học các dịch: dịch tiết hoặc dịch qua ly tâm
1. Phương tiện:
- Bơm tiêm vô trùng: thông thường là bơm nhựa 10-20ml, có giá cầm tay hoặc không.
[pic]
- Kim tiêm vô trùng: có các kích thước to, nhỏ, dài, ngắn khác nhau từ số 10-25, được sử dụng tùy theo mục đích và vị trí chọc hút.
- Lam kính đã ngâm, rửa: thường dùng loại đạ mài đục một đầu để dán nhãn hoặc ghi mã số, tên, tuổi bệnh nhân và vị trí chọc hút
- Bông khô vô trùng, bông cồn 70 độ, bông cồn i-ốt, gạc vô trùng, , băng chun, băng dính.
- Bộ đồ phẫu tích bệnh phẩm( dùng đối với các loại tế bào học áp).
- Các loại dung dịch cố định: thông thường là cồn Ethanol 70-90 %, một số loại khác như: dung dịch cố định Carnoy, formol 10% hoặc loại cố định bằng hơi ( Spray Fixative)…
- Các loại dung dịch nhuộm và các phương tiện kèm theo
- Giá, khay đựng tiêu bản ( loại đứng, nằm)
- Bút chì 2B, nhãn tiêu bản, hộp lưu trữ tiêu bản(loại có rãnh, chứa được 50-100 lam kính)
- Dụng cụ đo huyết áp, nhiệt độ: một số trường hợp cần phải kiểm tra trước khi chọc hút.
- Kính hiển vi quang học có các độ phóng đại từ 50-1000 lần.
2. Cách làm phiến đồ:
- Trừ các phiến đồ tế bào học bong, thường do các bác sĩ lâm sàng lấy( sàng lọc ung thư cổ thử cung), dưới đây chỉ trình bày cách lấy bệnh phẩm qua chọc hút kim nhỏ và cách dàn bệnh phẩm tế bào học trên lam kính.
2.1. Cách lấy bệnh phẩm bằng chọc hút kim nhỏ:
- Tư vấn và tư thế bệnh nhân:
+ Trước khi chọc hút tế bào cần phải tư vấn ngắn gọn và đầy đủ cho bệnh nhân hiểu để họ có sự hợp tác tốt với thầy thuốc khi tiến hành chọc.
+ Tư thế bệnh nhân tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân, vị trí chọc hút…
- Kỹ thuật chọc hút: bao gồm các bước từ a đến g trong hình dưới đây:
[pic]
2.2. Kỹ thuật dàn bệnh phẩm: được minh họa ở hình dưới đây:
[pic]
2.3. Cố định bệnh phẩm tế bào học:
- Bệnh phẩm tế bào học sau khi dàn trên lam kính cần phải được cố định ngay
- Cố định hóa học đơn giản nhất là nhúng vào cồn Ethanol 95 độ trong 30 phút; có thể dùng cồn Ethe tỷ lệ 1:1 hoặc cồn methanol 100 độ. Một số dung dịch cố định dùng dưới dạng xịt có sẵn trên thị trường dùng khá tiện lợi hoặc cũng có thể cố định bằng cách làm khô bằng nhiệt độ phòng và trước khi nhuộm cần làm ướt lại bằng dung dịch Glycerol 50% trong 2 phút.
3. Các kỹ thuật nhuộm tế bào học:
3.1. Nhuộm Giemsa
3.1.1: Thuốc nhuộm Giemsa: trên thị trường có loại pha sẵn(Giemsa mẹ), khi sử dụng chỉ cần pha loãng ra theo tỷ lệ 5ml Giemsa mẹ trong 65ml nước cất.
3.1.2. Kỹ thuật nhuộm:
- Nước cất:
- Giemsa đã pha
- Axít Axêtíc1%: nhúng nhanh
- Để khô và đọc kết quả
3.2. Nhuộm Hematoxylin-Eosine:
3.2.1. Pha thuốc nhuộm: sử dụng loại bột bán trên thị trường, pha theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
3.2.2. kỹ thuật nhuộm:
3.3. Nhuộm Papanicolaou
3.3.1. Cồn 80độ: nhúng 5 lần(8-10 giây)
3.3.2. Cồn 70độ: nhúng 5 lần(8-10 giây)
3.3.3. Cồn 60độ: nhúng 5 lần(8-10 giây)
3.3.4. Nước cất: nhúng 5 lần ( 8-10 giây)
3.3.5. Hematoxylin: 6 phút
3.3.6. Nước cất: nhúng 5 lần
3.3.7. dung dịch HCl 0,25%: nhúng 6 lần
3.3.8. Nước chảy: 6 phút
3.3.9. Nước cất: nhúng 5 lần
3.3.10. Cồn 50 độ nhúng 5 lần
3.3.11. Cồn 70 độ nhúng 5 lần
3.3.12. Cồn 80 độ nhúng 5 lần
3.3.13. Cồn 95 độ nhúng 5 lần
3.3.14.Orange G6: 1 phút 30 giây
3.3.15. Cồn 95 độ nhúng 5 lần
3.3.16. Cồn 95 độ nhúng 5 lần (lọ khác)
3.3.17. EA 50: 1 phút 30 giây
3.3.18. Cồn 95 độ nhúng 5 lần
3.3.19. Cồn 95 độ nhúng 5 lần(lọ khác)
3.3.20. Cồn 50 độ nhúng 5 lần(lọ khác)
3.3.21. Cồn tuyệt đối nhúng 5 lần
3.3.22. Cồn tuyệt đối-Xylon(1:1): nhúng 5 lần
3.3.23. Xylon: nhúng 5 lần
3.3.24. Gắn lamell bằng Bôm Canada hoặc Permount
Nhận định kết quả:
- Nhân tế bào: xanh xám hay tím rõ
- Bào tương: ưa bazơ bắt màu xanh sáng hoặc xanh lá cây nhạt, ưa acid bắt màu hồng đỏ hay da cam.
MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CỦA MÔ MỀM VÀ XƯƠNG
Thạc sĩ Bùi Thị Mỹ Hạnh - ĐHYHà Nội
CÁC U MÔ MỀM
U MÔ BÀO XƠ (FIBROUS HISTIOCYTOMA)
1. Lâm sàng: u dạng nốt (cục) dưới 2cm, phát triển chậm, không đau, nằm ở trung bì hoặc dưới da, phần lớn ở chi. Tuổi thường gặp 30-50 tuổi.
2. Đại thể: u thường có ranh giới rõ, mặt cắt màu trắng vàng.
3. Vi thể: u thường có ranh giới rõ hoặc xâm nhập ổ. Các tế bào u hình thoi hiền hoà, xếp thầnh các bó ngắn hoặc các cấu trúc xoáy lốc xen lẫn các mô bào. Không thấy hình ảnh nhân chia. Mô đệm có thể thoái hoá nhày hoặc kính hoá, xâm nhập rải rác các tế bào viêm mạn tính, đôi khi có các tế bào khổng lồ và tế bào u vàng (xanthoma cell).
- Nhuộm hoá mô miễn dịch, các tế bào u dương tính với yếu tố 13a, âm tính với CD34.
4. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm cân cục: tế bào u hình thoi hoặc hoặc hình sao đồng dạng. Mô đệm nhiều collagen, hoặc nhày hoá hoặc hình ảnh vi nang. Nhân chia có thể nhiều. Mạch máu thành mỏng nổi trội và nhiều hồng cầu ngoài mạch.
- U xơ thần kinh: tế bào u có nhân gợn sóng, tạo thành bó hoặc vòng xoắn. Nhuộm hóa mô miễn dịch, tế bào u dương tính với protein S-100.
- Sacôm xơ bì lồi: u lồi lên mặt da, kích thước lớn hơn 2cm, ranh giới không rõ, xâm nhập mô mỡ dưới da. Tế bào u hình thoi tạo nên các xoáy lốc, nhân chia dễ thấy. Nhuộm hoá mô miễn dịch, các tế bào u dương tính với CD34, âm tính với yếu tố 13a
Bàn luận: u lành, tỷ lệ tái phát thấp ( ................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.