PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ - Nyitólap



PULMONOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ

Összeállította:

Somfay Attila dr.

Jóváhagyta:

a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Rehabilitációs Szakmai Kollégium (2002)

A pulmonológiai rehabilitáció (PR) gyökerei a 19. század végéig nyúlnak vissza és a múlt század közepéig terjedő első időszakban főleg a tbc miatt légzésrokkanttá váltak számára készült gyakorlatokat foglalták össze. Ezt követően, a COPD-vel kapcsolatos ismeretek és terápiás eljárások bővülésével előbb Észak-Amerikában, majd számos európai országban a krónikus légúti obstrukcióban szenvedők kezelésének és gondozásának szerves részévé vált (1).

Hazánkban Újpesten az 1930-as években kezdtek foglalkozni tbc-s betegek rehabilitációjával, az ötvenes években a Tüdőgyógyász Társaságnak külön rehabilitációs szekciója is működött és a 70-es évektől több könyv, könyvfejezet és közlemény foglalkozott a légzésrehabilitációval és a légzőtornával (2-7).

Definíció

Általános megközelítésben Charles G. Eustace a rehabilitációt mások életét teljessé tevő törekvésként határozza meg (8). Ennek a folyamatnak a legfontosabb komponense az önsegítés, vagyis a függőségérzet megszüntetése az önellátás képességének kiteljesítésével. A legnagyobb hátrány a rokkant számára ugyanis nem feltétlenül a keresőképesség elvesztése, hanem az unalom, az apátia és a kétségbeesés, melyben az önbecsülés és személyes méltóság tudata elvész.

1974-ben az American College of Chest Physicians fogalmazta meg a ma is érvényes modern szemléletü definiciót, amit az American Thoracic Society (ATS) is átvett (9): a PR “ olyan szuverén orvosi gyakorlat, melyben egyedileg alkalmazott multidiszciplináris programot alkalmaznak, ami a pontos diagnózis, terápia, érzelmi támogatás és ismeretátadás együttesén keresztül stabilizálja vagy megfordítja a tüdőbetegségek patofiziológiai és patopszihológiai manifesztációit és megkísérli a beteg visszatérését az elérhető legjobb funkcionális állapotba”. Az ATS két szempontot emel ki: a) a légzéskárosodás tüneteinek és kórélettani komplikációinak javítása, b) megtanítani a beteget saját mindennapi életének optimális kivitelezésére. Mindezek az alábbi logikai sorrend szerint valósíthatók meg: 1) beteg kiválasztása, 2) szükségleteinek meghatározása, 3) célok megjelölése, 4) alkalmazandó módszerek, 5) javulás mértékének felmérése, 6) nyomonkövetés. További két alapelvet érdemes még kiemelni az ATS állásfoglalásából (10):

- a PR első lépéseként a tüdőbetegségekben jártas orvos feladata a komplex állapotfelmérés és a kezelési stratégia körvonalazása

- a speciális programok akár helyszínenként is eltérhetnek egymástól. Ahová sok beteget utalnak, ott a nagy, multidiszciplináris team a megfelelő, míg más helyeken hasonló szolgáltatást nyújthat kevesebb szakember is, ha azok magasan kvalifikáltak és gyakorlottak a beteg észlelésében és kezelésében.

A WHO 1980-ban foglalta össze a krónikus betegségek következményeit (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps – ICIDH), majd 1999-ben új megközelítésekkel egészítette ki (10, 11). E szerint a megromlott egészségi állapotnak 3 fontos összetevője van: Károsodás – csökkent vagy kóros anatómiai, élattani vagy pszihés szerkezet vagy funkció (pl. kóros légzésfunkciós érték), Tevékenység csökkenése (korábbi nevén: Fogyatékosság) – az aktivitási szint csökkenésére utal, melyet terheléses vizsgálatokkal vagy a napi tevékenységet felmérő kérdőívekkel vizsgálhatunk, Részvétel korlátozottsága (korábbi nevén: Rokkantság) – ennek megítélése, legalább is részben, életminőségi tesztekkel történik. Ez a megközelítés már tartalmazza azt a szemléletváltozást, ami az értékelésben az elmúlt évtizedben bekövetkezett: a légzésélettan aranykorában, az 1960-70-es években (A.Cournand, P.Macklem, roe és mások) a funkcionális paraméterek nyomonkövetése állt előtérben, míg napjainkban az életminőségi tesztek térnyerése figyelhető meg.

1. táblázat A tüdőbetegségek következményei

|Társbántalom |Patológia |

|Perifériás izomdiszfunkció |Dekondicionálódás, steroid myopathia, malnutritio, csökkent |

| |izomtömeg, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit eltérések |

|Légzőizom diszfunkció |Hyperinflatio mechanikai következményei, rekeszfáradás, |

| |malnutritio, hypoxaemia, sav-bázis- és elektrolit zavarok |

|Táplálkozási zavarok |Obesitás, cachexia, csökkent zsírmentes testtömeg |

|Kardiovaszkuláris diszfunkció |Dekondicionálódás, cor pulmonale |

|Csontrendszeri bántalmak |Osteoporosis, kyphoscoliosis |

|Érzékszervi zavarok |Gyógyszermellékhatások (steroid, vízhajtó, antibiotikum) |

|Pszihoszociális zavarok |Félelem, depressio, pánik, függőség, cognitiv funkció |

| |csökkenése, alvászavar, szexuális diszfunkció |

A PR csökkenti a krónikus tüdőbetegek tüneteit, javítja a funkcionális állapotot és az életminőséget olyan esetekben is, ahol a tüdő szerkezete irreverzibilisan károsodott. A PR hatékonysága azon alapul, hogy légzésrokkantak csökkent teljesítménye többnyire nem csupán a tüdőbetegségből, hanem a társbántalmakból is adódnak, melyeket ha felismerünk, sikeresen kezelhetők (1.táblázat). Például COPD-ben a légúti obstrukció éshyperinflatio mértéke nem változik jelentősen a PR során, de a dekondicionáltság megfordulása és a jobb mozgáskoordináció eredményeként a beteg többet tud sétálni kevesebb fulladásérzettel.

Betegek kiválasztása és állapotfelmérés

Bár számos, evidencián alapuló vizsgálat és metaanalízis igazolta a PR hatékonyságát (12-16), továbbra sem eldöntött, hogyan tudjuk a legeredményesebben kiválasztani azokat, akik számára előnyös a PR.

Mivel a betegek igénye egymástól eltérő, a komplex programoknak ehhez rugalmasan alkalmazkodniuk kell. Az ATS legújabb összefoglalója szerint (17) a PR azoknak a súlyos légzéskárosodottoknak indikált, akik az optimális gyógyszeres kezelés ellenére fulladnak, csökkent a terhelési toleranciájuk vagy aktivitásukban korlátozottak. Az ideális jelölt az a mérsékelt vagy súlyos tüdőbetegség miatt funkcionálisan limitált egyén, aki a standard gyógyszeres terápia mellet egyensúlyban van, nincs más súlyos betegsége, képes és hajlandó is tanulni a betegségéről és kellően motivált, hogy időt és fáradtságot szenteljen a komplex programban való részvételre (18).

A PR elsődlegesen a súlyos légzéskárosodottak domináns hányadát képező COPD-sek számára készült. Az itt szerzett tapasztalatok azonban más betegségekben is alklamazhatók:

-asthma bronchiale (jelentős irreverzibilis komponenssel)

-cisztás fibrózis

-intersticiális tüdőbetegség

-mellkasfali betegség (pl. kyphoscoliosis, Bechterew)

-neuromuszkuláris betegségek válogatott esetei (pl. n.phrenicus paralysis)

-perioperatív állapotok (mellkasi, hasi)

-tüdőtranszplantáció előtt és után

-volumen redukciós mütét előtt és után.

Hazánkban jelentős indikációs terület még a restriktív ventilációs zavart okozó „post-tbc-s sy” (heges residuumokkal rendelkezők, a légmellkezelés, a thoracoplastica és a mellhártyagyulladás kárvallotjai). Intersticiális tüdőbetegségben a terhelés-indukált hypoxaemia és pulmonális hypertonia gyakoribb előfordulására gondolni kell.

A kontraindikációk - dementia, dekompenzált cor pulmonale, súlyos szívelégtelenség, súlyos mozgásszervi betegség - lényegesen ritkábbak és több esetben egyéni mérlegelés tárgya lehet (pl. szuboptimálisan kezelt ISZB, kardiális dekompenzáció, ízületi betegség, gyenge motiváció). A motiváció hiánya mögött eltérő okok lehetnek (pl.félelem, aggodalom, depressio) és sokszor maga a PR szünteti meg vagy csökkenti.

A betegválogatás első lépése a funkcióvesztés mértékének – enyhe, mérséklet, súlyos – megállapítása és az indikáció-kontraindikáció mérlegelése. A spirometria nemcsak a COPD diagnózisához és súlyossági fokozatának megállapításához nélkülözhetetlen, hanem a potenciálisan veszélyeztetettek korai szürésére is alkalmas. A Lung Health Study (19) kimutatta, hogy a középkorú (átlag 48.4 év), több mint 10 éve dohányzó (napi 1.5 doboz), javarészt még tünetmentes betegekben már enyhe légúti obstrukció igazolható (FEV1/FVC:63.5%). A PR egyik fontos komponense, a dohányzásról leszoktatás eredményesebbé tehető, ha még a korai stádiumban a dohányfüstre érzékenyek (a dohányzók kb. 15%-a) szembesülnek a kezdődő irreverzibilis funkcióromlás tényével. Jelenleg a hazai alapellátásban spirometriás vizsgálat csak elvétve történik, így a tüdőgondozókban könnyen megvalósítható szűrés fontos szerepet játszhatna a kb. fél millió hazai COPD-s korai identifikálásában.

A spirometria mellett az állapotfelmérés fontos része a fizikális vizsgálat, a mellkas rtg és a vérgázanalízis, továbbá a több területet érintő anamnesisfelvétel, amivel az otthoni és munkahelyi napi aktivitásigények rögzíthetők. Célszerü, ha a beteg élettársa vagy családtagja is részt vesz legalább a beszélgetés egy részében.

Mivel a dinamikus tréning a PR alapeleme, felmérő terheléses vizsgálat okvetlen szükséges. Kerékpár vagy futószőnyeg ergometriával tisztázható a terhelés-indukált hypoxaemia, ISZB és ritmuszavar, ami a program összeállításakor figyelembe veendő. Ergometria hiányában a 6 perces sétateszttel is tájékozódhatunk a terhelési toleranciáról és a terhelési alatti respirációról pulsoximeterrel.

Terápiás lehetőségek

Csak a bizonyítottan hatékony, a terhelhetőséget és az életminőséget mérhetően javító, a relapszusok gyakoriságát csökkentő beavatkozásokat említjük itt. A PR keretében történő betegoktatásnak a COPD gyógyszeres kezelése, az inhalációs technikák, a dohányzásról való leszoktatás és a tartós oxigénkezelés is szerves részét képezi, de ezek részletezésétől itt eltekintünk.

3.1. Légzőtorna és mellkasi fizioterápia

A PR multidiszciplináris megközelítésének két alapvető eleme. A légzőgyakorlatok célja a helyes légzési technika elsajátításával a légzőizmok és a légzési segédizmok műküdésének koordinálása és optimalizálása, hatékonyságuk növelése, ezáltal a dyspnoe csökkentése. A fizioterápia a váladékürítést és a mellkasi mobilitást segíti.

3.1.1. Kontrollált lélegeztetési technikák

Az 1950-es évek derekán közölte A.Barrach és W.F.Miller (20, 21) a ma is használt 3 alapvető légzőgyakoltatot: az ajakcsücsörítéssel történő kilégzést, az előrehajló testhelyzetben végzett légzést és a kontrollált hasi légzést. Eredményesen alkalmazható COPD mellett krónikus asthma, bronchiectasia és cisztás fibrózis esetén is. A légzőtorna célja a rekeszizom helyzetének és müködésének javítása, a légcsapdák csökkentésével a légzésszám redukálása és a légzési ciklus (Ti/Ttot) optimalizálása, légzési munka csökkentése, ezeken keresztül a fulladás és szorongás csökkentése.

3.1.1.1. Kilégzés ajakfékkel (PLB)

Belégzés orron át néhány másodperc alatt, majd lassú, 4-6 másodperces kilégzés csücsörített ajakkal. A PLB során nincs orron át történő kilégzés, mivel a lágyszájpad megemelkedik és elzárja a nasopharynx bemenetét. Bármely dyspnoeval és tachypnoeval járó állapotban alkalmazható, terhelés alatt és után is, néhány beteg ösztönösen is végzi. Kedvező hatása részben a lassúb, mélyebb légzéssel, részben a megnövekedett kilégzési légúti nyomással magyarázható. Csökken a percventiláció, a kilégzési áramlási ellenállás és a dinamikus légúti collapsus. Oesophageális szondával mért szimultán hasi és pleurális nyomásváltozások vizsgálata során igazolták, hogy a PLB alkalmazásakor a rekeszizom tehermentesítődik, munkáját a bordaközi izmok veszik át (22). A kedvező hatások nem csak a fulladás mérséklődésében, hanem a javuló gázcserében is (PaO2 nő, PaCO2 csökken) is megmutatkoznak.

3.1.1.2. Előredőlés

Ülő és álló helyzetben, vagy séta közben a felsőtest előre dől 20-45o-kal a függőleges tengelytől. Hasonló hatású a Trendelenburg helyzetben, háton fekve történő légzés. Javul a rekeszizom mechanikája, mivel a lelapult helyzetből feljebb kerül és főleg a hátsó izomrostok nyugalmi hossza megnő, ezáltal nagyobb erőt képesek kifejteni a kontrakció során. A percventiláció 20%-kal csökken, a vérgázértékek stabilizálódnak (23,24). A karbafont helyzet ülés vagy séta közben további előnyökkel jár, mivel néhány belégzési segédizom (mm.latissimus dorsi, pectoralis maior et minor) munkája hatékonyabb lesz. Hasi paradox légzést mutató hyperinflált betegeknél figyelték meg a legnagyobb dyspnoe csökkenést a módszer alkalmazásakor.

3.1.1.3. Diaphragmaticus légzés

A rekeszizom dysfunctio jelei: nyaki segédizmok használata, főleg a mellkas felső részének kitágulása a mellkas alsó és a has felső részének paradox behúzódásával. Ilyen esetben hatásos a rekeszi légzés, ami mindig tudatos tevékenység, automatizmus nem alakul ki. Technikája a következő:

a) bronchodilatator belégzése és hörgőtoilette előzze meg,

b) háton fekvő helyzet, esetleg 15-250 Trendelenburg helyzetben a beteg a domináns kezét a has felső, a másikat a mellkas felső részére helyezi, így ellenőrzi belégzéskor a has megemelkedését, ugyanakkor minimalizálja a mellkasi kitérést. (A Trendelenburg helyzet súlyos kardiális dekompenzációban kerülendő).

c) lassú belégzés orron át, lassú kilégzés ajakfékkel, tudatosan koncentrálva a rekeszizom kontrakcióra és a hasfal emelkedésére belégzéskor, ez utóbbi segíti az alsó bordák emelkedését is,

d) kilégzéskor a beteg segíti a hasfali kontrakciót a tenyerével, ezáltal a rekesz a fej irányába tolódik; 3-4 kg súly hasra helyezése segíti a folyamatot,

e) egy idő után ülve, majd később állva is végezhető, előrehajolva.

Elméletileg a diaphragmatikus légzés a mellkasfal regionális helyzetváltozását eredményezi, nagyobb intrapleurális nyomásváltozások lesznek a bázisokon, mint a csúcsokon. Így a belégzett levegő a rugalmasabb bázisokba jut, javítva a ventiláció-perfúzió arányt.

3.1.2. Mellkasi fizioterápia

A retineált váladék eltávolítását segíti, így csökkentve a légúti ellenállást és a légzési munkát. Akut exacerbációban és postoperatív szakban gyakran alkalmazzák. Főleg bronchiectasiában és cisztás fibrózisban bizonyított a hatása.

3.1.2.1. Poszturális drenázs: célzott testhelyzetben a nehézségi erő segíti elő a váladék kiürülését a különböző tüdőterületekből, mivel a nagy légutak a függőleges helyzethez közelítenek.

3.1.2.2. Mellkas ütögetése, rázása, vibrációja: váladék fellazítása a célja, az optimális frekvencia 12-17 Hz, a hatás a nagy légutakra korlátozódik, mivel a levegő és a parenchyma felfogja az erőket. Zárt ujjakkal, harang alakú tenyérrel, laza csuklóval végzett mechanikus percussio ( a “klopfolás”) eredményesebb.

3.1.2.3. Flutter és PEP maszk: ellenállással szemben kilégzés csökkenti a légúti collapsust és serkenti a collateralis ventilációt, expectoratio javul.

3.1.2.4. Irányított köhögés: a nyugalmi légzésnél mélyebb belégzés után akaratlagosan végezve a gyors légáramlás nyíró ereje eltávolítja a váladékot a nyálkahártyáról.

3.1.2.5. Forszírozott kilégzési technikák: 1-2 hirtelen gyors lehelés nyitott gégebemenettel. A köhögésnél kevésbé fárasztó és ritkábban provokál brochospasmust, kisebb mértékű a dinamikus légúti compressio.

A mellkasi fizioterápia kiegészítéseként megemlíthetők a köpetürítést serkentő aerosol technikák. Mivel a nagy mennyiségű légúti váladéktermelődés nem jellemző COPD-ben, inkább bronchiectásiában és cisztás fibrózisban szenvedőknél jön szóba alkalmazása. A mukokinetikumok (pl. hypertoniás sóoldat, NAC) légúti irritánsok is lehetnek: az indukált köhögés és bronchospasmus miatt aerosolként kellő óvatossággal alkalmazhatók obstruktív tüdőbetegségben.

4.2. Terheléses tréning

A PR fő eleme, kontrollált vizsgálatok alapján a két legerősebb evidencia egyike a hatékonyságot illetően (2.táblázat)(53). Az effort dyspnoe a COPD leggyakoribb tünete, ezért a betegek kerülik a fizikai aktivitást. Az ülő életmódhoz adaptált betegben idővel progresszív dekondicionáltság alakul ki: egyre kisebb terhelés vált ki fulladást, lényegében változatlan légzésmechanika mellett is. A lefelé gyürüző spirál megfordítása a PR legfontosabb célja. Ez dinamikus kondicionáló tréninggel lehetséges, ami fiziológiai és pszihológiai változásokat idéz elő: a végtagizomzat oxidatív funkciója javul és a kontrollált környezetben megkezdett tréning eredményeként a beteg a dyspnoe kellemetlen érzésével szemben deszenzibilizálódik.

A vázizom diszfunkció az utóbbi években került a COPD miatt terhelési intolerancia vizsgálatának előterébe. Az eddigi eredményekről az ATS és az ERS közös összefoglaló tanulmányt közölt (25). A vázizomzat kóros müködésére COPD-ben az alábbi kórélettani változások utalnak a fizikai terhelés során (26):

2.táblázat COPD-s betegek rehabilitációjában alkalmazott módszerek hatásossága

|Komponens/Paraméter |Ajánlás |Evidencia |

|Alsó végtag tréning |Javítja a terhelhetőséget és javasolt a PR-ben |A |

|Felső végtag tréning |Állóképességi és erőfejlesztő tréning javítja a karok |B |

| |funkcióját, javasolt a PR-ben | |

|Légzőizom tréning |Nincs tudományos bizonyíték rutinszerü alkalmazásának |B |

| |hatásosságáról, válogatott esetekben (csökkent légzőizom erő, | |

| |dyspnoe) eredményes | |

|Pszihoszociális, magatartási és nevelési |Rövid távon, önmagában nem bizonyított a hatása; hosszabb távon |C |

|tényezők |eredményes lehet; szakvélemény támogatja alkalmazását | |

|Dyspnoe |PR csökkenti a fulladásérzetet |A |

|Életminőség |PR javítja az életminőséget |B |

|Szolgáltatás igénylése |PR csökkenti a kórházi felvételek és a kórházban töltött napok |B |

| |számát | |

|Túlélés |PR javítja a túlélést |C |

A: jól tervezett és kivitelezett, kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia, szignifikáns eredményekkel; B: egyedi megfigyeléseken vagy kevésbé konzisztens eredményeket tartalmazó kontrollált vizsgálatokon alapuló evidencia; C: szakértői vélemény

1. Alacsony laktát küszöb – néhány betegnél már könnyü séta vagy a kerékpárergométeren ellenállás nélküli pedálozás alatt is kialakulhat, a tejsav pufferolása többlet CO2-t eredményez, s ez növeli a ventilációs igényt, ami a terhelés korai megszakításához vezet.

2. Intramuszkuláris pH kifejezett csökkenése – MR vizsgálatokkal igazolták, korai izomfáradást okoz.

3. Aerob enzimek csökkent aktivitása az izomban – a citrátkörön és az oxidatív foszforiláción keresztül történő ATP regeneráció lassul.

4. Oxigénfogyasztás (V’O2) kinetikája lassú – a kóros intramuszkuláris bioenergetika miatt terhelés elején nagyobb oxigéndeficit alakul ki.

5. Izomtömeg kisebb – túlsúlyos betegekben is megfigyelték, a zsírmentes testtömeg jól korrelál a terhelési toleranciával.

6. Terheléssel szembeni intolerancia megmarad tüdőátültetés után is: bár a légzésfunkció normalizálódik, az aerob kapacitás (V’O2 peak) még tréning után is csak 50% körüli; immunsuppressiv terápia is közrejátszhat benne.

Mindez a tüdőfunkciótól független vázizom diszfunkció mellett szól, melynek több oka lehet (3.táblázat).

3.táblázat A kóros izomfunkció kialakulása COPD-ben

|Diszfunkció |Patomechanizmus, Aetiologia |

|Dekondicionálódás |aeorob enzimek koncentrációja és a mitochondrium denzitás |

| |csökken, izomrost-kapilláris arány csökken, izomrost összetétel |

| |megváltozik |

|Myopathia |Krónikus hypoxaemia, steroid kezelés, gyulladás miatti oxidatív |

| |stress (NO) |

|Malnutritio |Elégtelen kalóriabevitel, szorongás, depressio, magasabb nyugalmi|

| |energiaigény (béta agonisták, légzési munka), gyulladásos |

| |mediátorok miatt hypermetabolismus |

|Alacsony anabolikus hormonszint (IGF-1, testosteron) |az IGF-1 a növekedési hormon (GH) fő mediátora, a GH és a |

| |testosteron stimulálja az izomnövekedést |

A terápiában az anabolikus hormonpótlás és a diéta jelenleg intenzív klinikai kutatás tárgya, a legtöbb pozitív eredmény a terheléses tréningről áll rendelkezésre. Mivel a légzésfunkció nem mutat szoros korrelációt a VO2-vel, továbbá a terhelés alatti komplikációk sem láthatók előre a nyugalmi paraméterekből, tünet határolt terheléses vizsgálat indokolt a programba kerülés elött. Azok a betegek jönnek szóba elsődlegesen a bevonáskor, akikben a FEV1 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download