Heparin - מהיר פעולה בעל טווח חיים קצר



Heparin (הפרין) - מהיר פעולה בעל טווח חיים קצר.

מנגנון פעולה: Heparin נקשר ל- antithrombin III המשמש באופן הנורמלי כמעכב איטי של תהליך הקרישה. כש - antithrombin מצוייד בהפרין הוא פועל פי אלף יותר מהר על-מנת לסגור את הקרישה ה- intravascular.

דרך מתן: I.V או S.C. משום שאינו נספג בצורה טובה דרך מערכת העיכול. לעולם לא ינתן I.M בשל הסיכון להתפתחות המטומה. ברוב המקרים הטיפול בהפרין נעשה ראשית

ב- push I.V. כדי שהאפקט יהיה מיידי ותוך שעה באינפוזיה מתמשכת.

פינוי והפרשה: הכבד מפנה במהירות את ההפרין מהגוף - דבר המשמש יתרון עם דימום שמתחיל - שהרי הפסקה של עירוי או האטתו יוכלו במקרים לפתור את הבעיה. אם הדימום הוא מהותי - ניתן להפוך את השפעת הפרין ע"י מתן protamine sulfate.

אופציה נוספת הוא מתן הפרין במנות קטנות S.C..

מתי מטפלים בהפרין?

שכיח למצוא טיפול בהפרין במינון נמוך במניעת סיבוכים פוסט-אופרטיבים כשל DVT לאחר ניתוחי ירך ובטן.

Warfarin (Coumadin)

דרך מתן: בשונה מהפרין, Warfarin היא תרופה הניתנת P.O..

מנגנון פעולה: הפרעה לתהליך הקרישה ע"י הפרעת הפעילות של ויטמין K, ההכרחי לסינתזה של גורמי קרישה שונים. Warfarin מתחיל לפעול רק לאחר שהחלבונים המשמשים לקרישה המצויים במאגרי הגוף מתרוקנים, דבר הדורש בין יומיים לשבעה ימים. בשל כך, תרופה זו אינה מתאימה למצבים בהם נדרש פעילות אנטי-קואגולנטית מיידית והתאמת המינון יכולה להיות בעייתית.

דימום מינורי יכול להיות מטופל באמצעות דילוג על מנה אחת או שתיים ולאחר מכן המשך טיפול במינון נמוך יותר. דימום רציני יותר יכול להיות מטופל באמצעות phytonadione (vitamin K1) או ע"י fresh frozen plasma.

התרופה האחרת היחידה שניתנת לשימוש בארה"ב P.O. בטיפול אנטי-קואגולנטי היא .Dicumarol נדיר להשתמש בתרופה זו בשל הספיגה הלא סדירה/יציבה שלה ותופעות לוואי פחות צפויות.

Enoxaparin (Lonevox)

הוצג לראשונה בשנת 1993. נגזרת של הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך, מהיר פעולה.

מנגנון פעולה: מניעת ההפיכה של פקטור Xa ל- thrombin.

נסיונות קליניים מציעים כי הפוטנציאל לדימום הוא נמוך מאשר בשימוש עם הפרין ובעל אפקטיביות גבוהה יותר במניעת תסחיף ריאתי פטאלי.

מתי משתמשים ב- Enoxaparin?

נכון להיום משמש רק למניעת DVT לאחר ניתוח להחלפת ירך, אולם מועמד להכרעה בנושא השימוש לטיפול לאחר ניתוח להחלפת ברך.

כיצד דם נקרש?

כאשר טראומה מתרחשת לכלי דם התגובה המיידית של הגוף היא כיווץ כלי הדם (vasospasm). מיד טסיות מתחילות לנהור למקום בו נחשפים סיבי קולגן ובמקום בו קיר כלי הדם נפגע, יוצרים תרומבוס (thrombus). הטסיות מתחילות לדבוק יחדיו בצורה היוצרת פקק. אולם, פקק זה צריך להיות מחוזק באמצעות פיברין (fibrin), התוצר הסופי של קרישת הדם.

סיבי הקולגן החשופים יחד עם שחרור הטסיות יוצרים טריגר לתהליך הקרישה.

חלבונים העוברים סירקולציה בגוף חייבים לעבור שינוי צורה - שלב זה הינו קריטי לתהליך הקרישה. חלבונים אלו עוברים למעשה שרשרת של אינטראקציות כאשר בכל שלב של התהליך, חלבון העובר סירקולציה או גורם קרישה אינאקטיבי, עובר (proteolysis) פירוק ההופך אותו לצורתו האקטיבית, דבר המשפעל את גורם הקרישה הבא אחריו. שרשרת זו ממשיכה עד אשר ה- fibrinogen המוצק הופך לפיברין שאיננו מוצק ומשמש ליצירת פקק של פיברין מוצק.

שתי דרכים

שרשרת הקרישה מחולקת לשתי דרכים, או מערכות: ה- intrinsic (פנימי) וה- extrinsic (חיצוני). שתיהן חייבות לתפקד על מנת לשמור על homeostasis.

הדרך הפנימית דורשת מספר דקות על מנת ליצור פיברין; הדרך החיצונית יוצרת פיברין תוך שניות ע"י עקיפה של השלבים הראשונים של השרשרת.

תפקוד הדרך הפנימית (intrinsic pathway) נמדד ע"י Activated Partial Thromboplastin Time (APTT); תפקוד הדרך החיצונית (extrinsic pathway) נמדד באמצעות Prothrombin Time (PT).

טיפול בהפרין

APTT מודד איך הפרין מעכב 3 גורמי קרישה:

Thrombin

Factor Xa

Factor IXa

התגובה האנטי-קואגולנטית מושפעת מריכוז היחס הפרין-חלבוני פלסמה מנוטרלים לבין קצב הפינוי של הפרין.

יש למצוא את ערך ה- .B.L (base line) של APTT ולאחר מכן לקחת קריאה כל 4-6 שעות לאחר תחילת האינפוזיה ובכל פעם בו משנים את קצב האינפוזיה.

APTT - הטווח המומלץ: לרוב המצבים הדורשים טיפול אנטי-קואגולנטי הערך המומלץ הינו אחד וחצי עד שני פעמים ערך ה- B.L. של המטופל, שבאופן נורמלי הוא 24-36 שניות. למרות שיתכן ודרוש ערך APTT גבוה יותר בפרוצדורות מסויימות הכוללים תומך פנים-עורקי (intracoronary stent).

יש לעקוב אחר דימום, בייחוד של הרקמות הרכות - תופעת הלוואי השכיחה ביותר של הפרין.

הסיכון לדימום הוא ביחס ישר לצורת המתן של הפרין ומינונו. בטיפול בהפרין במינון גבוה (כאשר ערכי APTT מוחזקים בחלק העליון של החלון התרפויטי) הסיכון לדימום הוא כ- 2% לכל יום טיפול.

הסיכון לדימום שכיח יותר גם אם המטופל:

מעל לגיל 60

מפתח תפקוד כבדי לקוי במהלך הטיפול בהפרין

בעל מצב המעלה את הסיכון לדימום, כגון פציעה טראומתית או thrombocytopenia.

בעל APTT מעל ל- 80 שניות

בעל מחלת לב רצינית, תפקוד כבדי לקוי, אי ספיקה כלייתית או מצב כללי ירוד.

למרבה המזל רוב הדימומים הקשורים בהפרין הם מינוריים. אולם סיבוך פוטנציאלי אחד, thrombocytopeniaו- thrombosisשנגרמו עקב טיפול בהפרין [(HITT) Heparin induced thrombocytopenia and thrombosis], הם בחזקת סיכון פטאלי; קורה בעד 10% מהמטופלים המקבלים הפרין.

HITT נקרא גם White clot syndrome ומתרחש בין היום השלישי לשניים עשר של הטיפול (לרוב סביב היום השישי). סימנים וסימפטומים כוללים ספירת טסיות שהולכת ויורדת עד מתחת ל- 100,000/mm3 (טווח הנורמה: 100,000-500,000/mm3), תנגודת עולה להשפעות האנטי-קואגולנטיות של הפרין, thromboembolus או שטף דם ובחינת אגרגציה של טסיות חיובית. אף אחד לא יודע מה גורם ל- HITT, אבל ייתכן ומדובר בתגובה המתווכת באמצעות מערכת החיסון.

אם אתה חושד ל- HITT ( הפסק מיידית את הטיפול בהפרין ודווח לרופא. אם יש עדיין אינדיקציה להמשך טיפול אנטי-קואוגולנטי, הרופא יחליט על מתן תרופה אחרת.

הן Protamine sulfate ו- plasmapheresis משמשים לטיפול ב- HITT. אי-סדירות זו ללא טיפול יכולה לגרום לאיבוד גפה או אפילו מוות.

סיבוכים נוספים של טיפול בהפרין כוללים urticaria (hives), נמק של העור, hyperaldosteronism, osteoperosis (מקושר עם טיפול במינון גבוה, ארוך-טווח), ותגובות אנאפילקטיות (anaphylaxis). נכון לומר כי רגישות להפרין הינו נדיר, אולם אם היא קיימת, יש להמנע מכל מוצרי ההפרין.

דימום תוך מוחי המקושר לשימוש בהפרין, למרות שנדיר, הינו סוג הדימום הנחשב להיות הפטאלי ביותר. תמותה של 68% דווחו, בעיקר בחולים עם ischemic cerebrovascular disease שגם סובלים מיתר לחץ דם.

טיפול ב- Enoxaparin - נגזרת ההפרין, יכול לגרום לאותן תופעות לוואי כשל הפרין, למעט HITT. בדומה להפרין, enoxaparin יכול גם כן לגרום ל- thrombocytopenia ולכן יש להשתמש בזהירות, אם בכלל, בחולים שסבלו מסיבוך זה בטיפול בהפרין. תופעות לוואי נוספות כוללות חום, בחילה, (bruising) ecchymosis, hypochromic anemia, בצקת, בלבול ועליה של רמות transaminases א-סימפטומטיים בסרום.

כאב, erythema והמטומה במיקום ההזרקה (S.C. ) הם שכיחים. אם לפציינט יש תגובה מקומית, הרגע אותו שמדובר במשהו לא רציני. כדי להפחית את הבעיות למינימום, זכור לעשות רוטציה במיקום ההזרקה.

כמו בהפרין, enoxaparin יכול לשפעל דימום בכל מקום. צניחה לא מוסברת בהמטוקריט או לחץ דם צריכים לגרום לך לחפש במיידי מקור דימום.

אינטראקציה של הפרין עם תרופות שונות

מעט הן התרופות שבאות באינטראקציה לא רצויה עם הפרין, שתי תרופות בולטות היוצאות מן הכלל הן:

Aspirin ותרופותNSAID’S אחרות שיכולות להעלות את הסיכון לשטף דם ממערכת העיכול.

I.V Nitroglycerin הניתן בצמוד עם הפרין - יכול להפחית את הפעילות נוגדת הקרישה של הפרין.

עד עתה אנו יודעים מעט על איך Enoxaparin בא באינטראקציה עם תרופות אחרות, אולם היצרן ממליץ להשתמש בזהירות כאשר הוא ניתן יחד עם Warfarin או תרופות antiplatelet.

עבודה עם Warfarin

התרופה נוגדת הקרישה הנרשמת ביותר בשל תחילת השפעתה הידועה ומשך פעילותה הממושך.

ניתן למדוד את האפקט של Warfarin ע"י ניטור ה- Prothrombin Time (PT). יש לנטר PT 6 שעות לאחר מתן המנה הראשונה ומדי יום לאחר מכן. רצוי להגיע לרמה של 1.5 עד 2.5 ערך ה- base line של המטופל.

שיפור הדיוק של PT עם השקיעה (INR)

אחת הבעיות במדידת PT היא שה- thromboplastin - תמצית חלבון המשמשת בבדיקות מעבדה - משתנה ברגישותה, בתלות ברקמה ממנה היא הופקה והדרך בה היא הוכנה. בהתאם לכך, תוצאות PT יכולות להיות בלתי עקביות ומטעות.

אחת מנקודות ההתקדמות הגדולות שהושגה בבטיחות השימוש בתרופה נוגדת קרישה הניתנת בבליעה היא ה- International Normalized Ratio (INR), שמתקנן את הדיווח של PT. ה- INR הוא היחס של ה- PT של המטופל ו- PT הבקרה, בחזקת ה- International Sensitivity Index (ISI). היצרן מבסס את ה- ISI בעבור כל כמות חדשה של thromboplastin. הרבה מעבדות מדווחות PT בהתאם ל- INR בנוסף לשניות.

לרוב המטופלים המקבלים טיפול נוגד קרישה צריך להיות INR בין 2 ל- 3. למרות זאת, מטופלים עם מסתם מלאכותי צריכים להיות עם INR בין 3-4.5. מטופלים המטופלים למעלה משנה בטיפול נוגד קרישה יכולים לרדת בטווח.

סיבוכים

הסיבוך השכיח ביותר (משפיע על כ- 5% מהחולים המטופלים) בטיפול עם Warfarin הוא דימום. יש סיכוי של עד פי 10 להופעת דימום בחודש הראשון של הטיפול מאשר בשנה הראשונה. גורמי סיכון כוללים:

גיל מעל 65

היסטוריה של שבץ, דימום ממערכת העיכול או כיב פפטי, או מחלה כבדית.

משך הטיפול (הסיכון נמשך כל עוד המטופל מטופל ב- Warfarin).

מתן NSAID’S או דיורטיקה בצמוד.

קיום מצבים רציניים קודמים כשל אוטם שאירע לאחרונה, אי-ספיקת כליות, אנמיה חמורה, יתר לחץ דם או אלכוהוליזם.

דימום הוא שכיח ביותר במערכות העיכול, דרכי השתן והמין וכן ב- oropharynx. פחות נפוץ הוא דימום מרקמות רכות (הנובע מפציעה טראומתית או פצעים), דימום תוך עיני (בדר"כ קשור בגיל מבוגר ודהגנרציה כללית) ודימום תוך מוחי (נדיר אולם פטאלי).

נמק ובהונות סגולות

שני סיבוכים רציניים אולם לא נפוצים המקושרים עם Warfarin הם נמק של העור ובהונות סגולות (purple toe syndrome). נמק של העור מתחיל להופיע מהיום השלישי לשמיני של הטיפול, נגרם ע"י thromboembolization נרחב של נימיות הדם בתוך רקמת השומן התת-עורית של הבטן, הישבן, הירכיים והשדיים.

אף אחד לא יודע מדוע זה קורה; חלק חושדים שמדובר בליקוי של חלבון C - חלק משרשרת הקרישה שנתגלה לא ממזמן ומונע מתהליך הקרישה להשתולל.

אם נמק עורי מתרחש ( יש להפסיק את הטיפול ב- Warfarin, למדוד את הרמה של חלבון C ולשים את החולה על טיפול בהפרין במידת האפשר.

Purple toe syndrome, שיכול להופיע בפציינטים עם מחלת טרשת עורקים אאורטית נרחבת, מקושר עם תסחיפים רבים של כולסטרול. יש עדות מסויימת לכך ש- Warfarin יכול לגרום לשחרור חלקיקי פלאק (plaque) של כולסטרול, הגורם לתסחיפים קטנים. התוצאה: בהונות סגולות, כואבות דו"צ.

בשונה מהפרין Warfarin יכול להיות מושפע מתרופות רבות. למעשה, אינטראקציות בין תרופתיות מהוות גורמים תורמים ל- 10%-25% מכל אפיזודות הדימום הקשורות

ב- Warfarin.

אינטראקציות יכולות לנבוע מהפרעה לתהליך הספיגה של Warfarin ממערכת העיכול או להפרעה בייצור והמטבוליזם של ויטמין K בגוף, או שינויים ברמות הסירקולציה של Warfarin כתוצאה מהעתקת מיקום חלבוני הפלסמה. בכל תוספת של תרופה למטופל יש לבדוק ערכי PT ביום ה- 3 וה- 7 - רק על-מנת להיות בטוחים.

מקור אחד לאינטראקציה שבדרך כלל נזנח הוא תוספי תזונה הניתנים למכירה ללא מרשם רופא ( .(OTCחלק מהתוספים מכילים ויטמין K או מפריעים לייצור ויטמין K במערכת העיכול.

שמירה על המטופל ומניעת סיבוכים

אמוד באופן שגרתי את עור המטופל, ממברנות מוקוזיות, חניכיים פגועות ודימום.

בדוק את ה- I.V. ומקומות דקירה נוספים לדימום בתכיפות.

חפש סימנים של המטוריה, hemoptysis, hematemesis, melena, דימום מהאף ובנשים צעירות שינויים בדימום הוסתי ואמור למטופל לדווח על כל שינוי.

אם את/ה חושד/ת לדימום תוך בטני, מדוד היקף מותניים מדי יום.

נטר תפקוד נוירולוגי, הכולל רמת הכרה, לגילוי מוקדם של דימום תוך גולגולתי.

היה ערני לסימנים של שטף דם, כמו טכיקרדיה, שיעור נשימות מוגבר ו- hypotension.

נטר ערכי מעבדה רלוונטיים, כגון APTT, PT, INR, ספירת טסיות, יחד עם המטוקריט והמוגלובין.

המנע מדקירות לא הכרחיות ומלגרום טראומה לרקמות בהפעלת לחץ על מיקום הדקירה.

היה עדין עם המטופל כדי למנוע פציעה. השתמש בסדין להפוך אותו במיטה.

מנע כל לחץ על כל אזור בגוף. אין להרים את המיטה מתחת לברכיים או להניח כריות תחת הברכיים.

שמור על הגיינת פה, השתמש במברשת רכה וצחצח בעדינות.

שמור על הידרציה טובה על מנת למנוע יצירת תרומבוס.

הדרכה היא הכרחית. מטופל שיבין את הסיבון והסיכונים הכרוכים בטיפול בדרך כלל מראה היענות גבוהה יותר. יש לוודא כי המטופל ידע את שם התרופה שנוטל, צבעו וחוזקו. יש להדריך את המטופל לקחת את התרופה באותה שעה מדי יום על קיבה ריקה (דהיינו שעה לפני ארוחה או שעתיים אחריה).

הדרך את המטופל בדבר הטווח התרפויטי של PT והסבר מדוע יש להמשיך ולבצע בדיקות.

שינויים במרכיבי התזונה יכולים לשנות את התגובה של ערכי PT ויש להדריך המטופל לשמור על דיאטה קבועה המכילה מרכיבים של ויטמין K וירקות ירוקים. יש להזהיר מפני דיאטות של ירידה במשקל הסובבים סביב הנושא של ירקות ירוקים ותוספי תזונה העשירים בויטמין K - שיכולים לגרום ל- warfarin להיות פחות יעיל. גם לשתות אלכוהול אינו מומלץ משום שהוא משנה את תגובת ה- PT ויכול לשפעל דימום במערכת העיכול.

המטופל צריך להמנע ממצבים בהם יש סיכון מוגבר לפציעה. הדגש למטופל להודיע תמיד לרופא ורופא השיניים המטפל שהוא נוטל נוגדי קרישה והמלץ לו לשאת כרטיס זיהוי שבו רשום שנוטל טיפול נוגד קרישה.

לבסוף, הזכר למטופל שהרבה תרופות - כולל אלו הניתנים למכירה ללא מרשם רופא - יכולים להפריע לטיפול בו. אמור למטופל להמנע ממוצרים המכילים אספירין או סציליאטים אחרים ולבדוק סוגיה זו עם הרופא ו/או הרוקח לפני כל תחילת טיפול של תרופה חדשה.

לא משנה כמה זמן המטופל מטופל כבר בטיפול נוגד קרישה - יש צורך קבוע במעקב, הסתכלות, הערכה והסתגלות.

באמצעות קוי ההנחיה שהוזכרו לעיל תוכל לדאוג שהמטופל שלך יקבל את יתרונות הטיפול ללא הסיכון הכרוך בו.

לתת או לא לתת?

טיפול נוגד קרישה יוחל במקרים בהם יש למנוע או לטפל ב- Thromboembolism הנגרם מעמדון ((stasis של הדם על רקע חוסר תנועתיות, פגיעה ב- endothelium הורידי או מצבים בהם יש קרישיות-יתר הבאים לידי ביטוי בעקבות שוק או פרפוזיה ירודה. טיפול נמשך כל עוד המטופל בחזקת סיכון לאחד המצבים הללו ויכול להמשך ללא הגבלת זמן. הוראת הנגד לטיפול נוגד קרישה הוא במקרים בהם הסיכון לדימום גובר על היתרונות של הטיפול.

התוויות המתן והוראות הנגד המפורטות כדלהלן הן כלליות לטיפול נוגד קרישה; התוויות ספציפיות משתנות בהתאם לנוגדי הקרישה השונים.

|התוויות למתן |התוויות נגד |

|Acute venous thromboembolic disease. |דימום פעיל או שטף דם מכל סוג, הכולל אלו המקושרים עם פגיעה עורקית,|

| |דימום של בית-החזה לתוך חלל סגור, דימום גלוי המקושר לפריקרדיטיס, |

| |pericardial effusion או bacterial endocarditis. |

|Recurrent venous or systemic thromboembolic disease. |אניורזמה (aneurysm) מוחית ידועה או דימום תוך מוחי שאירע לאחרונה, |

| |הכולל דימום subdural ו- subarachnoid. |

|מחלה עורקית, הכוללת peripheral arterial thromboembolism ואוטם |ניתוח נוירולוגי צפוי או כזה שאירע לאחרונה או ניתוח של |

|שריר הלב. |העמ"ש/עמש"צ. |

|מחלת מסתמים, בה יש סבירות של 10%-30% ליצירת תרומבוסים, ואיום אף|מחלה פפטית עם דימום אקטיבי או דימום שאירע לאחרונה. |

|יותר מוחשי כשמדובר ב- rheumatic mitral valve disease. | |

|פרפור פרוזדורים, מצב בו הסיכון לאירוע מוחי איסכמי הוא 15%. |טראומה חמורה לכליות או לבטן או דימום כלייתי או בטני (כמו |

| |באניוריזמה בטנית). |

|מסתם לב מלאכותי. |ניתוחים חודרניים שיכולים לגרום לדימום לתוך חלל סגור. |

|תסחיף ריאתי (PE) |מחלות דם קשות (כמו המופיליה) או ספירת טסיות נמוכה מ- 100,000/mm3.|

|DIS - Disseminated Intravascular Coagulation. |רטינופתיה חמורה או ניתוח עיני צפוי או כזה שאירע לאחרונה (למעט |

| |הוצאת קטרקט). |

| |כל פרוצדורה טיפולית או דיאגנוסטית שיכול להוביל לדימום לא נשלט. |

| |(עבור מטופלים שכבר נוטלים נוגדי קרישה, יש לשקול את הסיכון לדימום |

| |והיכולת לשלוט בדימום אל מול הסיכון ל- thromboembolism אם יופסק או|

| |יופחת הטיפול האנטי-קואוגולנטי. |

| |הריון. Warfarin יכול לגרום למומים במע"מ או לדימום בטרימסטר |

| |הראשון. הפרין נמצא בשימוש בטוח במהלך הריון, אולם דימום עוברי |

| |והפסקת הריון מהווים עדיין סיכון. |

| |צורת מתן |Onset of action|מינון מקובל |שיקולים סיעודיים |

|Heparin |I.V./S.C. |I.V. - מיידי |I.V.: 50 to 75 |אין לתת I.M. - יכול לגרום להמטומה. |

| | |S.C. (מינון |units/kg I.V. bolus, |על מנת לנטר הטיפול - מדוד APTT 4-6 שעות לאחר מתן |

| | |טיפולי נמוך) - |followed by 15 to 25 |מנה או בכל שינוי בקצב המתן. חפש סימני חבורות, דם |

| | |20-60 דקות |units/kg/hour, |בשתן או בצואה ודמם מהחניכיים. באופן קבוע בדוק ספירת|

| | | |adjusted accordig to |טסיות, המוגלובין והמטוקריט. |

| | | |patient response as |אם עירוי ההפרין גורם דילול מוגבר האט או הפסק הטיפול|

| | | |indicated by activated|וחכה. |

| | | |partial throboplastin |לטיפול בדימום חמור, יש לתת Protamine Sulfate לפי |

| | | |time (APTT) values. |הוראה - בדר"כ 1 מ"ג בעבור על 90-115 Units של הפרין,|

| | | | |הניתן I.V. במשך 1-3 דקות. אין לתת מעל ל- 50mg ב- 10|

| | | |S.C.: 5,000 units |דקות - במינונים גבוהים protamine יכול לעכב קרישה. |

| | | |every 8 to 12 hours | |

| | | |for 5 to 7 | |

| | | |postoperative days or | |

| | | |until the patient is | |

| | | |fully ambulatory. | |

|Warfarin |P.O. |2-7 ימים |10 to 15 mg P.O. for 3|על-מנת לאמוד את הטיפול, נטר ערכי PT 6 שעות לאחר כל |

| | | |to 4 days, then 2 to |מנה יומית. הטווח התרפויטי הוא אחד וחצי עד שניים |

| | | |10 mg/day, based on |וחצי ערך הבקרה. לדיוק יש להעביר את ערכי PT ל- INR. |

| | | |daily prothrombin time|בשל עיכוב התחלת פעילות התרופה ופינוי איטי מן הגוף, |

| | | |(PT) values. |ייתכן והמטופל יזדקק להתאמות מינון חוזרות. שיטה |

| | | | |נפוצה היא להעלות או להפחית את המינון השבועי ב- 10% |

| | | | |עד 20% של המינון השבועי הנתון. |

| | | | |הדרך את המטופל בשימוש ארוך טווח למדוד ערכי PT בצורה|

| | | | |קבועה (בדר"כ מדי שבוע-שבועיים, תלוי במשך זמן |

| | | | |הטיפול). |

| | | | |על-מנת להשיג היענות טובה מהמטופל השתדל לפשט את |

| | | | |העניין ככל האפשר - במידת האפשר כדור אחד ביום. |

| | | | |במקרים של דימום חמור - מתן Vitamin K [phytonadione |

| | | | |(Vitamin K1) יותר יעיל מ- menadione (Vitamin K3)] |

| | | | |או Fresh Frozen Plasma לפי הוראה. מינון מקובל של |

| | | | |phytonadione הינו 2.5-10 מ"ג I.M או S.C., או במתן |

| | | | |I.V. איטי וחזרה על התהליך מדי 6-8 שעות כנחוץ. |

| | | | |אמור למטופל לסחוב עמו תג מזהה ובו רשום כי נוטל |

| | | | |warfarin. |

|Enoxaparin |S.C. |3-5 שעות |30 mg S.C. b.i.d. for |בשונה מנוגדי קרישה אחרים אין צורך בבדיקות מעבדה |

| | | |7 to 10 days, |שגרתיות משום שלרוב אין השפעה על ערכי PT או |

| | | |beginning as soon as |APTT.למרות זאת, היצרן ממליץ לקבוע base line לערכי |

| | | |possible after hip |הקרישה ולבצע ניטור תקופתי של ספירת דם (בייחוד ספירת|

| | | |replacement surgery. |טסיות, שיכול להעיד על תרומבוציטופניה). |

| | | | |אין לתת I.M.. |

| | | | |טפל במינון יתר בעזרת עירוי איטי של protamine |

| | | | |sulfate, תמיסה בריכוז 1%, במינון השווה למינון ה- |

| | | | |Enoxaparin שהוזרק. |

זיהוי תרופות המשפיעות על טווח הפעולה של Warfarin

תרופות המעלות את האפקט האנטי-קואגולנטי של Warafarin

❑ Amiodarone

❑ Aspirin (in high dose)

❑ Cefamandole

❑ Cefmetazole

❑ Cefoperazone

❑ Cimetidine

❑ Disulfiram

❑ Erythromycin

❑ Influenza virus vaccine

❑ Metronidazole

❑ Phenylbutazone

❑ Sulfinpyrazone

❑ Thyroid drugs, such as Levothyroxine

❑ Thiazide diuretics

❑ Tricyclic antidepressants

❑ Trimethoprim-sulfamethoxazole

תרופות המפחיתות את האפקט האנטי-קואגולנטי של Warafarin

❑ Barbiturates

❑ Carbamazepine

❑ Cholestyramine

❑ Corticosteroids

❑ Corticotropin

❑ Estrogen (including oral contraceptives)

❑ Ethchlorvynol

❑ Gutethimide

❑ Griseofulvin

❑ Haloperidol

❑ Mercaptopurine

❑ Nafcillin

❑ Rifampin

❑ Spironalactone

❑ Sucralfate

❑ Trazodone

❑ Vitamin K

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download