ESTADO DE SANTA CATARINA SOLICITAÇÃO DE
ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE INCLUSÃO OU ALTERAÇÃO DE
CADASTRO DE VEÍCULO PARA FINS DE
INDENIZAÇÃO PELO USO DE VEÍCULO PRÓPRIO
|DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE |
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SERVIDOR
|DADOS CADASTRAIS E FUNCIONAIS |
|CPF |MATRÍCULA - DV – VÍNCULO |
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| | - - |
|NOME SOCIAL |
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|NOME CIVIL COMPLETO |
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|LOCAL DE TRABALHO (LOTAÇÃO) |MUNICÍPIO DO LOCAL DE TRABALHO |
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|CARGO/EMPREGO |
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|DADOS DA SOLICITAÇÃO |
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|INCLUSÃO DO(S) VEÍCULO(S) ABAIXO INFORMADO(S). |
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|ALTERAÇÃO DO(S) VEÍCULO(S) CONSTANTE(S) NO CADASTRO, PARA O(S) VEÍCULO(S) ABAIXO INFORMADO(S) (1) |
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|DESATIVAR O CADASTRO DO(S) VEÍCULO(S) A SEGUIR DESCRITO(S) (MARCA/MODELO E PLACA): |
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|DADOS DO(S) VEÍCULO(S) |
|VEÍCULO 1 |
|MARCA/MODELO |
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|ANO DE FABRICAÇÃO |PLACA |
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|VEÍCULO 2 |
|MARCA/MODELO |
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|ANO DE FABRICAÇÃO |PLACA |
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|DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE |
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|DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE UTILIZO O(S) VEÍCULO(S) DE MINHA PROPRIEDADE, ACIMA INFORMADO, NOS DESLOCAMENTOS NECESSÁRIOS AO ATENDIMENTO DAS |
|MINHAS FUNÇÕES INSTITUCIONAIS, ISENTANDO O(A) ÓRGÃO/ENTIDADE E O ESTADO DE SANTA CATARINA DE QUALQUER RESPONSABILIDADE CIVIL, ENCARGOS |
|DECORRENTES DE SUA PROPRIEDADE, DESGASTES MECÂNICOS, MULTAS OU DANOS CAUSADOS AO VEÍCULO OU A TERCEIROS, EVENTUALMENTE PROVENIENTES DA DESTINAÇÃO |
|AQUI ESPECIFICADA. |
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|O QUE DECLARO É EXPRESSÃO DA VERDADE. |
|LOCAL |DATA |
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|NOME COMPLETO DO SERVIDOR e Assinatura Eletrônica Obrigatória pelo SGPe |
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NOTAS EXPLICATIVAS
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|(1) PODERÁ SER CADASTRADO MAIS DE UM VEÍCULO, POR SERVIDOR. |
|ANEXAR NA SOLICITAÇÃO DE INCLUSÃO OU ALTERAÇÃO: CÓPIA DIGITAL DO CRLV – CERTIFICADO DE REGISTRO E LICENCIAMENTO DE VEÍCULO |
MLR-198
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