Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de ...
嚜燙OLICITUD DE NACIMIENTO
FOR VITALCHEK USE ONLY
Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud
Registro Demogr芍fico
Order #
PASO 1: INFORMACI?N DEL CERTIFICACI?N
Nombre completo al momento Del Nacimiento
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Segundo Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre de la Padre
Primer Nombre
Nombre de la Madre
Primer Nombre
Fecha de Nacimiento (D赤a/Mes/A?o) Lugar de Nacimiento (pueblo)
Sexo
Raz車n de Solicitud
Masculino
Femenino
PASO 2: INFORMACI?N DEL SOLICITANTE
Nombre del solicitante
Primer Nombre
Apellido Paterno
Segundo Nombre
Direcci車n - N迆mero, Calle
Apellido Materno
Ciudad
Relaci車n con la persona en el Certificaci車n
Estado
Correo electr車nico
C車digo Postal
N迆mero de tel谷fono
Firma del Solicitante
Fecha de Solicitud
PASO 3: COSTO
PASO 4: INFORMACI?N DE PAGO
Numero de copias (max de 3 copias):
Cantidad
Primera Copia
Seleccione el tipo de pago:
Precio
1
$5.00
Total
$5.00
$10.00
Tarjeta de Credito
UPS 1 d赤a laboral (en Puerto Rico)
$20.00
Informaci車n de Tarjeta de Cr谷dito:
UPS 1 d赤a laboral (fuera de Puerto Rico)
$27.00
Copias Adicional
X
Cheque Personal
Giro Postal
M谷todo de env赤o (elija uno):
7-10 dias laborables despues el pedido se env赤a.
UPS 1 d赤a laboral to Canada / Mexico
$32.00
UPS 1 d赤a laboral Internacional
$37.00
Correo Regular (must use for AK & HI)
$ 1.50
Manejo y Procesamiento
*Costo de Procesamiento de VitalChek
$ 7.00
$ 7.00
*Costo de Proceso de Agencia
$2.00
$2.00
N迆mero de Tarjeta
Fecha de Expiraci車n
Propietario de la Tarjeta
Fecha
No envi谷 Efectivo.
Si est芍 pagando con cheque o giro postal por favor dir赤jalo a VitalChek.
Cantidad Total
*Los costos de proceso de VitalChek y la Agencia son por orden. Usted puede ordenar hasta 5 certificaciones individuales por orden.
PASO 5: REQUISITOS DE IDENTIFICACI?N
Todos los solicitantes est芍n obligados a presentar una de las siguientes formas de identificaci車n (frente y reverso):
Identificaci車n Valida con foto- expedida por el Gobierno
ID Federal
Identificaci車n Militar con foto y firma
Tarjeta Electoral (EE.UU)
PASO 6: REQUISTOS DE DOCUMENTACI?N DE DERECHO
Las relaciones con derecho a actas de defunci車n procesadas a trav谷s de VitalChek, se limitan a C車nyuges que est谷n registrados en el expediente (Puerto Rico
confirmar芍 si el solicitante est芍 registrado o no) y Padres (Madre/Padre). Se requiere que los siguientes solicitantes sometan documentaci車n adicional para
probar que tienen derecho a ordenar el certificaci車n.
Mujeres Solicitante - debe de matrimonio para comprobar someter copia del certificaci車n de matrimonio para comprobar el cambio de nombre.
PASO 7: ENVIAR EL FORMULARIO COMPLETO, IDENTIFICACI?N VISIBLE Y DOCUMENTACI?N DE DERECHO (si pertinente)
Opci車n 1: Enviar a Vital Record Mail Services, P.O. Box 222130, El Paso, TX 79913-5130 Opci車n 2 (pagos solo con tarjeta de cr谷dito): Fax a 866-301-6208
June 2024
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