Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de ...

SOLICITUD DE NACIMIENTO

FOR VITALCHEK USE ONLY

Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Departamento de Salud

Registro Demogr¨¢fico

Order #

PASO 1: INFORMACI?N DEL CERTIFICACI?N

Nombre completo al momento Del Nacimiento

Primer Nombre

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Segundo Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre de la Padre

Primer Nombre

Nombre de la Madre

Primer Nombre

Fecha de Nacimiento (D¨ªa/Mes/A?o) Lugar de Nacimiento (pueblo)

Sexo

Raz¨®n de Solicitud

Masculino

Femenino

PASO 2: INFORMACI?N DEL SOLICITANTE

Nombre del solicitante

Primer Nombre

Apellido Paterno

Segundo Nombre

Direcci¨®n - N¨²mero, Calle

Apellido Materno

Ciudad

Relaci¨®n con la persona en el Certificaci¨®n

Estado

Correo electr¨®nico

C¨®digo Postal

N¨²mero de tel¨¦fono

Firma del Solicitante

Fecha de Solicitud

PASO 3: COSTO

PASO 4: INFORMACI?N DE PAGO

Numero de copias (max de 3 copias):

Cantidad

Primera Copia

Seleccione el tipo de pago:

Precio

1

$5.00

Total

$5.00

$10.00

Tarjeta de Credito

UPS 1 d¨ªa laboral (en Puerto Rico)

$20.00

Informaci¨®n de Tarjeta de Cr¨¦dito:

UPS 1 d¨ªa laboral (fuera de Puerto Rico)

$27.00

Copias Adicional

X

Cheque Personal

Giro Postal

M¨¦todo de env¨ªo (elija uno):

7-10 dias laborables despues el pedido se env¨ªa.

UPS 1 d¨ªa laboral to Canada / Mexico

$32.00

UPS 1 d¨ªa laboral Internacional

$37.00

Correo Regular (must use for AK & HI)

$ 1.50

Manejo y Procesamiento

*Costo de Procesamiento de VitalChek

$ 7.00

$ 7.00

*Costo de Proceso de Agencia

$2.00

$2.00

N¨²mero de Tarjeta

Fecha de Expiraci¨®n

Propietario de la Tarjeta

Fecha

No envi¨¦ Efectivo.

Si est¨¢ pagando con cheque o giro postal por favor dir¨ªjalo a VitalChek.

Cantidad Total

*Los costos de proceso de VitalChek y la Agencia son por orden. Usted puede ordenar hasta 5 certificaciones individuales por orden.

PASO 5: REQUISITOS DE IDENTIFICACI?N

Todos los solicitantes est¨¢n obligados a presentar una de las siguientes formas de identificaci¨®n (frente y reverso):

Identificaci¨®n Valida con foto- expedida por el Gobierno

ID Federal

Identificaci¨®n Militar con foto y firma

Tarjeta Electoral (EE.UU)

PASO 6: REQUISTOS DE DOCUMENTACI?N DE DERECHO

Las relaciones con derecho a actas de defunci¨®n procesadas a trav¨¦s de VitalChek, se limitan a C¨®nyuges que est¨¦n registrados en el expediente (Puerto Rico

confirmar¨¢ si el solicitante est¨¢ registrado o no) y Padres (Madre/Padre). Se requiere que los siguientes solicitantes sometan documentaci¨®n adicional para

probar que tienen derecho a ordenar el certificaci¨®n.

Mujeres Solicitante - debe de matrimonio para comprobar someter copia del certificaci¨®n de matrimonio para comprobar el cambio de nombre.

PASO 7: ENVIAR EL FORMULARIO COMPLETO, IDENTIFICACI?N VISIBLE Y DOCUMENTACI?N DE DERECHO (si pertinente)

Opci¨®n 1: Enviar a Vital Record Mail Services, P.O. Box 222130, El Paso, TX 79913-5130 Opci¨®n 2 (pagos solo con tarjeta de cr¨¦dito): Fax a 866-301-6208

June 2024

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