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Consent Form for Recording Video, Photos, and Audio for theFIT FOCUS ProjectI voluntarily grant my permission to Family Infant Toddler Program, New Mexico Department of Health and their agents, employees, licensees, and assigns to record photographs, videos, film and/or audio recordings of myself and/or the child named below for whom I am the child’s parent or legal guardian.I understand that the use of the video, photographic, and audio recordings covered by this consent will help to advance the field of early childhood care and education. I understand that these materials may be used for the purpose of professional development, public awareness, and/or project reporting in printed or electronic form, including video, film, radio, television, website, newspapers, magazines, and other media and in any form.I understand that all rights, title, and interest in these video, photographic, and audio recordings belong exclusively to the Family Infant Toddler Program, New Mexico Department of Health, and that they reserve the right to edit the images. The employees, officers, staff, and providers of these organizations are hereby released from any legal responsibility or liability for disclosure of the above information to the extent indicated and authorized herein. In the event consideration is paid or received for use of the recordings, I shall in no way be entitled to any part of such consideration.I understand that if I so request, the Family Infant Toddler Program, New Mexico Department of Health will provide me with a copy of the recordings made. I understand that this consent is voluntary and it may be revoked in writing at any time, but the revocation does not negate an action that has occurred after the consent was given and before the consent was revoked.I acknowledge that I fully understand the contents of this consent and am under no disability, duress, or undue influence at the time of the signing of this document.For a child: Child’s Name in Full (Please Print): ___________________________________________________Name of parent or legal guardian (Please Print): ________________________________________ Address: ________________________________________________________________________City, State, Zip: ___________________________________________________________________Phone: __________________________________________________________________________Email address: ____________________________________________________________________Parent/Guardian Signature: _____________________________________Date: _______________For an adult: Name (Please Print): ______________________________________________________________ Address: ________________________________________________________________________City, State, Zip: ___________________________________________________________________Phone: _________________________________________________________________________Email address: ___________________________________________________________________Signature: _______________________________________________Date:___________________Formulario de consentimiento para la grabación de vídeo, fotos y audio para el Proyecto FIT FOCUS Yo voluntariamente doy mi permiso para que el Departamento de Salud, Programa de Family Infant Toddler (FIT) de Nuevo Mexico y sus agentes, empleados, licenciatarios, y cesionarios para que graben fotografías, videos, películas y / o grabaciones de audio de mí y / o del ni?o nombrado abajo por quien yo soy el padre del ni?o o el tutor legal.Entiendo que el uso del video, y grabaciones de audio fotográficos cubiertos por este consentimiento ayudará a avanzar en el campo de la atención y educación de la primera infancia. Entiendo que estos materiales pueden ser utilizados con el propósito de desarrollo profesional, la conciencia pública, y / o informes sobre los proyectos en forma impresa o electrónica, incluyendo vídeo, radio, televisión, página web, periódicos, revistas y otros medios de comunicación y en cualquier formulario.Entiendo que todos los derechos, títulos e intereses en estos vídeos, fotografías y grabaciones de audio pertenece exclusivamente el Nuevo Mexico Departamentalmente de Salud Programa de Family Infant Toddler (FIT), y que este grupo reserva el derecho de editar las imágenes. Los empleados, funcionarios, empleados y proveedores de estas organizaciones quedarán excusadas de cualquier responsabilidad legal o responsabilidad por la divulgación de la información anterior en la medida indicada y autorizada en el presente documento.Si, in caso que el acontecimiento la consideración es pagado o recibido para el uso de grabaciones, en ninguna manera tengo derecho a cualquier parte de tal consideración.Yo entiendo que si lo solicitare, el Nuevo Mexico Departamentalmente de Salud Programa de Family Infant Toddler (FIT), se me proporcionara una copia de las grabaciones realizadas. Entiendo que este consentimiento es voluntario y puede ser revocado por escrito en cualquier momento, pero la revocación no niega una acción que ha ocurrido después de que se otorgó el consentimiento y antes de que se revocó el consentimiento.Reconozco que totalmente entiendo el contenido de este consentimiento y no estoy bajo ninguna discapacidad compulsión o influencia excesiva en el momento de la firma de este documento.Consentimiento para el ni?o:Nombre del ni?o en su totalidad (en letra de imprenta): _______________________________________________Nombre del padre o tutor legal (en letra de imprenta): ________________________________________________Dirección: ____________________________________________________________________________________Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________________Firma del Padre / Tutor: ______________________________________________________ Fecha: ____________Consentimiento para el adulto:Nombre (en letra de imprenta): ___________________________________________________________________Dirección: ____________________________________________________________________________________Ciudad, Estado, Código Postal: ___________________________________________________________________Número de Teléfono: ___________________________________________________________________________Correo Electronico: _____________________________________________________________________________Firma: _____________________________________________________________________ Fecha: ____________ ................
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