Neurorsaugm.files.wordpress.com



REFLEKSI KASUSSINDROM PIRIFORMIS155702036829Pembimbing:dr. Farida Niken Astari Hati, M. Sc, Sp. SDisusun oleh:Thesar Waldi14/365537/KU/17190KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADAFAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DANKEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADAYOGYAKARTA2019BAB IDESKRIPSI KASUSIDENTITAS PASIENNama : Tn. AFAUsia : 23 thnJenis Kelamin : Laki-lakiAlamat : GampingAgama : IslamPekerjaan: Dokter MudaTanggal Periksa : 26 Desember 2019SUBJEKTIF/ANAMNESAKeluhan UtamaNyeri Punggung bawahRiwayat Penyakit Sekarang± 2MSMRS :Pasien mengeluhkan adanya nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Karakterisitik nyeri yaitu cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri memberat saat pasien duduk ataupun berjalan terlalu lama. Nyeri menjalar hingga ke kaki kiri (+). Pasien tidak berobat HMRS :Pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri menetap dirasakan semakin memberat. Cekot-cekot (+) kesemutan (+) Nyeri menjalar hingga ke kaki kiri (+). Intensitas nyeri berat dan diperparah saat duduk lama (+) dan berdiri lama (+) Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keluhan serupa: disangkalRiwayat trauma/jatuh : disangkal Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal penurunan berat badan : disangkal Riwayat batuk dan demam lama: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkalRiwayat keluhan serupa : disangkalRiwayat trauma/jatuh : disangkal Riwayat radioterapi dan kemoterapi : disangkal penurunan berat badan : disangkal Riwayat batuk dan demam lama: disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat PsikososialTinggal bersama istri dan 1 orang anakBekerja sebagai dokter muda selama lebih dari 1 tahun dan sering berdiri dalam jangka waktu yang lamaBerasal dari sosial ekonomi menengahAnamnesis SistemSistem Serebrospinal: Nyeri punggung bawah dan menjalar ke kaki kiriSistem Cardiovascular: tidak ada keluhanSistem Respirasi : tidak ada keluhanSistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhanSistem Genitourinari : tidak ada keluhanSistem Gastrointestinal: tidak ada keluhanSistem Integumen: tidak ada keluhanResume AnamnesisPria usia 23 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti cekot-cekot, seperti ditusuk-tusuk, dan terasa panas dan kesemutan. Nyeri juga menjalar hingga ke kaki kiri. Keluhan dirasa memberat saat pasien duduk maupun berdiri terlalu lama dan membaik saat tidur telentang.DIAGNOSIS SEMENTARADiagnosis Klinis: low back painDiagnosis Topis: radix nervus lumbalesDiagnosis Etiologi: Degeneratif dd traumaPEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15TD: 120/80 mmHgNadi: 70 x/menitPernapasan: 20 x/menit, RegulerSuhu: 36,7oCPemeriksaan kepala dan leherKepala: Normosefali, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher: JVP tidak meningkat, lymphadenopathy (-) Thorax :Pulmo: vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)Cor: S1 S2 regular, bising (-), kardiomegali (-)Abdomen: simetris, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrik (-), supel, hepar lien ren tidak teraba, timpani (+)Ekstremitas: edema (-), akral hangat nadi kuat, wpk < 2 detikStatus PsikiatrikusCara berpikir: Wajar, sesuai umurTingkah laku: Dalam batas normalIngatan: Baik, amnesia (-)Kecerdasan: Baik, sesuai tingkat pendidikanStatus Neurologis Sikap tubuh: Simetris, Gerakan abnormal: (-) Cara berjalan: dalam batas normal Kognitif: dalam batas normalPemeriksaan Saraf KranialNervusPemeriksaanKananKananN. I. OlfaktoriusDaya penghidudbndbnN. II. OptikusDaya penglihatandbndbnPengenalan warnadbndbnLapang pandangdbndbnN. III. OkulomotorPtosis--Gerakan mata ke medialdbndbnGerakan mata ke atasdbndbnGerakan mata ke bawahdbndbnUkuran pupil3 mm3 mmBentuk pupilBulatBulatRefleks cahaya langsung++N. IV. TroklearisStrabismus divergendbndbnGerakan mata ke lat-bwhdbndbnN. V. TrigeminusMenggigitNormalNormalMembuka mulutNormalNormalSensibilitas mukaNormalNormalRefleks kornea++N. VI AbducensGerakan mata ke lateraldbndbnN. VII. FasialisKedipan mata++Sudut mulutNormalNormalMengerutkan dahiNormalNormalMenutup mata++Menggembungkan pipiNormalNormalDaya kecap lidah 2/3 antdbndbnN. VIII. VestibulokoklearisMendengar suara bisikDbnDbnTes RinneTdk dilakukanTdk dilakukanTes SchwabachTdk dilakukanTdk dilakukanN.IXGlossofaringeusArkus FaringDbnDaya Kecap 1/3 BelakangdbnReflek MuntahdbnSengau-Tersedak-N. X (VAGUS)Arkus faringnormalReflek muntahTdk dilakukanBersuara normalMenelan normalN. XI (AKSESORIUS)Memalingkan KepaladbndbnSikap BahuDbnDbnMengangkat BahudbndbnTrofi Otot BahuEutrofiEutrofiN. XII (HIPOGLOSUS)Sikap lidahTidak ada deviasiArtikulasi NormalTremor lidah-Menjulurkan lidahNormalFungsi Motorik102330282867bebasbebasbebasbebasbebasbebasbebasbebas3634422-13652NNNNNNNN2850514130175TonusTonusGerakan3634422252729EutrofiEutrofiEutrofiEutrofi EutrofiEutrofiEutrofiEutrofi 1072356246795+5+5+5+5+5+5+5+52850514262254TrofiTrofiKekuatanFungsi Sensorik : baikFungsi vegetatif normal, BAB BAK baikDIAGNOSIS AKHIRDiagnosis Klinis: low back painDiagnosis Topis: Radix L2-S1Diagnosis Etiologi: Sindrom PiriformisTATA LAKSANAEdukasi pasien dan keluargaPROGNOSISDeath : ad bonamDisease: ad bonamDissability: ad bonamDiscomfort: ad malamDissatisfaction: ad bonamDistutition: ad bonamBAB IIPEMBAHASANDEFINISILow?back?pain (LBP) atau nyeri punggung bagian bawah merupakan sensasi nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal, umumnya pada daerah L4-L5 dan L5-S1, nyeri ini sering disertai penjalaran ke tungkai sampai kaki. Nyeri ini dapat berasal dari otot, persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang belakang. ANATOMI VETEBRAEKolumna Vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yangterdiri dari:Segmen anterior yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainnya oleh diskus intervertebra. Struktur ini diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior?dan ligamen longitudinal anterior. Mulai L1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5-S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus intervertebra, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5-S1 merupakan daerah paling rawan.Segmen posterior dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Diskus Intervertebra, dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat-serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada “end plate” vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus. Pada beberapa tempat serat-serat fibroelastik terputus,sebagian rusak, dan sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan?berlangsung?secara?kontinu?hingga?dalam?anulus?terbentuk?rongga-rongga.EPIDEMIOLOGIInsidensi LBP di beberapa egara berkembang sekiytar 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan LBP akut maupin kronik tipe benigna. Menurut PERDOSSI pada bulan?Mei 2002 menunjukkan jumlah pasien nyeri punggung bagian bawah sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.ETIOLOGIAdapun kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan terjadinya LBP dikelompokkan 438150417195sebagai berikut : SINDROM PIRIFORMISSindrom piriformis adalah gangguan neuromuskular yang terjadi karena saraf sciatic (nervus ischiadicus) terkompresi atau teriritasi oleh otot piriformis sehingga menimbulkan nyeri, kesemutan, dan mati rasa pada area bokong sampai perjalanan saraf sciatic.ANATOMIGambar Proyeksi kerangka tubuh dan N. Ischiadiscus di atas permukaan daerah bokong regio gluteus tampak belakangGambar persarafan nervus ischiadiscus dan otot piriformisM. Piriformis, Origo : Os sacrum Fasia pelvis, Insertion : Bertendon pada ujung trokhanter major, Persarafan : N. Ischiadikus, Fungsi : Abduksi hip, dan eksorotasi. Otot piriformis berasal pada permukaan anterior sakrum, biasanya di tingkat vertebra S2 melalui S4, di atau dekat sacroiliac pada kapsul sendi. Otot menempel pada aspek medial superior dari trokanter major besar melalui tendon bulat pada banyak orang, otot ini bergabung dengan tendon obturator internus dan otot Gemelli.NeurologiSerabut saraf yang keluar dari vertebralumbal 4 – 5 dan sakral 1–3. N. Ischiadicus meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadikus major turun diantara trochantor mayor os femur dan tuberositas ischiadikus di sepanjang permukaan posterior paha ke ruang poplitea dimana serabut saraf ini berakhir dan bercabang menjadi n. Tibialis dan n. peroneus commuis.2,3Otot piriformis dipersarafi oleh saraf tulang belakang S1 dan S2-dan kadang-kadang juga oleh L5. Pada sebanyak 96% dari populasi, saraf sciatic keluar dari foramen sciatic yang lebih besar dalam sepanjang permukaan inferior otot piriformis. Sebanyak 22% dari populasi, saraf sciatic menembus otot piriformis, membagi otot piriformis, atau keduanya, sebagai predisposisi individu dengan piriformis sindrom. Saraf sciatic dapat melewati sepenuhnya melalui otot perut, atau saraf dapat dibagi dengan satu cabang (Biasanya bagian fibula) menusuk otot dan lainnya cabang (biasanya bagian tibia) berjalan inferior atau superior sepanjang otot. Keterangan: (A) saraf sciatica keluar foramen sciatica yang lebih besar pada permukaan inferior otot piriformis; pemisahan saraf sciatik saat melewati otot piriformis dengan cabang lewat tibialis (B) inferior atau (C) superior; (D) seluruh saraf sciatic melewati otot perut; (E) saraf sciatic keluar foramen sciatic lebih besar sepanjang permukaan superior dari otot piriformis.PATOGENESISAda dua jenis sindrom piriformis, yakni primer dan sekunder. Sindrom piriformis primer akibat kompresi saraf secara langsung akibat trauma atau faktor intrinsik, termasuk anomali anatomi, seperti split piriformis muscle, split sciatic nerve, atau anomalous sciatic nerve path. Sindrom piriformis sekunder disebabkan oleh adanya faktor yang menginisiasi munculnya gejala klinis dari proses penyakit seperti, macrotrauma, microtrauma, efek massa yang iskemik, dan adanya iskemik lokal.Sindrom piriformis primer menunjukkan kelainan dalam pada otot piriformis, seperti nyeri myofasial, pyomyositis dan ossificans myositis sekunder yang menimbulkan hal seperti trauma langsung pada sciatic notch dan bagian gluteal. Trauma ini dapat terjadi muncul akibat duduk terlalu lama, prolonged and combined hip flexion, adduksi dan rotasi dalam, serta beberapa aktivitas olahraga berlebihan. Pengendara sepeda yang naik sepeda dalam jangka waktu lama, pemain tenis yang terus-menerus memutar pinggulnya ke dalam dengan servis overhead dan penari balet yang terus menerus memutar ke luar pinggulnya. Nyeri dapat terjadi karena adanya inflamasi dan edema pada otot dan fascia sekitarnya, yang akhirnya menyebabkan compressive neuropati.Sindrom piriformis sekunder mengarah pada kasus-kasus lain dimana gejala nyeri bokong dan linu panggul tergantung pada lokasi patologi yang berkaitan dengan struktur saraf sciatic dan otot piriformis sebagai penyebab kompresi saraf sciatic. Penyebab sindrom piriformis sekunder mencakup lesi atau struktur yang disebabkan oleh “pelvic outlet syndrome” seperti tumor panggul, endometriosis dan aneurisma atau malformasi arteri.KRITERIA DIAGNOSISTidak ada tanda atau gejala patologi, ataupun tes laboratorium dan tes imaging yang dapat dengan tegas mendiagnosa sindrom piriformis. Robinson menandai 6 gejala dan tanda yang digunakan sampai sekarang:Riwayat trauma pada gluteus dan sacroiliacaNyeri tekan pada regio sacroiliaca joint, foramen ischiadiscus major (greater sciatic notch) dan otot piriformis yang sering menjalar ke pinggulEksaserbasi akut nyeri pada saat membungkuk atau mengangkat dan mereda selama ekstremitas yang terkena ditarikTeraba sausage-shape mass pada otot piriformis selama eksaserbasi akutTanda lasegue positifTanda-tanda klinisNyeri tekan atau tidak nyaman di daerah sendi sacroiliaca, greater sciatic notch dan otot piriformisNyeri tekan atau tidak nyaman di atas piriformis ototTeraba massa di bokong ipsilateralTarikan pada anggota badan yang terkena sehingga memodulasi nyeriKelemahan asimetris pada anggota badan yang terkenaTanda piriformis positifTanda Lasègue positifTanda Freiberg positifTanda Pace (fleksi, adduksi, dan hasil tes rotasi internal) positifHasil uji Beatty positifRotasi media terbatas pada ekstremitas bawah ipsilateralKaki ipsilateral menjadi pendekAtrofi gluteal (pada kasus kronis)Rotasi sacral persistent ke sisi kontralateral dengan rotasi lumbal.PEMERIKSAAN FISIKBeberapa uji klinis dapat digunakan untuk membantu dalam diagnosis sindrom piriformis. Tes ini berguna untuk memperjelas klinis, meskipun tidak ada tes tunggal khusus untuk sindrom piriformis.Tanda lasegueTanda Lasègue terlokalisasi sakit ketika tekanan pada otot piriformis dan tendon, terutama ketika pinggul yang tertekuk pada sudut 90 derajat dan lutut diluruskan 180.Tes FAIRMelakukan fleksi, abduksi dan internal rotasi pada pinggul, hasil positif jika dirasakan nyeri.Tanda FreibergMelakukan rotasi pasif ke dalam oleh pinggul dan dirasakan nyeri pada bokong.Manuver PaceNyeri bokong dengan adanya tahanan abduksi dari kaki yang dimanuver ketika posisi duduk.Manuver beattyPasien diposisikan lateral dekubitus pada sisi yang tidak saki, nyeri pada bokong dirasakan pada ekstrimitas yang sakit ketika pasien melakukan abduksi secara aktif pada pinggul yang mengalami nyeri dan menahan lutut beberapa inci dari meja pemeriksaan.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKDiagnosis klinis sindrom piriformis adalah dengan magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT-scan) sebagai alternatif utama untuk melihat adanya gangguan penyakit lain yang masih saling berhubungan. Hanya sedikit kasus yang dilaporkan mengenai hipertropi dari otot piriformis pada CT-scan ataupun MRI. Pada CT scan dapat menunjukkan adanya massa besar sisi anterior pada otot piriformis dan CT scan dapat digunakan sebagai identifikasi stenosis spinal atau perubahan artritis. Pada MRI dapat ditemukan penyebab lain low back pain seperti heniasi diskus, tumor spinal atau abses, selain itu pada otot piriformis dapat muncul pembesaran berupa pelebaran pada T1 atau T2. Elektromyografi dapat menunjukkan perubahan neurologi atau otot. Pada sindrom piriformis, EMG terlihat normal pada gluteus minimus, gluteus medius dan fascia latae tensor, sedangkan keadaan abnormal ditemukan pada gluteus maximus dan otot piriformis.DIAGNOSIS BANDINGSindrom piriformis dapat serupa dengan kondisi lain atau mungkin sebuah kondisi komorbid yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Riwayat neurologis yang lengkap dan penilaian fisik pada pasien sangat penting untuk diagnosis yang akurat, mencakup trauma pada bokong dan adanya perubahan usus dan kandung kemih. penilaian fisik harus meliputi:3,11Pemeriksaan struktural dengan fokus pada daerah lumbal, pelvis dan sacrum serta kaki.Tes diagnostik sebelumnyaPenilaian kekuatan refleks dan sensorik deep-tendon.Anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis dapat digunakan untuk menyingkirkan radikulopati lumbosakral, disc degeneratif, fraktur kompresi dan stenosis spinal. Pada radikulopati biasanya disertai dengan kelemahan kedua otot bahkan atrofi bagian proksimal dan distal. Sebaliknya, pasien dengan sindrom piriformis menunjukkan kelemahan bahkan atrofi hanya dibagian distal. Sacroilitis, disfungsi sacroiliaca joint dan disfungsi somatik dari sacrum dianggap sebagai kemungkinan penyebab atau efek dari sindrom piriformis dan dapat ditentukan dengan pemeriksaan menyeluruh osteopatic dan pengujian radiografi. CT, MRI dan USG dapat digunakan untuk menyingkirkan penyebab dari gastrointestinal atau panggul, seperti kanker colon, endometriosis dan interstitial cystitis. Otot obturator internus sebagai rotator eksternal pada pinggul, diduga memberikan kontribusi pada neuritis sciatica. Selain itu, otot obturator internus yang menimpa saraf sciatic, karena sejajar dengan otot piriformis.Sindrom piriformis dapat "menyamar" sebagai disfungsi somatik lainnya yang umum, seperti intervertebral discitis, lumbar radiculopathy, primary sacral dysfunction, sacroiliitis, sciatica, dan trochanteric bursitis.TATA LAKSANATerapi konservatif adalah tatalaksana awal paling efektif, lebih dari 79% pasien dengan sindrom piriformis memiliki pengurangan gejala dengan penggunaan non steroid anti-inflamasi disease (NSAID), muscle relaxan, terapi es dan istirahat.3,9FarmakologiNSAID dan acetaminofen sebagai pilihan pertama dalam menangani low back pain karena dapat mempengaruhi penurunan mediator inflamasi lokal, nyeri dan spasme. Penggunaan 1 minggu dilaporkan dapat mengurangi gejala nyeri. Selain itu penggunaan muscle relaxan untuk pasien sindrom piriformis. Pasien menggunakan relaksan hampir lima kali mengalami perbaikan gejala dalam 14 hari. Efek samping dalam penggunaan muscle relaxant adalah mulut kering, mengantuk dan pusing. Beberapa penelitian telah meneliti peran analgesik narkotik dalam mengatasi nyeri akut maupun kronis meskipun lebih digunakan pada kondisi nyeri kronis. Pengunaannya hanya dalam jangka waktu pendek, karena dapat memicu ketergantungan. Efek samping dapat berupa konstipasi, gastrointestinal upset dan sedasi. Injeksi lokal steroid dapat digunakan sebagai antiiflamasi, meskipun penggunaannya berhati-hati pada pasien tertentu. Infeksi merupakan komplikasi paling umum pengobatan invasif ini. Injeksi dapat dilakukan disekitar pinggul. Dekat 1 cm dari caudal dan 2 cm lateral batas bawah dari sendi sacroiliaca. Injeksi epidural caudal dari steroid yang akan menggenangi akar saraf sakrum bagian bawah. Injeksi dari toksin botulinum tipe B (12.500 U) juga telah dilaporkan penggunaannya.Perawatan lain dapat berupa prolotherapy (yaitu sclerotherapy, terapi rekonstruksi ligamen). Jenis terapi ini berupa injeksi untuk pada origin atau insersio ligamen atau tendo untuk memperkuat kelemahan atau kerusakan dari jaringan ikat yang telah terjadi. Komplikasi paling sering berupa infeksi.Terapi fisik3,9Pasien dengan sindrom piriformis dapat diobati dengan terapi fisik yang melibatkan berbagai latihan gerak dan teknik stretching. Dapat dilakukan setiap hari dengan waktu hanya beberapa menit saja. Tujuan terapi fisik adalah mengurangi gejala melalui meingkatkan gerakan dan kekuattan kelompok otot. Peningkatan kekuatan otot adduktor pada pinggul telah terbukti bermanfaat bagi pasien sindrom piriformis. Selain itu, penggunaan cold therapy, heat therapy, injeksi BTX-A dan USG. BedahTujuan operasi adalah mengurangi ketegangan dan memastikan tidak ada serat otot yang mengkompresi saraf sciatic. Pencegahan trauma berulang terbukti efektif dalam mengurangi resiko terjadinya kekambuhan sindrom piriformis.REFERENSIAlberta Canada Guideline for the Evidence-Informed Primary Care?Management of?Low Back?Pain. 2011. Hauser Stephen L. 2013. Harrison's Neurology in Clinical Medicine. 3rd Ed : McGraw-Hill Education.Hayashi Yasufumi. 2004. Classification, Diagnosis, and Treatment of Low Back Pain. JMAJ 47(5): 227–233. Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital.Kolegium Neurologi Indonesia, Perhimpunan DOkter Spesialis Saraf Indonesia, 20108. Pemeriksaan Klinis Neurologi Praktis Edisi Pertama Stephanie G Wheeler, Steven J Atlas, MPH Joyce E Wipf, Thomas O Staiger, Richard A Deyo. 2015. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. A, Anindhita T., 2014. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II : Hernia Nukleuos Pulposus. Edisi 4. Jakarta : Media Aesclapius. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download