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|SECRETARIA DA FAZENDA DO ESTADO DO AMAZONAS. |CADASTRO – PROJETO PILOTO DA EFD – AM | |

|1 |IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE |

|RAZÃO SOCIAL |CNPJ |

| | |

|INSCRIÇÃO ESTADUAL (Poderá ser informada mais de uma IE por contribuinte) |CNAE |

| | |

|ENDEREÇO (Rua, Av., Praça etc.) |Nº |COMPLEMENTO |

| | | |

|BAIRRO |MUNICÍPIO |UF |CEP |

| | | | |

|2 |IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS PELO PROJETO PILOTO DA EFD NAS RESPECTIVAS ÁREAS |

|NOME DO RESPONSÁVEL |CPF |

| | |

|ENDEREÇO (Rua, Av., Praça etc.) |Nº |COMPLEMENTO |

| | | |

|BAIRRO |MUNICÍPIO |UF |CEP |

| | | | |

|FONE/FAX |E-MAIL |

|( ) | |

| RESPONSABILIDADE : Área de Negócio Área de Tecnologia da Informação – TI |

| |

| |

|NOME DO RESPONSÁVEL |CPF |

| | |

|ENDEREÇO (Rua, Av., Praça etc.) |Nº |COMPLEMENTO |

| | | |

|BAIRRO |MUNICÍPIO |UF |CEP |

| | | | |

|FONE/FAX |E-MAIL |

|( ) | |

| RESPONSABILIDADE : Área de Negócio Área de Tecnologia da Informação - TI |

| |

|NOME DO RESPONSÁVEL |CPF |

| | |

|ENDEREÇO (Rua, Av., Praça etc.) |Nº |COMPLEMENTO |

| | | |

|BAIRRO |MUNICÍPIO |UF |CEP |

| | | | |

|FONE/FAX |E-MAIL |

|( ) | |

| RESPONSABILIDADE : Área de Negócio Área de Tecnologia da Informação - TI |

| |

| |

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|4 |IDENTIFICAÇÃO DO APLICATIVO A SER UTILIZADO PARA GERAÇÃO DOS ARQUIVOS DA EFD |

|MARQUE A OPÇÃO REFERENTE AO DESENVOLVIMENTO DO APLICATIVO | |APLICATIVO DESENVOLVIDO PELA PRÓPRIA EMPRESA | |

| | |APLICATIVO DESENVOLVIDO POR TERCEIROS | |

|NOME DO APLICATIVO UTILIZADO PARA A GERAÇÃO DOS ARQUIVOS DA EFD |VERSÃO E DATA DO APLICATIIVO UTILIZADO | |

| | | |

|NOME DA SOFTWARE HOUSE DESENVOLVEDORA DO APLICATIVO (SE FOR O CASO) |ENDEREÇO ELETRÔNICO DA SOFTWARE HOUSE | |

|Informar o nome da software house ou da empresa desenvolvedora (terceirizada). | | |

| |CORREIO ELETRÔNICO DA SOFTWARE HOUSE | |

| | | |

|A empresa, através do encaminhamento deste formulário, vem formalizar seu interesse em participar do Projeto Piloto da Escrituração Fiscal Digital em |

|parceria com a Secretaria de Estado da Fazenda do Amazonas (Sefaz/AM). |

|Envie este Formulário como anexo de mensagem para: efd@sefaz..br |

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FLUXO: VIA ÚNICA: CONTRIBUINTE > SER/DEFIS (como anexo de mensagem)

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