DATA DO CADASTRAMENTO: - Colatina
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| |COORDENADORIA DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA | |
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| |REQUERIMENTO PADRÃO | |
|IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO *Obrigatório |
|RAZÃO SOCIAL / NOME *Obrigatório |DATA DE INÍCIO DAS ATIVIDADES |
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|NOME FANTASIA *Obrigatório |
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|CNPJ / CPF *Obrigatório |INSCRIÇÃO ESTADUAL |INSCRIÇÃO MUNICIPAL |HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO |
| | | |*Obrigatório |
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|NATUREZA DO ESTABELECIMENTO *Obrigatório |ÁREA CONSTRUÍDA DO ESTABELECIMENTO (em m²) *Obrigatório |
| | |PESSOA FÍSICA | |PESSOA JURÍDICA | |
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|LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO *Obrigatório |
|ENDEREÇO *Obrigatório |NÚMERO |COMPLEMENTO |
| |*Obrigatório | |
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|BAIRRO *Obrigatório |PONTO DE REFERÊNCIA *Obrigatório |CEP *Obrigatório |
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|TELEFONE *Obrigatório |E-MAIL |FAX |
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|IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS *Obrigatório |
|NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL *Obrigatório |
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|CPF *Obrigatório |IDENTIDADE *Obrigatório |ORGÃO EXPEDIDOR |DATA DA EXPEDIÇÃO |DATA DE NASCIMENTO |
| | |*Obrigatório |*Obrigatório |*Obrigatório |
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|ESTADO CIIVIL |NATURALIDADE *Obrigatório |TELEFONE *Obrigatório |
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|ENDEREÇO *Obrigatório |NÚMERO *Obrig.|COMPLEMENTO |
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|BAIRRO *Obrigatório |MUNICÍPIO / UF *Obrigatório |CEP *Obrigatório |
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|RESPONSÁVEL TÉCNICO (RT) |
|*Obrigatório somente quando a atividade exigir o “RT” |
|RESPONSÁVEL TÉCNICO *Obrigatório |CPF *Obrigatório |TELEFONE *Obrigatório |
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|IDENTIDADE *Obrigatório |ÓRGÃO EXPEDIDOR |DATA DA EXPEDIÇÃO |E-MAIL |FAX |
| |*Obrig. |*Obrig. | | |
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|ENDEREÇO *Obrigatório |NÚMERO *Obrigatório |COMPLEMENTO |
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|BAIRRO *Obrigatório |MUNICÍPIO / UF *Obrigatório |CEP *Obrigatório |
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|FORMAÇÃO *Obrigatório |ESCOLARIDADE *Obrigatório |ESPECIALIZAÇÃO *Obrigatório |
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|CONSELHO PROFISSIONAL *Obrigatório |NÚMERO DE INSCRIÇÃO *Obrigatório |HORÁRIO DE ATENDIMENTO *Obrigatório |
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|PARA CONSULTÓRIOS E CLÍNICAS: (MARCAR X) |PARA ESTABELECIMENTOS QUE PRODUZEM ALIMENTOS: (MARCAR X) |
|REALIZA PROCEDIMENTOS |POSSUI RAIO-X? |SEU PRODUTO É ARTESANAL? |ARMAZENA OU TRANSPORTA PRODUTO QUE PRECISE DE CONDIÇÕES ESPECIAIS? |
|INVASIVOS? | | | |
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| | |Sim | |
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|CONTADOR (CASO POSSUA) |
|NOME DO CONTADOR |NOME DO ESCRITÓRIO |TELEFONE |
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|DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE ECONÔMICA DE INTERESSE À SAÚDE SEGUNDO O CNAE *Obrigatório |
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|TIPO DE SOLICITAÇÃO À VIGILÂNCIA SANITÁRIA *Obrigatório |
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| | |ALVARÁ SANITÁRIO INICIAL |
| | |RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO |
| | |SEGUNDA VIA DO ALVARÁ SANITÁRIO |
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| | |OUTROS (especificar) | | |
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|ASSINATURA(S) *Obrigatório |RESERVADO AO SETOR DE PROTOCOLO: |
| | |/| |/ | |PROTOCOLO Nº. |
|COLATINA (ES), | | | | | | |
|( ) RESPONSÁVEL LEGAL ASSINATURA: ___________________________________________________| |
| | |
|OU | |
|( ) PROCURADOR ASSINATURA: | |
|___________________________________________________ | |
|OU | |
|( ) RESPONSÁVEL TÉCNICO ASSINATURA: ___________________________________________________ | |
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| | |
|CPF: __________________________________________ | |
|DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA |
|I – ALVARÁ INICIAL DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA |
|Protocolo do Projeto Arquitetônico Hidrosanitário – Superintendência Regional de Saúde, acompanhado do memorial descritivo e parecer técnico de aprovação |
|ou Planta baixa com layout do estabelecimento e memorial descritivo; |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado). |
|Protocolo de Registro de Autorização de Funcionamento para: |
|a) Farmácias / Drogarias b) Indústria de Medicamentos c) Distribuidora de Medicamentos |
|Taxa de Autenticação de Livros para: |
|a) Farmácias b) Drogarias c) Óticas |
|Cópia do Registro em Conselho Profissional e Termo de Responsabilidade Técnica para: |
|a) Distribuidoras de Medicamentos, Farmácia/Drogarias e similares b) Consultório Médico e Odontológico c) Clínicas e Laboratórios |
|d) Clínicas Veterinárias e) Clínicas Oncológicas f) Casa de Produtos Agrícolas e Veterinários g) Creches Pré-escolas e Escolas |
|h) Clínicas de Estética i) Clínicas de Vacina j) Medicina Nuclear l) Indústria de Alimentos m) Restaurantes Industriais |
|n) Academia de Ginástica e Similares o) Acupuntura p) Desinsetizadoras e similares |
|Cópia do documento de Identidade e CPF do Proprietário e, caso se aplique do responsável técnico. |
|Cópia da escritura recibo ou contrato de aluguel. |
|Cópia da Conta de Água. |
|Cópia do Certificado da Condição de Micro Empreendedor Individual – MEI |
|Cópia do RG e do CPF (tem que ser a cópia de ambos). |
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|II - RENOVAÇÃO DO ALVARÁ DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado) |
|Cópia do Alvará Sanitário anterior |
|Cópia da alteração contratual (se houver) |
|Cópia da Conta de Água |
|Caso houver mudança na atividade deverá ser feita alteração nos órgãos competentes. |
|Cópia do Certificado da Condição de Micro Empreendedor Individual – MEI |
|Cópia do RG e do CPF (tem que ser a cópia de ambos). |
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|III – SEGUNDA VIA DE ALVARÁ DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado) |
|DAM pago. |
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|IV – MUDANÇA DO RESPONSÁVEL LEGAL |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado) |
|Cópia do contrato social registrado, com a devida alteração; |
|Cópia do RG e do CPF (tem que ser a cópia de ambos). |
|DAM pago. |
| |
|V – MUDANÇA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado) |
|Certificado de Responsabilidade Técnica emitido pelo Conselho Regional da categoria; |
|Comprovante do vínculo com o estabelecimento (Carteira de Trabalho ou documento equivalente); |
|Formulário corretamente preenchido. |
|DAM pago. |
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|VI – MUDANÇA DE ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO |
|Requerimento Padrão corretamente preenchido (protocolado); |
|Documentos solicitados pela Vigilância Sanitária para a concessão do alvará sanitário inicial, conforme o tipo de estabelecimento. |
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|VII – MICRO EMPREENDEDOR INDIVIDUAL |
|Documentos solicitados pela Vigilância Sanitária para a concessão do alvará sanitário inicial (item I), conforme o tipo de estabelecimento. |
|Documentos solicitados pela Vigilância Sanitária após análise do formulário e vistoria no local. |
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