P1146-19 | Contrato Bradesco | FUSP

Administradora de Benef?cios:

Operadora:

Contrato de Ades?o

Proposta n?

Ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o.

In?cio da vig?ncia do benef?cio: ____ /____ / 20____

Entidade: | | | | | | | | | | | |-| | |

Matr?cula (uso exclusivo da Administradora de Benef?cios)

P

E-mail | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | DDD + Telefone residencial

DDD + Telefone celular

DDD + Telefone comercial

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Nome completo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| (continua??o)

Nome da m?e completo

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(continua??o) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Naturalidade (cidade, estado e pa?s)

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| | | PIS/PASEP

RG

?rg?o expedidor CPF

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Endere?o residencial completo (endere?o para cobran?a ?)

CEP | | | | | | | | |

Logradouro | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| Complemento

Bairro

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Endere?o comercial completo (endere?o para cobran?a ?)

Logradouro | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| Complemento

Bairro

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Profiss?o/forma??o | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

N? de registro/inscri??o na entidade | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

N? do Cart?o Nacional de Sa?de | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

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N?mero

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Munic?pio

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

O CEP | | | | | | | | | N?mero

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| LMunic?pio

|||||||||||||| |||||||||||||||||| Cargo/fun??o/ocupa??o

| E | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | N? de registro/inscri??o no conselho regional/federal (quando aplic?vel)

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

D| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

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| UF |

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| UF | | | | | | |

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E

Raz?o Social | | | | |

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| CNPJ

Ramo de atividade

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Sindicato | | | |

D

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M| | | | | | | |

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1 | Nome completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Parentesco

CPF

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Nome da m?e completo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | PIS/PASEP

N? do Cart?o Nacional de Sa?de

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

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2 | Nome completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Parentesco

CPF

| | | | | | | |

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Nome da m?e completo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | PIS/PASEP

N? do Cart?o Nacional de Sa?de

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

|||||||||||||||||||||||| |||||||||||||||||| |||||||||||||||

3 | Nome completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Parentesco

CPF

| | | | | | | |

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Nome da m?e completo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | PIS/PASEP

N? do Cart?o Nacional de Sa?de

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

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* Para nascidos a partir de 01/01/10.

Vers?o mai/2019-00001

Documento em duas vias de igual teor.

P?g. 01/16

Administradora de Benef?cios:

Operadora:

Contrato de Ades?o

Proposta n?

Ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o.

D

(continua??o)

4 | Nome completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Parentesco

CPF

| | | | | | | |

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Nome da m?e completo | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | PIS/PASEP

N? do Cart?o Nacional de Sa?de

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

|||||||||||||||||||||||| |||||||||||||||||| |||||||||||||||

5 | Nome completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | | | Data de nascimento Sexo Estado civil

Parentesco

CPF

| | | | | | | |

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Nome da m?e completo

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

| | PIS/PASEP

N? do Cart?o Nacional de Sa?de

N? da Declara??o de Nascido Vivo*

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* Para nascidos a partir de 01/01/10.

O P

Assinale abaixo, com um "X", o plano pretendido.

L ATEN??O: verifique a disponibilidade do plano de sa?de pretendido conforme a entidade indicada na p?gina 1. Todos os dependentes E ser?o cadastrados obrigatoriamente na mesma categoria de plano do proponente titular.

Assinale abaixo o plano pretendido

Planos

Mecanismo de regula??o

DC?digo ANS

Abrang?ncia geogr?fica

O Bradesco Sa?de

Hospitalar Nacional 2 Q CA 9

Sem coparticipa??o

482.526/19-8 Nacional

Segmenta??o assistencial

Hospitalar com obstetr?cia

M?ltiplo de

Acomoda??o reembolso de

em

honor?rios

interna??o e despesas

m?dicas

Individual 1**

Bradesco Sa?de Top Nacional 2 E CA copart 9

MCom

coparticipa??o*

482.655/19-8 Nacional

Ambulatorial + Hospitalar com Coletiva obstetr?cia

1**

Bradesco Sa?de Top Nacional 2 Q CA copart 9

Com coparticipa??o*

482.527/19-6 Nacional

Ambulatorial + Hospitalar com Individual 1** obstetr?cia

Bradesco Sa?de Top Refer?ncia E CA 6

Sem coparticipa??o

478.618/17-1 Nacional

Refer?ncia

Coletiva 1**

* Os valores referentes ? coparticipa??o est?o descritos no item 9 das p?ginas 4 e 5. ** Para maiores informa??es sobre os m?ltiplos de reembolso de honor?rios e despesas m?dicas, consulte o Manual do Benefici?rio.

V

Titular

Idade

Dependente 1

Dependente 2

Dependente 3

Dependente 4

Dependente 5

Valor em R$

ATEN??O: Os valores indicados ao lado sofrer?o altera??o caso haja reajuste anual da ap?lice coletiva ou mudan?a de faixa et?ria entre a data de assinatura desta Proposta e a data da sua 1? (primeira) cobran?a, observado o disposto no item 18 da p?gina 6 desta Proposta. O valor total dever? ser pago mensalmente.

Valor total em R$

P?g. 02/16

Administradora de Benef?cios:

Operadora:

Contrato de Ades?o

Proposta n?

Ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o.

R

Op??o de conta-corrente banc?ria do proponente titular para dep?sito de reembolso pela Operadora:

| | | | | N? do banco Banco

N? da ag?ncia DV N? da conta-corrente

DV

||||| ||||||||||||||||||||||||||||||||| ||||| | |||||||| ||

C

D?bito autom?tico em conta-corrente

Vencimento todo dia ____ de cada m?s.

SIM, autorizo a Administradora de

N?O, n?o autorizo a Administradora de Benef?cios a proceder ao d?bito

Benef?cios a proceder ao d?bito

autom?tico mensal em minha conta-corrente banc?ria. Dessa forma, a

autom?tico mensal em minha conta-corrente banc?ria indicada abaixo, nos valores pactuados.

cobran?a ser? realizada atrav?s de boleto banc?rio, com vencimento todo dia _____ de cada m?s ou atrav?s de desconto em folha de pagamento, conforme autoriza??o abaixo.

O Desconto em folha de pagamento

Autorizo o desconto mensal em folha de pagamento, nos valores pactuados.

L Dados banc?rios para d?bito autom?tico:

N? do banco Banco

N? da ag?ncia DV N? da conta-corrente

| E | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | D ATEN??O: a Administradora de Benef?cios disponibiliza em seu site (.br) o boleto banc?rio para pagamento do benef?cio.

| | | | | | | |

DV | |

T

O

A Taxa de angaria??o ? devida ao angariador desta Proposta no ato de sua assinatura, por conta da intermedia??o da contrata??o do

M benef?cio.

Declaro que tenho ci?ncia que a cobran?a da taxa de angaria??o, cujo valor ? diverso do valor mensal do benef?cio contratado, N?O se confunde, isenta, exclui ou substitui o pagamento da primeira mensalidade, bem como, tenho ci?ncia que o in?cio da vig?ncia do meu benef?cio ? a data indicada no campo "In?cio da vig?ncia do benef?cio", na p?gina 1, da presente Proposta.

A

Desejo receber informa??es sobre o benef?cio contratado, bem como mensagens com ofertas de novos servi?os e benef?cios, disponibilizadas atrav?s de e-mail e/ou SMS. N?o desejo receber tais informa??es e mensagens e, portanto, n?o autorizo o seu envio, via e-mail e/ou SMS.

Declaro que as informa??es aqui prestadas e os documentos apresentados s?o absolutamente verdadeiros e completos, e me responsabilizo civil e criminalmente por eles.

Local e data

Assinatura do proponente titular (pass?vel de reconhecimento em cart?rio)

______________________________,____ /____ /_____

P?g. 03/16

Administradora de Benef?cios:

Operadora:

Contrato de Ades?o

Proposta n?

Ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o.

Pelo presente, declaro expressamente que, ap?s ter recebido, lido e compreendido o "Manual de Orienta??o para Contrata??o de Planos de Sa?de" (MPS), editado pela Ag?ncia Nacional de Sa?de Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1. Este instrumento ? meu Contrato de Ades?o (a "Proposta") ? ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o (o "benef?cio"), estipulada pela Qualicorp Administradora de Benef?cios S.A. (a "Administradora de Benef?cios") com a Bradesco Sa?de S.A. (a "Operadora") e destinada ? popula??o que mantenha v?nculo com a minha "Entidade", que ? a Pessoa Jur?dica indicada na p?gina 1 desta Proposta.

2. Mantenho v?nculo com a Entidade indicada na p?gina 1 desta Proposta, sendo que a documenta??o comprobat?ria desse v?nculo est? sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que seja conferida pela Administradora de Benef?cios, podendo esta Proposta ser recusada em raz?o da falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angaria??o ser? devolvida a mim pelo angariador que a recebeu.

3. Somente ser?o aceitos como dependentes o meu c?njuge ou meu(minha) companheiro(a); o(a) meu(minha)

O filho(a) solteiro(a) com at? 29 (vinte e nove) anos de idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com at?

29 (vinte e nove) anos de idade; e o(a) meu(minha) filho(a) inv?lido(a).

L 4. Sou o ?nico respons?vel pelos documentos e informa??es fornecidos por mim e por meu(s) dependente(s)

sobre toda e qualquer circunst?ncia que possa influir na aceita??o desta Proposta, na manuten??o ou

E no valor mensal do benef?cio, sabendo que omiss?es ou dados err?neos acarretar?o a perda de todos os

meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benef?cio.

D 5. Analisada a documenta??o e as informa??es prestadas nesta Proposta, de acordo com a legisla??o O vigente, ocorrer? a implanta??o pela Operadora e o benef?cio ter? in?cio na data indicada no campo "In?cio

da vig?ncia do benef?cio", na p?gina 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) passaremos a ser denominados "benefici?rios".

6. Assim que eu assumir a condi??o de benefici?rio titular, ficam outorgados ? Administradora de

M Benef?cios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) benefici?rio(s) dependente(s),

perante a Operadora e outros ?rg?os, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas altera??es deste benef?cio, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

7. A ap?lice coletiva firmada entre a Administradora de Benef?cios e a Operadora, ap?lice que passarei a integrar, vigorar? pelo prazo m?nimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovada, automaticamente, por prazo indeterminado, desde que n?o ocorra den?ncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benef?cios ou pela Operadora. A vig?ncia do benef?cio indicada na p?gina 1 desta Proposta n?o se confunde com a vig?ncia da ap?lice coletiva. Em caso de rescis?o dessa ap?lice coletiva, a Administradora de Benef?cios me far? a comunica??o desse fato em prazo n?o inferior a 30 (trinta) dias.

8. Poderei, assim como meu(s) benefici?rio(s) dependente(s), utilizar o benef?cio por meio dos prestadores referenciados pela Operadora para o plano contratado ou mediante o sistema de reembolso de despesas, no qual os servi?os s?o realizados por prestadores n?o referenciados para o plano contratado, respeitados os limites das condi??es contratuais de cada plano, conforme informados no Manual do Benefici?rio, sendo certo que o valor do reembolso de despesas n?o ser?, sob nenhuma hip?tese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.

9. Alguns planos dessa ap?lice coletiva por ades?o, identificados na p?gina 2 desta Proposta, possuem entre os seus mecanismos de regula??o a coparticipa??o, que ? a participa??o na despesa assistencial a ser paga pelo benefici?rio sempre que houver a realiza??o de consultas, exames simples e terapias, respeitados os normativos da ANS e conforme o quadro de valores indicado a seguir:

P?g. 04/16

Administradora de Benef?cios:

Operadora:

Contrato de Ades?o

Proposta n?

Ap?lice de seguro-sa?de, coletiva por ades?o.

Procedimentos Consulta Exame Simples Terapia

Bradesco Sa?de Top Nacional 2 E CA copart 9

20% do valor do evento

Bradesco Sa?de Top Nacional 2 Q CA copart 9

20% do valor do evento

20% do valor do evento

20% do valor do evento

20% do valor do evento

20% do valor do evento

10. O benef?cio cobrir? as despesas com servi?os m?dico-hospitalares relacionados no "Rol de Procedi-

mentos e Eventos em Sa?de", editado pela ANS e vigente ? data do evento, observadas as suas Diretrizes

de Utiliza??o e Diretrizes Cl?nicas, no tratamento das doen?as codificadas na vers?o 10 da Classifica??o

Estat?stica Internacional de Doen?as e Problemas Relacionados ? Sa?de (CID-10), da Organiza??o Mundial da Sa?de (OMS), e observadas as condi??es gerais deste benef?cio.

11. Al?m das coberturas referidas no item 10, este benef?cio pode oferecer, conforme as condi??es de

O cada plano, coberturas e/ou benef?cios adicionais, detalhados no Manual do Benefici?rio, que receberei

ap?s a aceita??o desta Proposta.

L 12. As coberturas exclu?das do benef?cio s?o aquelas que n?o se incluem no "Rol de Procedimentos e

Eventos em Sa?de", da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benef?cio,

E bem como as despesas n?o cobertas citadas na Lei n? 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS,

cuja rela??o est? detalhada no Manual do Benefici?rio.

D 13. Os prazos de car?ncia s?o os per?odos nos quais nem eu nem meu(s) benefici?rio(s) dependente(s) O teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benef?cio. Haver?

prazos de car?ncia para utiliza??o do benef?cio, conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isen??o de car?ncias, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legisla??o em vigor e, se houver redu??o de car?ncias, deve-se observar o Aditivo de Redu??o de Car?ncias que acompanha esta Proposta.

Grupos de car?ncia

A

M Coberturas, servi?os m?dicos e hospitalares

Casos de urg?ncia e emerg?ncia.

Car?ncia contratual 24 (vinte e quatro) horas

B

Consultas m?dicas e exames simples, que n?o necessitem de autoriza??o pr?via.

15 (quinze) dias

C

Fisioterapia, exceto em casos de acidente pessoal.

15 (quinze) dias

D

Parto a termo.

300 (trezentos) dias

E

Demais casos.

180 (cento e oitenta) dias

Aten??o: Os benefici?rios que aderirem ao plano a partir do dia 01/07/2019 at? o dia 30/08/2019, estar?o isentos dos cumprimentos dos per?odos de car?ncias e Cobertura Parcial Tempor?ria - CPT (quando houver).

14. Doen?a ou les?o preexistente ? aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) nesta data, seja por diagn?stico feito ou conhecido, devendo declar?-la na "Declara??o de Sa?de" que acompanha esta Proposta. Havendo na "Declara??o de Sa?de" a informa??o de doen?a(s) ou les?o(?es) preexistente(s), poder? ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Tempor?ria (CPT), a qual admite, por um per?odo ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de in?cio de vig?ncia do benef?cio, a suspens?o da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cir?rgicos, desde que relacionados ?(s) doen?a(s) ou les?o(?es) preexistente(s) declarada(s).

P?g. 05/16

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