ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO



ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO19na. Asamblea 1ra. Sesión Legislativa OrdinariaC?MARA DE REPRESENTANTESP. de la C. 5739 DE MARZO DE 2021Presentado por la representante Méndez Silva Referido a la Comisión de SaludLEYPara a?adir una Sección 19 al Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como la “Ley de Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, con el fin de establecer las obligaciones de una aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, cuando la misma vaya a realizar la terminación de contrato hacia un proveedor participante; establecer la capacidad de la Administración de revisar dichas terminaciones de contrato, cuando la Administración entienda que dicha terminación afecta el funcionamiento de la Red Preferida o Región bajo la cual se prestan los servicios de salud a pacientes dentro del Plan de Salud Gubernamental que la aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras administra; imponer penalidades por el incumplimiento de dichas disposiciones; para a?adir un nuevo Artículo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como la “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, con el fin de establecer la obligación del Departamento de Salud, en coordinación y consulta con la Oficina del(de la) Comisionado(a) de Seguros el establecer reglamentación que incluya los siguientes criterios que serán necesarios y sean incluidos como cláusulas contractuales uniformes dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, para toda organización de servicios de salud que opere dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en la contratación de servicios de salud; y se enmienda el inciso (o) del Artículo 7 de la Ley Núm. 77 de 24 de julio de 2013, según enmendada, mejor conocida como la “Ley de la Oficina del Procurador del Paciente del Estado Libre Asociado de Puerto Rico” con el fin de brindarle jurisdicción para atender querellas relacionadas con causas de terminaciones de contrato por parte de organizaciones de seguros de salud, aseguradoras, de por sí, o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, hacia profesionales o proveedores de servicios de salud cuyas terminaciones no cumplan con la legislación y reglamentación estatal vigente; establecer cláusula de separabilidad, de vigencia y para otros fines relacionados. EXPOSICI?N DE MOTIVOSLa Ley Núm. de 72 de septiembre de 1993, según enmendada, (en adelante la Ley Núm. 72) creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante la ASES) con el propósito de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud, un sistema de seguros de salud que eventualmente les brinde a todos los residentes de Puerto Rico acceso a cuidado médico hospitalarios de calidad.En el Artículo VI, titulado “Plan de Seguros de Salud”?en su Sección 8se establece que la prestación de servicios dentro del Plan de Salud Gubernamental se hará siguiendo el sistema de regionalización establecido por la Administración, en coordinación con el Departamento, estableciendo progresivamente una red de proveedores participantes en toda la Isla y asegurando así el servicio más cercano al paciente. Para lograr esto, las aseguradoras deben obtener los servicios de proveedores que participen mediante la contratación de servicios de salud para ser brindado a los pacientes dentro de la red de proveedores establecida.De un análisis de la Ley Núm. 72, supra, se observa que no se establecen parámetros específicos sobre lo referente a la terminación de contratos ni sobre la necesidad de que la Administración de Seguros de Salud, como ente fiscalizador y parte indispensable en el manejo del Plan de Salud Gubernamental; implante la política pública sobre este asunto dentro del seguro de salud del Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, en las áreas o regiones que las aseguradoras manejan el mismo. Por tales motivos, esta Asamblea Legislativa entiende meritorio y necesario, a través de esta pieza legislativa, que para que un proveedor participante pueda ser excluido de la prestación de servicios dentro del Plan de Salud Gubernamental; el asegurador, o la organización de servicios de salud, o el administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, deberá cumplir con las obligaciones de una aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, cuando la misma vaya a realizar la terminación de contrato hacia un proveedor participante; establecer la capacidad de la Administración de revisar dichas terminaciones de contrato cuando la Administración entienda que dicha terminación afecta el funcionamiento de la Red Preferida o Región bajo la cual se prestan los servicios de salud a pacientes dentro del Plan de Salud Gubernamental que la aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras administra. En adición, se incluyen disposiciones dentro de la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como la “Ley Orgánica del Departamento de Salud”, con el fin de establecer la obligación del Departamento de Salud, en coordinación y consulta de la Oficina del(de la) Comisionado(a) de Seguros el establecer reglamentación que incluya los siguientes criterios que serán necesarios que se incluyan como cláusulas contractuales uniformes dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, para toda organización de servicios de salud que opere dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico en la contratación de servicios de salud. Además, se enmienda el inciso (o) del Artículo 7 de la Ley Núm. 77 de 24 de julio de 2013, según enmendada, mejor conocida como la “Ley de la Oficina del Procurador del Paciente del Estado Libre Asociado de Puerto Rico” con el fin de brindarle jurisdicción para atender querellas relacionadas con causas de terminaciones de contrato por parte de organizaciones de seguros de salud, aseguradoras, de por sí, o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, hacia profesionales o proveedores de servicios de salud cuyas terminaciones no cumplan con la legislación y reglamentación estatal vigente. Con la aprobación de esta medida, nos aseguramos que el Gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, como ente creador de la política pública en la prestación de servicios de salud dentro del Plan de Salud Gubernamental y de los Planes de Salud Privados, incluyendo los Planes Medicare Advantage, se establezca un balance justo entre la capacidad de contratación de las organizaciones de servicios de salud o aseguradoras responsables del manejo de planes de salud , ya sean públicos o privados, de cualquier terminación de contrato que no cumpla con los criterios establecidos mediante esta legislación hacia un profesional o proveedor de servicios de salud en Puerto Rico; procurando así que no se obstaculicen los servicios a los pacientes dentro de la jurisdicción de Puerto Rico. DECR?TASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:Artículo 1.-Se a?ade una Sección 19 al Artículo VI de la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de Administración de Seguros de Salud” para que se lea como sigue:“ART?CULO VI?PLAN DE SEGUROS DE SALUD?Sección 1. ...?...Sección 19.-Terminaciones de ContratoSera deber de la Administración el asegurarse que todo asegurador, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las mismas cumplan con todos los requerimientos requeridos bajo leyes, reglamentación y/o directrices administrativas realizadas al amparo de la jurisdicción federal o estatal aplicables a las terminaciones de contrato de proveedores de servicios de salud. A su vez, la Administración deberá asegurarse que en los contratos que se vayan a otorgar entre la Administración y el asegurador, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las mismas, contengan los siguientes parámetros:Cuando se vaya a terminar un contrato con un proveedor participante, deberá comunicar por escrito, tanto al proveedor participante como a la Administración, una notificación con no menos de noventa (90) días de la fecha establecida para la terminación suspensión o retiro de dicho proveedor participante de la prestación de servicios dentro del Plan de Salud Gubernamental con las causas específicas para dicha terminación, suspensión o retiro. En el caso de que la terminación, suspensión, o retiro sea una de carácter inmediato, será deber de la aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, notificar por escrito a la Administración las razones por las cuales ocurre dicha terminación, suspensión o retiro inmediato del proveedor participante.Serán causas para la terminación, suspensión o retiro inmediato contractual de un proveedor participante las siguientes causas:Negligencia crasa en el cumplimiento de las obligaciones contractuales establecidas;Incumplimiento con disposiciones legales estatales, incumplimiento con requerimientos realizados por la Administración;Que dicho proveedor participante haya sido o pueda ser excluido de participación dentro de los Programas Federales Medicare, Medicaid o Children’s Health Insurance Program (CHIP);Que dicho proveedor participante haya sido o pueda ser excluido de participación dentro del Programa Federal Medicaid bajo la Sección 42 CFR 1001.1001 (ownership or control in sanctioned entities) y 1001.1051 (entities owned or controlled by a sanctioned person);Que dicho proveedor participante no cumpla con los requerimientos y procesos federales y/o estatales de certificación de credenciales de proveedor de servicios de salud;Que un proveedor participante se encuentre bajo investigación, o haya sido acusado o convicto o sentenciado en la jurisdicción de Puerto Rico, de los Estados Unidos o en cualquier otra jurisdicción, por cualquier crimen o delito relacionado con corrupción, fraude, malversación o robo o apropiación ilegal de fondos públicos;Cualquier otra causa que la Administración establezca mediante reglamentación.Que la Administración se reserva el derecho y podrá revisar e intervenir en la terminación, suspensión, o retiro contractual de un proveedor participante por parte de una aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, cuando la Administración entienda que, luego de evaluadas las razones establecidas para dicha terminación, suspensión o retiro contractual de dicho proveedor participante, si la causa son los de las establecidas en el inciso tres (3) de esta Sección, la terminación, suspensión o retiro contractual de dicho proveedor participante afecta la adecuacidad o prestación de servicios dentro de la Red o Región en donde presta servicios de salud dicho proveedor participante;Será deber de la Administración el asegurarse que se establezcan los procedimientos para que, dentro de los quince (15) días calendarios a partir de que advenga definitiva la notificación de la terminación, suspensión o retiro contractual de un proveedor participante, el asegurador, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las mismas, notifiquen a los pacientes que recibían los servicios de salud por parte de dicho proveedor de su terminación, suspensión o retiro contractual; y los asistirán en la búsqueda de un nuevo proveedor para la continuación de los servicios de salud que recibían los mismos.En adición, será deber de la Administración el asegurarse que dentro de los contratos que regirán la Administración del Plan de Salud Gubernamental, se establezca un procedimiento de revisión o apelación administrativa por parte de la aseguradora, organización de servicios de salud, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras, para que dicho proveedor participante para el cual se le terminó, suspendió o retiró contractualmente su participación dentro de la Región o Red que administran dichas entidades; pueda solicitar una reconsideración de dicha determinación.Cualquier incumplimiento con las disposiciones de esta Sección conllevara la imposición de multas administrativas por parte de la Administración que podrán ser hasta un máximo de veinte mil (20,000) dólares por cada violación incurrida a esta Sección. En el caso de incumplimiento reincidente de esta Sección, en adición a las multas establecidas en esta Sección, si la Administración lo determinare necesario, conllevaría la rescisión o cancelación del contrato establecido con el asegurador, organización de servicios de salud o administrador de beneficios de farmacia contratado por la Administración.”Artículo 2.-Se a?ade un nuevo Artículo 38 a la Ley Núm. 81 de 14 de marzo de 1912, según enmendada, conocida como ‘’Ley Orgánica del Departamento de Salud’’ para que se lea como sigue:“Artículo 38.-Disposiciones generales relacionadas con la terminación de contratos por medio de una organización de servicios de salud.Será obligación del Departamento de Salud el establecer reglamentación que incluya los siguientes criterios que serán necesarios que sean incluidos como cláusulas contractuales uniformes dentro de la jurisdicción de Puerto Rico, para toda organización de servicios de salud que opere dentro de nuestra jurisdicción en la contratación de servicios de salud en Puerto Rico. Los mismos incluirán los siguientes aspectos:Que una organización de servicios de salud deberá, previa solicitud, poner a disposición y divulgar a los profesionales de la salud por escrito los procedimientos de solicitud y los requisitos mínimos de cualificación que un profesional de la salud debe cumplir para ser considerado para contratación con dicha organización. La organización deberá consultar con los profesionales de la salud debidamente cualificados para el desarrollo de sus requisitos de calificación. Que una organización de servicios de salud deberá completar la revisión de la solicitud del profesional de la salud a participar dentro de la red del plan de cuidado de la salud de dicha organización y, en el plazo de noventa (90) días desde la recepción de la solicitud contractual de un profesional de la salud a participar en la red del plan de salud, deberá notificar al profesional de la salud en cuanto a los siguientes:(a) si dicho profesional de la salud está acreditado; o(b) si es necesario más tiempo de evaluación por parte de la organización de servicios de salud para tomar una determinación final a pesar de sus mejores esfuerzos, o que, debido a una falla de un tercero para proporcionar la documentación necesaria, o las circunstancias no rutinarias o inusuales, requieran más tiempo para su revisión. En estos casos en los que es necesario un tiempo adicional debido a la falta de documentación necesaria, la organización de servicios de salud hará todo lo posible para obtener dicha información tan pronto como sea posible, en un plazo que no excederá de los seis (6) meses contados a partir de dicha solicitud.Que una organización de servicios de salud no podrá rescindir o terminar un contrato con un profesional o proveedor de servicios de salud, o vice-versa, a menos que dicha organización de servicios de salud o el profesional o proveedor de servicios de salud le ofrezca a la otra parte contratante una explicación escrita de las razones de la terminación del contrato propuesto y la oportunidad de una revisión o audiencia como se dispone más adelante en el caso de terminación de contrato a un profesional o proveedor de servicios de salud. Esta disposición no aplicará en los casos de da?o inminente a la atención de los pacientes, una determinación de fraude, o una acción disciplinaria tomada por una Junta Examinadora Estatal que regule la profesión del proveedor de servicios de salud o del profesional u por alguna otra agencia gubernamental federal o estatal que establezca sanciones que no permitan ejercer al profesional de la salud a la práctica. En adición a estas, tampoco aplicaran en los siguientes casos en los cuales el profesional o proveedor de servicios de salud haya incurrido en:Negligencia crasa en el cumplimiento de las obligaciones contractuales establecidas; oIncumplimiento con disposiciones legales estatales, incumplimiento con requerimientos contractuales realizados por la organización de servicios de salud; oQue dicho proveedor participante haya sido o pueda ser excluido de participación dentro de los Programas Federales Medicare, Medicaid o Children’s Health Insurance Program (CHIP); oQue dicho proveedor participante haya sido o pueda ser excluido de participación dentro del Programa Federal Medicaid bajo la Sección 42 CFR 1001.1001 (ownership or control in sanctioned entities) y 1001.1051 (entities owned or controlled by a sanctioned person); oQue dicho proveedor participante no cumpla con los requerimientos y procesos federales y/o estatales de certificación de credenciales de requeridas a un profesional o proveedor de servicios de salud o haya perdido o suspendido las licencias requeridas del ejercicio de su profesión; oQue un profesional o proveedor de servicios de salud se encuentre bajo investigación, o haya sido acusado o convicto o sentenciado en la jurisdicción de Puerto Rico, de los Estados Unidos o en cualquier otra jurisdicción, por cualquier crimen o delito relacionado con corrupción, fraude, malversación o robo o apropiación ilegal de fondos públicos;Será obligación de la organización de servicios de salud establecer los siguientes parámetros para que sea efectiva una notificación de terminación de un contrato hacia un proveedor o profesional de servicios de salud:las razones de la acción o terminación propuesta;que tiene el derecho de solicitar una audiencia o revisión, según el criterio del profesional, ante un panel designado por la organización de servicios de salud;el plazo en el cual el profesional de la salud puede solicitar dicha audiencia, la cual no será menor de treinta (30) días partir de dicha notificación; yun plazo para una fecha de audiencia que deberá celebrarse dentro de los treinta (30) días después de la fecha de recepción de una solicitud de audiencia.La audiencia será realizada ante un panel que está integrado por tres personas designadas por el plan de salud. Será obligación que al menos una persona dentro de dicho panel deberá ser un profesional de la salud dentro de la misma disciplina y o de similar especialidad, en el caso de que la especialidad del profesional de la salud que solicita la audiencia no exista o sea escasa dentro de la jurisdicción del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. No obstante, a esto, dicho panel de audiencia puede constar de más de tres (3) personas, siempre y cuando, que el número de pares clínicos sobre tal panel deberá constituir un tercio o más del total de miembros de dicho panel.Una vez se realice la audiencia por el panel, el mismo deberá emitir una decisión sobre las acciones o terminaciones propuestas. Dicha decisión deberá incluir la reincorporación del profesional o proveedor de servicios de salud por la organización de servicios de salud, la reincorporación provisional del mismo sujeta a las condiciones establecidas por la organización de servicios de salud o la terminación del contrato del profesional o proveedor de servicios de salud por parte de la organización de servicios de salud. Tal decisión será facilitada por escrito al profesional de la salud con las razones específicas para dicha decisión. La decisión del panel de audiencia para poner fin a la relación contractual entre el profesional o proveedor de servicios de salud con la organización de servicios de salud será efectiva con no menos de noventa (90) días después de la recepción por parte del profesional de la salud de la decisión del panel de la audiencia, salvo las excepciones que más adelante son establecidas.Será obligación de una organización de servicios de salud establecer dentro de los contratos utilizados dentro de la jurisdicción de Puerto Rico que cualquiera de las partes contratantes dentro de un contrato puede ejercer su derecho de no renovación a la expiración de la vigencia del contrato. En adición, la organización de servicios de salud deberá desarrollar e implementar políticas y procedimientos para asegurar que los profesionales o proveedores de servicios de salud estén informados con regularidad de los requerimientos de la organización de servicios de salud para evaluar el desempe?o o la práctica del profesional o proveedor de servicios de salud. No será razón para la terminación de un contrato, o negarse a renovar un contrato, por el solo hecho de que un profesional o proveedor de servicios de salud tenga:un abogado que se encuentre en representación de una persona inscrita en dicha organización de servicios de salud;que el profesional o proveedor de servicios de salud haya presentado una reclamación, queja o querella contra la organización de servicios de salud;que el profesional o proveedor de servicios de salud haya apelado la decisión de la organización de servicios de salud;que el profesional o proveedor de servicios de salud haya solicitado una audiencia o reconsideración a la terminación de un contrato de conformidad con esta Ley.Salvo lo dispuesto en esta Ley, ningún contrato o acuerdo contractual entre un profesional o proveedor de servicios de salud con una organización de servicios de salud, contendrá ninguna disposición que sustituyan o estén en contra del derecho de dicho profesional o proveedor de conocer por escrito las razones para la terminación del contrato y la oportunidad de una audiencia o revisión de dicha terminación de conformidad a lo establecido con esta Ley. Cualquier disposición contractual en violación a lo dispuesto en esta Ley se considerará nula y se tendrá por no puesta.Para los efectos de este Artículo, se define como una organización de servicios de salud a toda entidad sujeta a las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o sujeta a la jurisdicción del(de la) Comisionado(a), que contrata o se ofrece a contratar para proveer, suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o reembolsar los mismos, incluyendo cualquier aseguradora o corporación con o sin fines de lucro de servicios hospitalarios y de salud, las organizaciones de servicios de salud u otra entidad que provea planes de beneficios, servicios o cuidado de la salud, incluyendo los administradores de beneficio de farmacia, manejadores de servicios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las aseguradoras. También les incluyen a las entidades que provean planes médicos o servicios de cuidado de salud que formen parte del Programa Medicare Advantage.”Artículo 3.-Se enmienda el inciso (o) del Artículo 7 de la Ley Núm. 77 de 24 de julio de 2013, según enmendada, conocida como “Ley del Procurador del Paciente del Estado Libre Asociado de Puerto Rico” para que se lea como sigue: “Artículo 7.-Responsabilidades del ProcuradorEl Procurador será responsable de la organización y funcionamiento de la Oficina, para lo cual tendrá las siguientes facultades y deberes:(a)......(o)Tendrá jurisdicción para atender querellas relacionadas con la negación de autorización para los procesos de hospitalización de un paciente, incluyendo el largo del periodo de dicha hospitalización y los pagos por servicios facturados tanto por el tratamiento, medicamentos y la debida prestación de servicios de salud al mismo, por parte de cualquier compa?ía de seguros de salud, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes de salud autorizado en Puerto Rico, por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas; cuando haya mediado una recomendación médica a estos fines, basada en la premisa de necesidad médica según se define en la Ley Núm. 194-2011, según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, en los casos en que estos servicios sean parte de la cubierta del plan médico del asegurado, el servicio sea prestado mientras la póliza se encuentre vigente y el servicio se encuentre dentro de las categorías de servicios cubiertos por dicha póliza. También tendrá jurisdicción para atender querellas relacionadas con causas de terminaciones de contrato por parte de organizaciones de seguros de salud, aseguradoras de por sí o por medio de sus agentes, empleados o contratistas, incluyendo administradores de beneficio de farmacia, manejadores de servicios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las aseguradoras, hacia profesionales o proveedores de servicios de salud cuyas terminaciones no cumplan con la legislación y reglamentación estatal vigente.(p)...”Artículo 4.-Cláusula de separabilidadSi cualquier cláusula, párrafo, subpárrafo, artículo, disposición, sección, subsección, capítulo, subcapítulo o parte de esta Ley fuera anulada o declarada inconstitucional por un tribunal competente, la sentencia a tal efecto dictada no afectará, perjudicará, ni invalidará el resto de esta Ley. El efecto de dicha sentencia quedará limitado a la cláusula, párrafo, subpárrafo, artículo, disposición, sección, subsección, capítulo, subcapítulo o parte de la misma que así hubiere sido anulada o declarada inconstitucional.Artículo 5.-VigenciaEsta Ley entrará en vigor inmediatamente después de su aprobación y serán sus disposiciones mandatorias en todo contrato de servicios de salud que se establezca o se renueve entre organizaciones de servicios de salud y profesionales o proveedores de servicios de salud a partir de los noventa (90) días, posteriores a la fecha de aprobación de esta Ley. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download