WAN, B. , RAHNAVARDI, D., TIAN, D. H.,



MITRACLIP - perkutánna plastika mitrálnej chlopne Mitrálna regurgitácia je druhou naj?astej?ou operovanou chlopňovou chybou dospel?ch pacientov (na prvom mieste aortálna stenóza). V?eobecná prevalencia sa udáva okolo 1,7%, u pacientov vo veku nad 75 rokov, dosahuje 10%6. Priamo sa podie?a na progresiii srdcového zlyhávania, zhor?uje kvalitu ?ivota, zvy?uje mortalitu, zvy?uje riziko vzniku fibrilácie predsiení, p?úcnej hypertenzie a riziko náhlej cievnej mozgovej príhody. Pacienti s hemodynamicky stredne v?znamnou a v?znamnou mitrálnou regurgitáciou tvoria nemalú ?as? hospitalizovan?ch pacientov na intern?ch oddeleniach pre prejavy kardiálnej insuficiencie s potrebou opakovan?ch rehospitalizácii2.Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, ?o súvisí so ?ir?ou dostupnos?ou echografick?ch vy?etrení, kvalitnej?ím zobrazením a starnutím populácie. Hemodynamicky nev?znamná mitrálna regurgitácia je pomerne ?ast?m, náhodn?m nálezom. Etiológia mitrálnej regurgitácie Etiológia mitrálnej regurgitácie2:- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy chlopne, závesn? aparát, papilárne svaly), najm? myxomatózna degenerácia zadného mitrálneho cípu- sekundárna funk?ná - nedostato?ná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ?avej komory, s dislokáciou papilárnych svalov a dilatáciou mitrálneho anulu V sú?asnej dobe klesá v?skyt reumatickej mitrálnej regurgitácie a stúpa v?skyt degeneratívnej a ischemickej mitrálnej regurgitácie.4 Klinick? obrazMitrálna regurgitácia sa klinicky prejavuje námahov?m dyspnoe na podklade maloobehovej stázy a redukovaného srdcového v?daja, nesk?r aj s prejavmi kongescie vo ve?kom obehu (venostáza heparu, kardiorenálny syndróm, opuchy doln?ch kon?atín). Echokardiografické parametreKvantifikácia mitrálnej regurgitácie pod?a echokardiografick?ch parametrov5 Záva?nos??ahkáStredná?a?káStupeň1234Vena contracta (mm)< 3 3-4.95-6.9>7ERO (mm2)< 2020-2930-39>40R vol (ml)< 3030-4445-59> 60 Mitrálna regurgitácia v echokardiografickom obraze, apikálna ?tvordutinová projekcia13 4. TMVRViac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej chlopne, sú odmietnutí pre vysoké periopera?né riziko (EuroSCORE) z d?vodu komorbidít alebo pre záva?nú dysfunkciu ?avej komory1 , t.j. sú indikovaní na konzervatívny postup. Medikamentózna lie?ba v?ak nedoká?e zabráni? progresii ochorenia. Benefit pacienta z chirurgického opera?ného v?konu v prípade funk?nej mitrálnej regurgitácie na podklade dilatácie ?avej komory so systolickou dysfunkciou, nie je dostato?n?, navy?e pacienti sú ohrození vy??ou peropera?nou mortalitou. 4.1. TMVR - transcatethral mitral valve replacement U vysokorizikov?ch pacientov je implantácia perkutánne zavedeného klipu na obnovenie koaptácie cípov novou mo?nos?ou lie?by, ktorá vedie k zlep?eniu symptomatológie a regresii mitrálnej regurgitácie6. T?mto sp?sobom je realizovaná rekon?trukcia mitrálnej chlopne s vytvorením dvoch men?ích mitrálnych ústi, ?ím sa jeden regurgita?n? prúd rozdelí na dva men?ie. 4.2. HistóriaV roku 1991 kardiochirurg Alfieri uplatnil novú metódu mitrálnej plastiky pomocou priamej sutúry predného a zadného mitrálneho cípu, tzv. ,egde-to-edge,,. V?hodou tejto operácie bolo r?chle prevedenie, nev?hodou relatívne hor?ie dosahované v?sledky. Bola indikovaná u pacientov so snahou o skrátenie celkového ?asu extrakorporálneho obehu. Analogicky k chirurgickej technike bola vyvinutá katetriza?ná technika s vyu?itím svorky MitraClip, ktorá sa uviedla na trh v USA v r. 2003. Od roku 2008 sú v?kony realizované aj v Európe, celosvetovo doteraz bolo implantovan?ch viac ako 30 000 klipov10. 4.3. Implantácia MitraClipK implantácii MitraClip sa vyu?íva zavádzací systém, ktor? umo?ňuje manipuláciu a správne umiestnenie svorky. Pozostáva z katétra, zavádzacieho systému a klipu univerzálnej ve?kosti. Samotn? klip pozostáva z dvoch chrom-kobaltov?ch ramienok pokryt?ch polyesterom. Ovládacím zariadením je mo?né natá?a? anteroposteriórne a mediolaterálne konce katétra, otvorenie, zatvorenie a uvolnenie klipu6. Po?et pou?it?ch svoriek b?va obvykle 1-2, v literatúre boli popisované prípady s maximálnym vyu?itím 5 svoriek.V?kon je realizovan? v celkovej anestéze femorálnym venóznym prístupom s transseptálnou punkciou medzipredsieňového septa. Následne cez mitrálne ústie v mieste najv???ieho regurgita?ného prúdenia je katéter umiestnen? do ?avej komory pod cípy mitrálnej chlopne. Správnu polohu MitraClipu a reziduálnu regurgitáciu (obvykle na úrovni ≦ 2+) ur?uje invazívny kardiológ pomocou TEE vy?etrenia6. 14 15 4.4. Indikácie12 - k implantácii svorky MitraClip m??u by? indikovaní pacienti s v?znamnou degeneratívnou alebo funk?nou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV) - na základe ?pecifick?ch anatomick?ch kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgita?n? jet v segmentoch A2/P2 (stredné segmenty cípov chlopne)- plocha ústia > 4 cm2- pri funk?nej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v d??ke ≥ 2 mm a h?bka koaptácie ≤ 11 mm- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho ?írka < 15 mm- predpokladaná d??ka pre?itia viac ako rok 4.5. Kontraindikácie12- nemo?nos? poda? antikoagula?nú lie?bu po?as v?konu- kontraindikácia protido?ti?kovej terapie po v?kone- reumatické po?kodenie mitrálnej chlopne- prítomnos? intrakardiálneho trombu, trombu vo vena cava inferior alebo vena femoralis- EF LK < 25 %- ESD LK > 55 mm- plocha mitrálneho ústia < 4 cm2- recentn? infarkt myokardu - infek?ná endokarditída Nev?hodou ostáva skuto?nos?, ?e perkutánnou plastikou sa neovplyvní rozmer mitrálneho anulu, ?o sp?sobuje vy??í stupeň reziduálnej mitrálnej regurgitácie v porovnaní s chirurgickou operáciou. 4.6. V?hody a efekt MitraClipu11- men?í stupeň bolesti v porovnaní s rozsiahlou opera?nou ranou po sternotomii - krátky pobyt v nemocnici (spravidla 3–4 dni po zákroku je mo?né pacienta demitova?)- r?chlej?ie celkové zotavenie- zlep?enie kvality ?ivota pacienta, so subjektívne hodnoten?m ústupom dyspnoe a zlep?ením funk?nej triedy NYHA ≤ II 5.Medicína zalo?ená na d?kazochPriazniv? bezpe?nostn? profil a efekt perkutánnej plasticky bol preukázan? v randomizovan?ch klinick?ch ?túdiách a bol demon?trovan? aj v reálnej praxi9. 5.1. EVEREST I Prospektívna, multicentrická ?túdia, ktorá analyzovala mo?nos? perkutánnej implantácie klipu u vysokorizikov?ch pacientov s hemodynamicky v?znamnou mitrálnou regurgitáciou (realizovaná v roku 2005)7 5.2. EVEREST IIRandomizovaná kontrolovaná ?túdia, ktorá porovnávala dlhodobé v?sledky katetriza?nej metódy versus chirurgické opera?né rie?enie. Preukázala ni??iu ú?innos? ( v jednoro?nom sledovaní neboli pozorované ?iadne rozdiely v reoperácii pre reziduálnu mitrálnu regurgitáciu, pri ?tvorro?nom sledovaní pacienti po katetriza?nom v?kone ?astej?ie vy?adovali chirurgickú reoperáciu), ale vy??iu bezpe?nos? u rizikov?ch pacientov9. 6. Iné vyu?itie svorky MitraClip V prípade trikuspidalizovanej mitrálnej chyby je mo?né previes? implantáciu MitraClipu aj do pozície trikuspidálnej chlopne pri hemodynamicky v?znamnej trikuspidálnej regurgitácii. 7. PrognózaNeoperovaná degeneratívna mitrálna regurgitácia má trvale progresívny charakter. U v?znamnej chyby sa regurgita?n? objem zv???uje o 8 ml ro?ne, plocha regurgita?ného ústia (ERO) sa zv???uje o 6 mm2 ro?ne, mortalita dosahuje 6,3 % ro?ne, riziko vzniku symptómov je 10 % ro?ne, fibrilácia predsiení 5 % ro?ne, náhla srdcová smr? 0,8 a? 4 % ro?ne. Po 10 rokoch u 63 % pacientov je prítomné srdcové zlyhávanie, 30 % má trvalú fibriláciu predsiení. Pacienti s ?a?kou mitrálnou regurgitáciou pri prolapse cípu (flail leaflet), ktorí sú alebo aj prechodne boli vo funk?nej triede NYHA III alebo IV, majú mortalitu 34 % ro?ne, u menej symptomatick?ch pacientov (funk?ná trieda NYHA I a II) sa mortalitra pohybuje okolo 4 % ro?ne.4 8. ZáverKatetriza?ná plastika mitrálnej chlopne je s?ubnou rozvíjajúcou sa metódou lie?by pri hemodynamicky v?znamnej mitrálnej regurgitácii, s dobr?m bezpe?nostn?m profilom a zlep?ením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti, jednozna?n? prínos tejto metodiky oproti chirurgickej lie?be u vybran?ch pacientov zrejme prinesú ?al?ie randomizované ?túdie9. Citácie:WAN, B. , RAHNAVARDI, D., TIAN, D. H., A meta-analysis of MitraClip system versus surgery for treatment of severe mitral regurgitation, Annals of cardiothoracis surgery, 2013 Nov; 2(6): 683–692. [Citované: 2017-07-04] Online 2. KAYATTA, M., JENSEN, H., PADALA, M., GILMORE, R., THOURANI, V., Mitral Valve Repair With the MitraClip, Interventional Cardiolody. 2014; (6):557-567. [Citované: 2017-07-05] Online . Medicínsko-ekonomick? rozbor zdravotníckej pom?cky (na ú?ely kategorizácie zdravotníckych pom?cok a kategorizácie ?peciálnych zdravotníckych materiálov)Abbott Vascular Netherlands B.V. – Data on File, [Citované: 2017-07-04] . 5. MAREK, T., DOMINIK , J., BRTKO, M., Chlopňové srde?ní vady, In: Vojá?ek, J., Kettner, J., Klinická kardiologie, Nucleus HK, 489-569, str. 511 6. ONDR??, T., P?NI?KA, M., KOTR?, M., VANDERHEYDEN., M., BARTUNEK, J., MitraClip: katetriza?ní lé?ba mitrální regurgitace, Cor et vasa, [Citované: 2017-07-03], Online 7. FELDMAN, T., WASSERMAN, S., HOWARD, C., et all Percutaneous Mitral Valve Repair Using the Edge-to-Edge Technique, Six-Month Results of the EVEREST Phase I Clinical Trial, Cardiology2005;46(11):2134-2140. oi:10.1016/j.jacc. 2005.07.065 [Citované: 2017-07-01] Online 8. MAURI, L., FOSTER, E., DONALD, D., et all 4-Year Results of a Randomized Controlled Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for Mitral Regurgitation, Cardiology 13 ;62(4):317-328. doi:10.1016/j.jacc.2013.04.030 [Citované: 2017-07-10] Online content/62/4/317.full-text.pdf 9. ONDRUS, T. et al., MitraClip: Catheter-based treatment of mitral regurgitation, Cor et Vasa 59 (2017) e85–e91, [Citované: 2017-07-10] Online . MitraClip Therapy for Transcatheter Mitral Valve Repair, (n.d.) (accessed October 3, 2016).11. FELDMAN, T., KAR, S., RINALDI, M., et al., Percutaneous Mitral Repair With the MitraClip System: Safety and Midterm Durability in the Initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) Cohort, Journal of the American College of Cardiology 54 (2009) 686–694. [Citované: 2017-07-25] Online , M., PO??ZKA, V., KOV??OV?, R., Katetriza?ní metoda lé?by chronické mitrální regurgitace pomocí mitrální svorky (MitraClip), Vnit?ní Léka?ství 2014; 60(12): 1090-1094 [Citované: 2017-08-05] Online Echocardiography in ICU, Mitral regurgitation assessment, [Citované: 2017-08-05] Online 14. UVA - LED Study Spurs FDA Approval of MitraClip Device, University od Virginia, [Citované: 2017-08-10] 15. AV - MitraClip Transkatétrová lie?ba mitrálnej regurgitácie, [Citované: 2017-08-10] Online sk/nase-portfolio/intervencna -kardiologia/AV-mitraclip-transkatetrova-liecba- mitralnej-regurgitacie TEST Mitrálna regurgitácia je naj?astej?ia chlopňová chyba v dospelom vekudruhá naj?astej?ia chlopňová chyba v dospelom vekuv dospelom veku sa nevyskytuje?asto b?va kombinovaná s mitrálnou stenózoum??e by? kombinovaná s trikuspidálnou chlopňovou chybou Etiológia mitrálnej regurgitácie m??e by?reumatickáfunk?nádegeneratívnaOdpovede A,B,C sú správneNie je známa Novú techniku plastiky mitrálnej chlopne na princípe ,,egde-to-edge,, vyvinulCarpentierBurraAlfieriWoolerJe to tzv. ?tvorcová plastika Implantácia MitraClipu bola prv?krát realizovaná vDánsku?íneNemeckuUSAKanade U neoperovanej degeneratívnej mitrálnej regurgitácie po 10 rokov je chronické srdcové zlyhávanie prítomné u A. 10 % pacientovB. 20 % pacientovC. 50% pacientovD. 63 % pacientovE. 100 % pacientov Kontraindikácie implantácie MitraClipuA. nemo?nos? poda? antikoagula?nú lie?bu po?as v?konuB. reumatické po?kodenie mitrálnej chlopneC. EF LK >30 %D. ESD LK < 50 mmE. plocha mitrálneho ústia < 4 cm2 Nev?hody MitraClipunedochádza k zlep?eniu vo funk?nej triede NYHAneovplyvňuje ve?kos? mitrálneho anulu C. krátka doba hospitalizácieD. vy?aduje extrakoroporálny obehE. v jednom sedení je mo?né zavies? len 1 svorku Evidence based medicine oh?adne MitraClip bola realizovaná v ?túdiách:WOESTTEVEREST IEVEREST IIROCKETani v?jednej ?túdii 9. Mitrálna regurgitácia vedie k chronickému srdcovému zlyhávaniuB. chronickej tromboembolickej chorobe p?úcC. fibrilácii predsieníD. zv??enej ?innosti ?títnej ??azyE. tromboflebitíde doln?ch kon?atín Realizácie TMVR patrí k v?konom realizovan?mkardiochirurgomarytmológominterven?n?m kardiológominvazívnym rádiológomambulantn?m kardiológom Abstrakt Mitrálna regurgitácia je druhou naj?astej?ou operovanou chlopňovou chybou dospel?ch pacientov. Priamo sa podie?a na progresiii srdcového zlyhávania, zhor?uje kvalitu ?ivota, zvy?uje mortalitu, zvy?uje riziko vzniku fibrilácie predsiení, p?úcnej hypertenzie a riziko náhlej cievnej mozgovej príhody. Záchyt mitrálnej regurgitácie v populácii narastá, ?o súvisí so ?ir?ou dostupnos?ou echografick?ch vy?etrení, kvalitnej?ím zobrazením a starnutím populácie. Hemodynamicky nev?znamná mitrálna regurgitácia je pomerne ?ast?m, náhodn?m nálezom. Etiológia mitrálnej regurgitácie:- primárna degeneratívna - priame postihnutie mitrálneho aparátu (mitrálny anulus, cípy chlopne, závesn? aparát, papilárne svaly), najm? myxomatózna degenerácia zadného mitrálneho cípu- sekundárna funk?ná - nedostato?ná koaptácia cípov morfologicky zdravej chlopne následkom dilatácie, remodelácie, zmene geometrie ?avej komory, s dislokáciou papilárnych svalov a dilatáciou mitrálneho anulu2 Viac ako polovica pacientov, ktorí by boli indikovaní k chirurgickej náhrade mitrálnej chlopne, sú odmietnutí pre vysoké periopera?né riziko. Implantáciou perkutánne zavedeného klipu je realizovaná rekon?trukcia mitrálnej chlopne. Indikácie: - k implantácii svorky MitraClip m??u by? indikovaní pacienti s v?znamnou degeneratívnou alebo funk?nou mitrálnou regurgitáciou na základe symptómov (NYHA II-IV) - na základe ?pecifick?ch anatomick?ch kritérií zahrňujúcich primárne centrálny regurgita?n? jet v segmentoch A2/P2- plocha ústia > 4 cm2- pri funk?nej mitrálnej regurgitácii (dotyk cípov - tzv. koaptácia) v d??ke ≥ 2 mm a h?bka koaptácie ≤ 11 mm- pri degeneratívnej mitrálnej regurgitácii tzv. flail/prolaps cípu < 10 mm a jeho ?írka < 15 mm- predpokladaná d??ka pre?itia viac ako rok Katetriza?ná plastika mitrálnej chlopne je s?ubnou rozvíjajúcou sa metódou lie?by pri hemodynamicky v?znamnej mitrálnej regurgitácii, s dobr?m bezpe?nostn?m profilom a zlep?ením symptomatológie pacientov. Z implantácie profitujú vysokorizikoví pacienti. ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download