Trastornos de esófago



PATOLOG?A GENERAL DEL ES?FAGOFUNCIONES DEL ES?FAGODEGLUCI?N: Paso del bolo desde la boca al esófago estómagoEVITAR REGURGITACI?N DEL CONTENIDO G?STRICOS?NTOMAS ESOF?GICOS1) Disfagia: Se define como la sensación de detención del bolo alimenticio entre la boca y el estómago. Se puede se?alar el lugar de la detención con el dedo. Usualmente esta detención se resuelve o con la regurgitación a la boca del bolo de comida o con el paso al estómago un tiempo después de que se haya producido la detención. Se debe diferenciar del globo histérico, que es una sensación de "nudo" en la garganta, por que el globo histérico ocurre cuando el sujeto no está deglutiendo y desaparece al comer, mientras que la disfagia solo ocurre tras deglutir. También se debe diferenciar de la afagia, que significa una obstrucción esofágica completa, que usualmente se produce de forma aguda por impactación de un bolo de comida, o una espina de pescado o un huesecillo, que se clavan en la pared esofágica; representa una urgencia médica que hay que resolver de inmediato.2) Odinofagia: Es el dolor al paso del bolo alimenticio, que desaparece al completarse la deglución. Ocurre con lesiones de la mucosa esofágica, que hacen que el bolo al pasar "rasque" o irrite la mucosa lesionada y despierte dolor. La odinofagia ocurre más con sólidos duros o con líquidos irritantes o calientes.3) Dolor de origen esofágico: Dolor de cualidad y distribución similar al dolor cardíaco, es decir se localiza en la región retrosternal y se irradia al cuello, las extremidades superiores, la espalda, etc. Puede deberse a una contracción intensa del esófago, como es el espasmo esofágico, o a lesiones de la pared esofágica, como puede ser una úlcera o un cáncer. Cuando ocurre sin relación con la deglución le llamamos dolor esofágico espontáneo. El cólico esofágico es una forma de este dolor esofágico. El dolor producido por la contracción intensa del esófago se comporta de una forma parecida al dolor cardíaco, puede también agravarse con el ejercicio y aliviarse con nitroglicerina. Dura de segundos a horas. Suele asociarse con disfagia.4) Pirosis: Este síntoma consiste en una sensación de ardor ascendente que se localiza en la región retrosternal. El paciente lo se?ala con la mano abierta moviéndola de arriba abajo y de abajo arriba (a diferencia de la angina de pecho en que el paciente lo se?ala con la mano cerrada y sin mover). Se alivia al tomar antiácidos o tragar algo. Se agrava en decúbito o al inclinar el cuerpo, con la cabeza y el tórax más bajos que la cintura.5) Regurgitación: Es el paso a la boca del contenido del esófago, usualmente un bolo alimenticio detenido en el esófago, sin nauseas, ni otros acompa?antes del vómito; esto ocurre en una obstrucción del esófago. También llamamos así a la regurgitación de contenido gástrico que ha pasado al esófago, sin vómito, y de este a la boca (en este caso se asocia frecuentemente a pirosis). Ocurre más con el decúbito o al inclinar el cuerpo con la cabeza más baja que el abdomen. Como consecuencia de la regurgitación de los contenidos esofágicos a la faringe puede producirse aspiración a vías respiratorias o irritación laríngea y, también, aparición en la boca de alimentos, sabor ácido o bilioso (amargo).6) Rumiación: Retorno a la boca de comida recientemente deglutida y pasada al estómago, que tras ser re-masticada es vuelta a tragar (similar a lo que ocurre en los rumiantes).7) Regurgitación nasal, es el paso a la rinofaringe del bolo alimenticio, que secundariamente puede llegar a eliminarse por la nariz. Esto ocurre fundamentalmente con los líquidos. Representa una alteración neuromuscular que afecta a los músculos de la faringe y del velo del paladar, que suele ser debido a un trastorno neurológico más bien que digestivo.8) Atragantamiento, es el paso del bolo alimenticio a la laringe y a las vías respiratorias. Ocurre más frecuentemente con líquidos. Que ocurra ocasionalmente no es patológico, pero si aparece con más frecuencia revela fundamentalmente un trastorno neuromuscular de la fase orofaríngea de la deglución. También lo podemos ver en las obstrucciones esofágicas altas, por ejemplo debidas a cáncer.9) Temor a comer, por odinofagia, atragantamiento, etc. también llamado fagofobia. Cuando el paciente tiene adinofagia intensa o atragantamientos repetidos teme la ingestión de comida y la evita para que no se produzcan.S?NDROME ESOF?GICOSe caracteriza por el fallo de una o ambas funciones del esófago:DEGLUCI?NEVITAR EL REFLUJOALTERACIONES EN LA DEGLUCI?NLas podemos clasificar en:A) MEC?NICASB) FUNCIONALESA) MEC?NICAS:Son las alteraciones de la deglución que se producen, usualmente, por una disminución de la luz del esófago, de forma que el bolo se atasca y el paciente percibe que el bolo alimenticio se ha detenido en su trayecto entre la boca y el estómago (recordamos que este síntoma recibe el nombre de disfagia). Por supuesto que si el bolo es demasiado grande se puede atascar, aunque el sujeto tenga un calibre esofágico normal. También se atascan los bolos que tiene “pinchos”, como una espina de pescado o un fragmento de hueso, que se pueden clavar en la pared esofágica. Estos objetos al clavarse estimulan la producción de una contracción esofágica segmentaria a su alrededor, que los clava más profundamente y que rodeando totalmente a este objeto punzante puede provocar una obstrucción esofágica aguda, que produce una afagia y finalmente una perforación esofágica.Las alteraciones mecánicas de la deglución las podemos dividir en:1) Luminales: Son producidas por un bolo alimenticio u otro objeto deglutido como puede ser una dentadura postiza o un cuerpo extra?o de otro tipo. En este caso es frecuente que se produzca una obstrucción total y brusca de la luz esofágica, con imposibilidad total de deglutir nada, lo que recibe el nombre de afagia. Constituyen una urgencia médica, que debe ser resuelta de forma rápida. A veces las obstrucciones de causa luminal se asocian a una disminución de la luz esofágica.2) Parietales: Son las obstrucciones, usualmente parciales, que se producen por lesiones de la pared esofágica, como pueden ser la estenosis péptica, los tumores del esófago, el anillo esofágico... etc. El esófago puede dilatarse para dejar paso al bolo alimenticio llegando a adquirir un diámetro de unos 4 cm. Las lesiones de su pared disminuyen esta posibilidad de dilatación, siendo las lesiones que abarcan toda la circunferencia las que más la disminuyen y por lo tanto las que causan más obstrucción.3) Extrínsecas: Son las compresiones del esófago, que producen disminución de su luz, por lesiones situadas por fuera del mismo, como pueden ser los tumores mediastínicos.B) FUNCIONALES:Son las alteraciones de la deglución que se producen por el fallo de los movimientos musculares que llevan el bolo alimenticio desde la boca al estómago. Una vez que el bolo es empujado por la lengua a la faringe, la deglución se convierte en un mecanismo involuntario, que precisa de la relajación de los esfínteres y músculos de la faringe y el esófago, situados por delante del bolo, y de la contracción de los músculos situados detrás del bolo. De esta forma el bolo alimenticio es propulsado hacia el estómago. Estas contracciones musculares reciben el nombre de peristaltismo primario. Por tanto las alteraciones de los nervios que contraen los músculos, de las uniones neuro-musculares o las alteraciones de los propios músculos, producen este tipo alteración deglutoria. Según su localización la alteración de la deglución puede ser: a) A nivel de la orofaringe. Aquí los nervios que intervienen en el mecanismo deglutorio son los pares craneales (fundamentalmente el X par) y los músculos son estriados. Por ello las parálisis de pares craneales y las enfermedades de la musculatura estriada o de la unión neuro-muscular, son las causas de este trastorno de la deglución. b) Entre la faringe y el esófago se sitúa el esfínter esofágico superior (E.E.S.), que debe relajarse para permitir el paso del bolo desde la faringe al esófago. Este esfínter esta formado por el músculo cricofaríngeo. El fallo de su relajación da lugar a una alteración deglutoria que recibe el nombre de achalasia del esfínter esofágico superior. La parálisis de este esfínter, por el contrario, favorece el paso retrógrado de los contenidos esofágicos a la faringe, de donde pueden pasar a la boca o a las vías respiratorias.c) En el 1/3 superior esofágico encontramos músculo estriado, por lo que las alteraciones en este punto son las del músculo estriado, como puede ser la polimiositis.d) Los 2/3 inferiores del esófago están constituidos por músculo liso. Aquí las enfermedades del mismo como la esclerodermia son causa de alteración de la deglución. También son muy importantes a este nivel las alteraciones de las neuronas que inervan este músculo así como de sus prolongaciones nerviosas y de las uniones neuro-musculares. Debemos tener en cuenta que hay fibras nerviosas que producen la contracción del músculo esofágico y otras que lo relajan por inhibición de la contracción, los neurotransmisores que liberan ambos tipos de fibras son, respectivamente, la acetilcolina y el óxido nítrico. Las alteraciones de estas estructuras dan lugar a procesos como la achalasia, donde hay una falta de contracción eficaz del músculo liso esofágico y un fallo en la relajación del esfínter esofágico inferior (nombre con el que denominamos actualmente el esfínter que antes se llamaba cardias). Otro proceso debido a alteraciones neurógenas es el espasmo esofágico difuso. CL?NICA GENERAL DE LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCI?NLa disfagia: Es el síntoma fundamental. El estudio del síntoma debe incluir la consideración pormenorizada de sus características, como son:1.- Su aparición es inmediata después de la ingestión de alimentos.2.- La localización del lugar donde el paciente cree que se ha detenido el bolo es importante, pues usualmente marca el lugar de la lesión que ha producido la detención del alimento: Orofaríngea, retrosternal, xifoidea ...3.- La evolución temporal nos indica la evolución de la lesión que origina la disfagia. Así una disfagia de aparición brusca indica la impactación de un bolo alimenticio o cuerpo extra?o, sobre todo si se sigue de afagia. Un desarrollo progresivo en meses, con incremento de la disfagia, para sólidos primero, luego para semisólidos y finalmente para líquidos se?ala una lesión que se va agrandando como puede ser un tumor. La aparición caprichosa o discontinua de la disfagia (momentos donde el alimento se queda parado entremezclados con otros momentos donde el paciente puede deglutir cualquier tipo de alimento), se?alan el posible origen motor de la disfagia. 4.- Relación con el tipo de bolo, sólido, pastoso o liquido, nos suministra pruebas sobre el diámetro residual de la luz esofágica.Otros síntomas asociados: Aunque la disfagia es el síntoma fundamental usualmente se acompa?a de otros síntomas que nos pueden servir de pruebas para descubrir la causa del trastorno deglutorio. Estos son:La odinofagia, suele indicar un proceso inflamatorio o tumoral que lesiona la pared del esófago.El dolor espontáneo o el espasmo doloroso tras ingerir un bolo alimenticio, que semeja a un dolor cólico, nos puede indicar un trastorno motor.La regurgitación de alimentos a la boca indica que estos han quedado detenidos en el esófago.REFLUJO GASTRO-ESOF?GICOEs el paso de contenido gástrico al esófago que se produce cuando fallan los mecanismos antirreflujo. El mecanismo fundamental para evitar el reflujo es la competencia del EEI. Esta competencia consiste en que el EEI mantiene una continua presión de reposo, es decir en reposo está continuamente contraído, relajándose solo para permitir el paso del bolo, durante la deglución. La incompetencia del EEI consiste en que este esfínter está relajado fuera del momento en que pasa el bolo alimenticio, permitiendo que el contenido gástrico ascienda de nuevo al esófago.En la mayoría de las ocasiones el reflujo es de ácido gástrico, pero en algunos casos el reflujo es alcalino, estando compuesto por bilis y jugo pancreático que ha refluido al estómago y de ahí al esófago.Causas de incompetencia del EEI: 1) Idiopática.2) Hernia hiatal, contribuye a través de diversos mecanismos a que falle el EEI.3) Debilidad del músculo que forma el EEI. Ocurre en enfermedades del músculo liso como es la esclerodermia.4) Traumático-quirúrgica: El músculo del EEI puede lesionarse en intervenciones quirúrgicas o al ser sometido a dilatación forzada o desgarrarse en accidentes, con su consiguiente debilidad.5) Hormonales: El EEI tiene un control nervioso por el sistema nerviosos autónomo, funcionando como neurotransmisores la acetil-colina y óxido nítrico, pero también diversas hormonas influyen sobre su potencia de contracción, unas incrementándola y otras disminuyéndola. Estas hormonas son, fundamentalmente, VIP, gastrina, secretina, colecistokinina, glucagón, estrógenos y gestágenos. Las alteraciones hormonales influyen pues en la competencia contráctil de EEI.6) Medicamentos: Diversos medicamentos con actividad anticolinérgica, disminuyen la contracción del EEI. Entre ellos citamos los anticolinérgicos clásicos y diversos ansiolíticos y antidepresivos. Otros medicamentos con acción directa relajante del músculo liso son los nitritos y los inhibidores de los canales del calcio.Factores predisponentes. Llamamos así a los factores que contribuyen a que el reflujo gastroesofágico sea más intenso. En general estos factores son modificables por el tratamiento.a) Excesivo contenido gástrico. Cuanto más contenido gástrico mayor presión habrá para que pase al esófago. El reflujo disminuye cuando el estómago esta vacío.b) Aumento de la presión externa sobre el estómago: La obesidad, las ropas apretadas en al cintura, etc., contribuyen al reflujo.S?NTOMAS: Son fundamentalmente: - Pirosis. Es el síntoma fundamental. Su intensidad y tiempo de evolución nos indican datos fundamentales sobre la repercusión del proceso patológico.- Reflujo orofaríngeo: Reflujo de ácido o alimentos a la boca, nos confirman la existencia del reflujo.- La ronquera o los problemas respiratorios nos indican que hay reflujo faringo-laríngeo con aspiración del contenido esofágico a vías respiratorias laringitis crónica; fibrosis pulmonar. COMPLICACI?N DEL REFLUJO: ESOFAGITIS P?PTICALa esofagitis péptica indica que el reflujo ha producido una inflamación sustancial de la pared del esófago. Su intensidad va desde unas lesiones mucosas eritematosas a úlceras, que pueden sangrar, perforarse o bien, al cicatrizar, establecer una estenosis fibrosa de la pared esofágica.El grado de esofagitis viene dado por la intensidad del reflujo, la naturaleza del material que ha refluído, es decir que sea ácido gástrico o alcalino, es decir bilis y contenido duodenal. También la duración del reflujo es muy importante. El aclaramiento esofágico, es decir la devolución al estómago del ácido (o alcalino) que ha pasado del estómago al esófago, es un mecanismo importante de defensa de la mucosa esofágica contra el reflujo.La lesión de la pared esofágica: Puede ser:Superficial: Es decir que solo afecte a la mucosaInflamación mucosa.?lceras superficiales, que posteriormente pueden afectar a capas más profundas. Estas úlceras se pueden complicar con sangrado.Metaplasia epitelial: Epitelio de Barrett, es el nombre que se da a esta metaplasia o cambio del epitelio esofágico escamoso a un epitelio columnar, de tipo gástrico o intestinal.Profunda:?lceras profundas que pueden sangrar o ser objeto de perforación al mediastino MediastinitisFibrosis de la pared Estenosis. Síntomas: Así como el síntoma fundamental del reflujo gastroesofágico es la pirosis, cuando se ha producido esofagitis y sus complicaciones aparecen además, disfagia (si hay estenosis esofágica), odinofagia (cuando hay lesiones superficiales importantes), sangrado, mediastinitis (sí una úlcera se ha perforado en el mediastino), ronquera (por la laringitis inducida por el reflujo), insuficiencia respiratoria (si ha habido reflujo crónico a vías respiratorias). ................
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