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IDENTIFICA??O DO PROPRIET?RIO *Nome FORMTEXT ????? NIF FORMTEXT ?????BI/CC FORMTEXT ?????Morada FORMTEXT ?????Localidade FORMTEXT ?????Código Postal FORMTEXT ?????Localidade Postal FORMTEXT ?????Telefone FORMTEXT ?????Telemóvel FORMTEXT ?????Email FORMTEXT ?????Declaro ser o único responsável, pela veracidade dos dados técnicos, indicados neste formulário e requisito um Passaporte Técnico para a seguinte viatura:PEDIDO MATR?CULA PARA VIATURAS COMPETI??O *Sim FORMCHECKBOX N?o FORMCHECKBOX IDENTIFICA??O DA VIATURA *MATR?CULA FORMTEXT ?????Ano FORMTEXT ?????Marca FORMTEXT ?????Modelo FORMTEXT ?????N? Chassis FORMTEXT ?????N?MERO CHASSISGravado FORMCHECKBOX Chapa Rebitada FORMCHECKBOX Chapa Soldada FORMCHECKBOX Localiza??o do N? Chassis FORMTEXT ?????CARRO?ARIAAberta FORMCHECKBOX Fechada FORMCHECKBOX N? da Coque (completo) FORMTEXT ????? F. Homologa??o N? FORMTEXT ?????Marca do Motor FORMTEXT ?????Combustível FORMTEXT ?????Cilindrada Nominal cm3 FORMTEXT ?????N? Cilindros FORMTEXT ?????Atmosférico FORMCHECKBOX Turbo FORMCHECKBOX Armadura Seguran?a *Construtor FORMTEXT ?????N? Série FORMTEXT ?????Homologa??o N? FORMTEXT ?????Reservatório de combustível *Origem FORMCHECKBOX Homologado FIA FORMCHECKBOX Marca FORMTEXT ?????Data Fabrico/Revis?o FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????N? Série FORMTEXT ?????N? Certificado FORMTEXT ?????Anexo fotos em suporte digital *? Frente FORMCHECKBOX ? Traseira FORMCHECKBOX Motor Instalado FORMCHECKBOX N? Chassis FORMCHECKBOX Disciplina (s) em que vai competir * FORMTEXT ?????* Preenchimento Obrigatório ** Reservado aos Servi?os da FPAKDATA DE REQUISI??O FORMTEXT ?????Assinatura na entregaRESERVADO AOS SERVI?OS FPAK **Passaporte Técnico Provisório N? Passaporte Técnico Nacional N? Passaporte Técnico FIA N? Valor €IVA €TOTAL € Numerário?Multibanco?Transferência Bancária?Cheque n? Banco Factura / Recibo n? Data INSTRU??ES DE PREENCHIMENTO:1 - Em suporte digital: enviar para tecnica@fpak.pt, licencas1@fpak.pt (Sede FPAK Lisboa) ou norte1@fpak.pt (Delega??o FPAK Norte).1.1 – Preencher os campos assinalados na primeira folha1.2 – Enviar em anexo:Cópia dos documentos da viatura;Fotos da viatura (de orienta??o ? abrangendo lados opostos) em suporte digital, compartimento do motor, n? chassis e interior (armadura de seguran?a, pontos de fixa??o dos bancos de competi??o e cintos de seguran?a);Cópia comprovativo de pagamento (por transferência bancária) NIB: 0033 0000 0168 0273 995 12;2 - Preenchimento manuscrito em letras MA?SCULAS:2.1 – Preencher os campos obrigatórios2.2 – Enviar cópia dos documentos da viatura2.3 – Enviar cheque, ou cópia de comprovativo do pagamento (por transferência bancária) NIB: 0033 0000 0168 0273 995 122.5 – Enviar em suporte digital as fotos para tecnica@fpak.pt, licencas1@fpak.pt (Sede FPAK Lisboa) ou norte1@fpak.pt (Delega??o FPAK Norte).NOTA INFORMATIVA:O requerente deve solicitar a emiss?o do passaporte técnico em formato de papel caso tenha inten??o de realizar provas no estrageiro. ................
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