Certificación del proveedor médico de afección médica ...

Certificaci?n del proveedor m?dico de afecci?n m?dica grave de un familiar (Ley de ausencia familiar y m?dica, FMLA)

Departamento de Trabajo de los Estados Unidos

Secci?n de horas y sueldos

NO ENV?E EL FORMULARIO COMPLETO AL DEPARTAMENTO DE TRABAJO; N?mero de control de OMB: 1235-0003

DEVU?LVASELO AL PACIENTE

Fecha de vencimiento: 5/31/2018

SECCI?N I: A completar por el EMPLEADOR

INSTRUCCIONES para el EMPLEADOR: La Ley de ausencia familiar y m?dica (FMLA por sus siglas en ingl?s) dispone que un empleador puede exigir que un empleado que busca protecci?n bajo la FMLA, debido a la necesidad de ausentarse para cuidar de un familiar contemplado en esta ley que padece una afecci?n m?dica grave, entregue un certificado m?dico emitido por el proveedor m?dico del familiar contemplado en esta ley. Complete la Secci?n I antes de entregarle este formulario a su empleado. Su respuesta es voluntaria. Aunque usted no est? obligado a usar este formulario, no puede pedirle al empleado que le entregue m?s informaci?n de la permitida por los reglamentos de la FMLA, 29 C.F.R. ?? 825.306-825.308. Los empleadores generalmente deben mantener los informes y documentos relacionados con certificaciones m?dicas, recertificaciones o historiales cl?nicos de los familiares de los empleados, creados para fines de la FMLA, como informes m?dicos confidenciales, en archivos/registros separados de los expedientes generales de personal y de conformidad con 29 C.F.R. ? 1630.14(c)(1), si se aplica la Ley de estadounidenses con discapacidades, y de conformidad con 29 C.F.R. ? 1635.9, si se aplica la Ley de no discriminaci?n por informaci?n gen?tica.

Nombre e informaci?n de contacto del empleador:

SECCI?N II: A completar por el EMPLEADO

INSTRUCCIONES para el EMPLEADO: Complete la Secci?n II antes de entregarle este formulario a su familiar o al proveedor m?dico de su familiar. La FMLA permite que un empleador exija que usted entregue un certificado m?dico completo, dentro del plazo establecido y con suficiente informaci?n m?dica que fundamente una solicitud de ausencia bajo la FMLA para cuidar de un familiar contemplado en esta ley que padece una afecci?n m?dica grave. Si su empleador as? se lo solicita, su respuesta es obligatoria para obtener o retener los beneficios recogidos en la FMLA. 29 U.S.C. ?? 2613, 2614(c)(3). Si no entrega un certificado m?dico completo y satisfactorio, se le podr?a denegar su solicitud bajo la FMLA. 29 C.F.R. ? 825.313. Su empleador tiene que darle al menos 15 d?as de calendario para devolverle este formulario al empleador. 29 C.F.R. ? 825.305.

Su nombre:

Nombre

Segundo nombre

Apellido

Nombre del familiar a quien cuidar?:

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Formulario WH-380-F Revisado mayo 2015

Parentesco del familiar con usted:

Nombre

Segundo nombre

Apellido

Si el familiar es su hijo/hija, indique su fecha de nacimiento:

Describa los cuidados que le proporcionar? a su familiar y calcule el periodo de ausencia necesario para proporcionarle dichos cuidados:

Firma del empleado

Fecha

SECCI?N III: A completar por el PROVEEDOR M?DICO

INTRUCCIONES para el PROVEEDOR M?DICO: El empleado arriba nombrado ha solicitado un periodo de ausencia bajo la FMLA para cuidar de su paciente. Responda en su totalidad y de manera completa a todas las secciones aplicables. Varias preguntas piden respuestas sobre la frecuencia o duraci?n de una afecci?n, tratamiento, etc. Su respuesta debe ajustarse a lo que usted considere bas?ndose en sus conocimientos m?dicos, experiencia y revisaci?n m?dica del paciente. Sea lo m?s espec?fico posible; t?rminos como "toda la vida", "desconocido" o "indeterminado" podr?an no ser suficientes para determinar la cobertura seg?n la FMLA. Limite sus respuestas a la afecci?n por la cual el paciente necesita que se otorgue el permiso de ausencia. No proporcione informaci?n sobre pruebas gen?ticas, seg?n lo definido en 29 C.F.R. ? 1635.3(f), ni sobre servicios gen?ticos, seg?n lo definido en 29 C.F.R. ? 1635.3(e). La p?gina 4 ofrece espacio para incluir informaci?n adicional, si fuera necesario. Aseg?rese de firmar el formulario en la ?ltima p?gina.

Nombre y direcci?n del consultorio del proveedor:

Tipo de consulta/Especialidad m?dica:

Tel?fono: ( )

Fax: ( )

PARTE A: DATOS M?DICOS 1. Fecha aproximada del comienzo de la afecci?n:

Duraci?n probable de la afecci?n:

?Se ingres? al paciente para pernoctar en un hospital, hospicio o centro de atenci?n m?dica residencial? ____No ____S?. De ser as?, indique las fechas de ingreso:

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Formulario WH-380-F Revisado mayo 2015

Fecha(s) en que usted trat? al paciente por su afecci?n:

?Se le recet? alg?n medicamento, aparte de medicamentos sin receta? No ____ S?. ?Necesitar? el paciente visitas de tratamiento al menos dos veces al a?o debido a su afecci?n? ____No ____S?. ?Se envi? al paciente a otro proveedor de atenci?n m?dica para su evaluaci?n o tratamiento (por ejemplo, fisioterapia)? ____No ____S?. De ser as?, indique el tipo de tratamiento y la duraci?n prevista de dicho tratamiento:

2. ?Es la afecci?n m?dica un embarazo? ____No ____S?. De ser as?, indique la fecha prevista del parto:

3. Describa cualquier otra informaci?n m?dica pertinente, si la hubiera, relacionada con la afecci?n por la cual el paciente necesita cuidados (dicha informaci?n m?dica puede incluir s?ntomas, diagn?stico o cualquier r?gimen de tratamiento continuo, como el uso de equipo especializado):

PARTE B. MEDIDA DE CUIDADOS NECESARIOS: Al responder a estas preguntas, tenga en cuenta que la necesidad de su paciente de cuidados por parte del empleado que solicita el permiso de ausencia puede incluir ayuda con necesidades b?sicas m?dicas, de higiene, nutricionales, de seguridad o de transporte, o cuidados f?sicos o psicol?gicos:

4. ?Estar? el paciente incapacitado durante un ?nico periodo de tiempo continuo, incluido cualquier periodo de tiempo necesario para su tratamiento y recuperaci?n? ____No ____S?.

Calcule las fechas de comienzo y fin del periodo de incapacidad:

Durante ese periodo de tiempo ?necesitar? cuidados el paciente? ____No ____S?.

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Formulario WH-380-F Revisado mayo 2015

Explique qu? cuidados necesitar? el paciente y por qu? son m?dicamente necesarios:

5. ?Necesitar? el paciente acudir a citas de seguimiento de tratamiento, incluido el periodo de recuperaci?n? ____No ____S?.

Calcule el horario del tratamiento, si lo hubiera, incluidas las fechas de citas programadas y el tiempo necesario para cada cita, incluido cualquier periodo de recuperaci?n:

Explique qu? cuidados necesitar? el paciente y por qu? son m?dicamente necesarios:

6. ?Necesitar? el paciente cuidados de manera intermitente o durante un horario reducido, incluido cualquier periodo de recuperaci?n? ____No ____S?.

Calcule las horas durante las cuales el paciente necesitar? cuidados de manera intermitente, si as? fuera:

hora(s) al d?a;

d?as a la semana

desde

hasta

Explique qu? cuidados necesitar? el paciente y por qu? son m?dicamente necesarios:

7. ?La afecci?n m?dica causar? reca?das peri?dicas que impidan al paciente participar en las actividades diarias normales? ____No ____S?.

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Formulario WH-380-F Revisado mayo 2015

Bas?ndose en el historial m?dico del paciente y en su conocimiento de la afecci?n m?dica, calcule la frecuencia de las reca?das y la duraci?n de la incapacidad relacionada que el paciente pueda sufrir durante los pr?ximos 6 meses (por ejemplo, 1 episodio cada 3 meses con una duraci?n de 1-2 d?as).

Frecuencia:

veces por

semana(s)

mes(es)

Duraci?n:

horas o

d?a(s) por episodio

?El paciente necesitar? cuidados durante estas reca?das? ____No ____S?.

Explique qu? cuidados necesitar? el paciente y por qu? son m?dicamente necesarios:

INFORMACI?N ADICIONAL: INDIQUE EL N?MERO DE LA PREGUNTA QUE CORRESPONDA A SU RESPUESTA ADICIONAL.

Firma del proveedor m?dico

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Fecha

Formulario WH-380-F Revisado mayo 2015

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