St. Joseph Medical Center

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AUTORIZACI?N PARA LA DIVULGACI?N DE INFORMACI?N DE SALUD PROTEGIDA

Identificaci?n del paciente

1 Nombre en letra imprenta:

Direcci?n:

Fecha de nacimiento:

Tel?fono:

2 Objetivo de la solicitud: La informaci?n se usar? o divulgar? para el siguiente prop?sito:

Persona o establecimiento autorizado para divulgar informaci?n (De) Nombre: St. Joseph Medical Center Direcci?n: 1000 Carondelet Drive Direcci?n: Kansas City, MO 64114

Persona o establecimiento autorizado para recibir informaci?n (Para) Nombre: _________________________________________________

3

Direcci?n: __________________________________________________ Direcci?n: __________________________________________________

4 Especifique las fechas de atenci?n o diagn?stico a divulgar: _________________________________________________________________________

5 Autorizo la divulgaci?n de la siguiente informaci?n:

Marque el tipo de informaci?n a divulgar (marque todas las que correspondan):

Antecedentes y examen m?dico

Registros de laboratorio

Pel?culas de radiograf?as u otras im?genes de diagn?stico

Comentarios de evoluci?n

Registros patol?gicos

Historia cl?nica completa (excluye los registros de otros

proveedores)

Informe de alta

Frotis de patolog?a

Registros de otros proveedores

Informes de consultas

Im?genes cardiovasculares

Registro completo de facturas o factura detallada

Informes de im?genes de

Otro (especifique): ________________________________________________________________

diagn?stico

6 Divulgaci?n de registros de abuso de drogas / alcohol, salud mental y VIH / SIDA (En Missouri usted debe aprobar la divulgaci?n de esta informaci?n)

Si mi historia cl?nica o registro de facturas contienen informaci?n sobre abuso de drogas / alcohol, salud mental u otro tipo de informaci?n confidencial,

acepto su divulgaci?n.

Drogas / Alcohol

S? No

VIH / SIDA

S? No

Salud mental S? No

7

Autorizo la divulgaci?n de: (marque una casilla) Mi historia cl?nica creada antes de la fecha de

firma de esta

autorizaci?n.

Mi historia cl?nica creada antes y despu?s de la fecha de firma de esta autorizaci?n.

Mi historia cl?nica creada despu?s de la fecha de firma de esta autorizaci?n.

8 Plazo / Derecho de revocaci?n

Esta autorizaci?n vencer? 1 a?o despu?s de la fecha de mi firma o en la siguiente fecha o ante la siguiente situaci?n (especifique):

Si deseo cancelar esta autorizaci?n antes de su vencimiento, puedo enviar un aviso por escrito al director de Historias Cl?nicas a St. Joseph Medical Center, 1000 Carondelet Drive, Kansas City, MO 64114. Comprendo que no puedo revocar mi autorizaci?n respecto a las acciones ya tomadas o a la informaci?n divulgada seg?n mi solicitud y con mi consentimiento antes de que se realizara la cancelaci?n por escrito.

Nuevas divulgaciones Comprendo que la informaci?n divulgada conforme a esta autorizaci?n puede volver a ser divulgada por parte de la persona que la recibi? y ya no est? protegida por los requisitos federales o estatales de privacidad legal. St. Joseph Medical Center, sus afiliadas, empleados y funcionarios no tienen responsabilidad legal por la divulgaci?n posterior de la informaci?n indicada en esta autorizaci?n.

Firma del paciente o representante personal que puede solicitar la divulgaci?n Comprendo que no tengo que firmar esta autorizaci?n, que no se me negar? tratamiento ni el pago por los servicios si no firmo esta autorizaci?n y que puedo revisar o copiar la informaci?n de salud protegida que se usar? o divulgar?. Si se divulga la historia cl?nica o correspondencia de otros proveedores conforme a este formulario, no podemos dar fe de que la informaci?n sea exacta o completa.

Por medio del presente, autorizo a St. Joseph Medical Center para divulgar la informaci?n de salud protegida que se especific? anteriormente.

9

Firma del paciente o de su representante

10

Fecha

Nombre en letra imprenta del paciente o de su representante

Relaci?n del representante del paciente (si corresponde)

Identidad del solicitante verificada mediante: Identificaci?n con fotograf?a Comparaci?n de firma Otro (especifique)

Verificado por:

Esta informaci?n le ha sido divulgada a partir de los registros protegidos por los reglamentos federales de confidencialidad (42 CFR, parte 2). Los reglamentos federales y las leyes de Missouri le proh?ben hacer m?s divulgaciones de esta informaci?n a menos que se permita expresamente por medio de un consentimiento por escrito de la persona a quien pertenece o mediante otro medio permitido por el reglamento 42 CFR parte 2. Una autorizaci?n general

para la divulgaci?n de informaci?n m?dica u otra informaci?n NO es suficiente para este prop?sito. El reglamento federal restringe cualquier uso de esta informaci?n para investigar o procesar criminalmente a cualquier paciente que se encuentre en tratamiento por abuso de alcohol o drogas.

Instrucciones: Se le debe dar una copia al paciente o a su representante del formulario llenado. Ponga el original en la ficha cl?nica.

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