DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE - PENTRU MINORI

Se completeaza de catre parinte / tutore legal

Data: ____ / ___ /_______

DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE - PENTRU MINORI

Subsemnatul(a) ____________________________________________ nscut () la (zz.ll.aa) ___/___/_______ domiciliat/ ?n jude __________________________, localitatea __________________________________, str. ___________________________________________, nr. _______, Bl. _____, ap. ____, identificat cu BI/CI, seria _____, nr. ______________, telefon _____________, declar pe propria rspundere c fiul/fiica mea: ________________________________________________.

Este clinic sntos/sntoas i nu sufer de nici o afeciune care s ?i pericliteze starea de sntate ?n timpul desfsurrii concursului Prima Evadare i ?mi asum ?ntreaga responsabilitate ?n ceea ce privete participarea lui/ei la concursul de ciclism, cunosc?nd toate riscurile la care se expune.

Ineleg pe deplin riscurile implicate i nivelul de pregtire fizic necesar pentru participarea la aceast curs. Sunt de acord cu participarea la concursul de mountainbike Prima Evadare. Am citit, am luat la cunotin i am

?neles Regulamentul i riscurile de la Prima Evadare i sunt de acord cu condiiile de participare impuse prin acesta, regulamentul se regsete pe site-ul competiiei primaevadare.ro/regulament Are echipamentul adecvat pentru participarea la competiie (casc de protecie si bicicleta in stare buna de functionare); Am luat la cunotin c chip-ul este proprietatea companiei de cronometrare EvoChip Hungary KFT i m oblig s returnez personal CHIP-ul ?n momentul terminarii traseului sau ?n caz de abandon predarea lui ctre organizatorii din punctele de control. ?n caz contrar m oblig s pltesc la sf?ritul Competiiei suma de 100 Lei ctre reprezentanii Asociaiei Clubul Sportiv NoMad Multisport. M-am informat asupra tuturor detaliilor i riscurilor concursului pe care mi le asum ?n totalitate. Pe traseu pot aprea animale, autovehicule sau alte persoane ?n afara concursului. Organizatorul i reprezentanii si nu pot fi trai la rspundere pentru nici un fel de rnire sau pierdere oricare ar fi motivul acesteia; Va respecta regulile de circulaie de pe drumurile publice i indicaiile echipajelor de poliie i indicaiile organizatorilor de pe traseu. ?neleg c informaiile de identificare personale vor fi stocate de ctre organizator. ?neleg c numele, v?rsta i sexul vor aprea pe liste publice. Sunt de acord cu folosirea imaginilor foto i video realizate ?n timpul Competiiei. ?mi consider fiul/fiica capabil/ de a termina aceast curs**

** Dac sufer de vreo afeciune medical v rugm s aducei acest lucru la cunotina organizatorului. Sugerm c participanii cu probleme de sntate s consulte ?n prealabil medicul de familie.

Numele Copilului: ___________________________________________________________________________

Numele parintelui / a tutorelui legal: ____________________________________________________________

Semnatura parintelui /a tutorelui legal: __________________________________________________________

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download