Rio de Janeiro , de de 200



Rio de Janeiro, ___________de ____________________de__________ DECLARA??O RJ 38290519113500Eu , , 230314516954500Corretor de seguros, residente à 440626519621500202882519621500N? complemento bairro20002531750029146515303500239458516446500CEP cidade Carteira 102298520129500de identidade expedida por 4314825-31750039490651581150038290515811500CPF Inscri??o Susep Declaro sob pena responsabilidade civil e criminal, que n?o estou estabelecido nesta cidade como profissional aut?nomo, estando isento do iss e dispensado de inscri??o municipal, conforme inciso XIX do artigo 12 da lei n? 691 / 84 com as altera??es da lei 3.691/03 e § 2? do art. 153 do Decreto 10.514, de 08 de outubro de 1991.93154537846000 Assinatura do Corretor (a)Obs.: A Declara??o original deverá ser guardada pelo prazo de 5 (cinco) anos, devendo ser apresentada à SulAmerica quando solicitado.14382756159500Reconhecer firma ................
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