BORANG PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN

Bahagian I ? Wajib kepada semua pemohon

BORANG PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN

Untuk kegunaan HIMS

Doktor: ........................................................... Setiausaha: ....................................................

A) Maklumat Pemohon

*(Sila tandakan ) Laporan Siap:

Pos

Datang Ambil Sendiri

Nama Pemohon : ___________________________________________________________________________________

No. KP (Baru) : _______________________________ Hubungan Dengan Pesakit: _________________________

Alamat Pemohon : ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

No. Telefon

: _______________________________ Emel: _____________________________________________

_______________________________

B) Maklumat Pesakit

Nama Pesakit : ___________________________________________________________________________________

No. Telefon

: _______________________________ Emel: _____________________________________________

MRN

: __________________

No. KP / Pasport: _____________________________________________

C) Laporan Yang Dipohon *(Sila tandakan )

Laporan Perubatan Penuh (RM100)

Baitulmal / Zakat (Percuma)

Borang Permohonan Insurans (RM100)

Surat Pengesahan Sakit (Percuma)

KWSP Pengeluaran Kesihatan (RM50)

Surat Rayuan Haji (Percuma)

KWSP Hilang Upaya (RM100)

Surat Pembantu Rumah Warga Asing (Percuma)

PERKESO Pencen ILAT (RM50)

Jabatan Kebajikan Masyarakat (Percuma)

Borang Tuntutan Insurans (RM50)

Surat Rujukan / Surat Balas ? Doktor (Percuma)

Lain-lain. Sila nyatakan _____________________________________________________________

D) Butiran Bayaran

Bersama-sama ini disertakan Tunai / Cek / Kiriman Wang / Wang Pos / Pembayaran atas talian ("Online Banking") bernombor _________________________ bertarikh __________________ kepada "Institut Jantung Negara Sdn. Bhd." berjumlah Ringgit Malaysia (RM) ________________ bagi bayaran laporan tersebut.

E) Keizinan Daripada Pesakit (Pesakit berumur >18 tahun) / Waris (Pesakit sudah meninggal dunia) / Penjaga (Pesakit berumur ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download